郭朝陽(yáng)，秦章祿，周興艦，朱融慧（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

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完全腹腔鏡下胃多發(fā)巨大結(jié)石切開(kāi)取石1例

郭朝陽(yáng)，秦章祿，周興艦，朱融慧
（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

關(guān)鍵詞：胃結(jié)石；多發(fā)；巨大；腹腔鏡下切開(kāi)取石術(shù)

胃結(jié)石是由于食入的某種動(dòng)植物成分,毛發(fā)或某些礦物質(zhì)在胃內(nèi)不被消化，凝結(jié)成塊而形成；內(nèi)鏡治療胃結(jié)石是目前常用方法，但操作時(shí)較長(zhǎng)［1］。文獻(xiàn)報(bào)道還有激光微爆破法、高頻電碎石法、網(wǎng)籃或圈套器切割碎石法、活檢鉗異物鉗直接鉗夾碎石法、中藥排石和藥物溶石法等，這些方法都各具優(yōu)缺點(diǎn)；2015 年7月我科行完全腹腔鏡下胃切開(kāi)取石術(shù)治療胃多發(fā)巨大結(jié)石1例。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，56歲，因上腹部脹痛4個(gè)月余入院，患者于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈間歇性隱痛，偶感惡心，嘔吐，無(wú)返酸、噯氣癥狀，于2015年3月20日來(lái)我院就診，門(mén)診胃鏡檢查提示：胃多發(fā)結(jié)石并胃潰瘍，消化科醫(yī)師建議口服可樂(lè)及埃索美拉唑治療失敗，于2015年7月20日以“胃多發(fā)巨大結(jié)石”收住我科；既往長(zhǎng)期嚼服中藥白果1年余。查體：腹部平坦，未見(jiàn)腸型及胃蠕動(dòng)波，腹肌軟，無(wú)振水音，全腹未觸及腫塊，劍突下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常；入院后復(fù)查胃鏡檢查提示：胃角6 mm×6 mm潰瘍，胃底部可見(jiàn)兩枚大小約6cm× 4 cm×3 cm結(jié)石，診斷：胃多發(fā)結(jié)石并胃潰瘍（圖1）；上腹CT檢查提示胃巨大結(jié)石（圖2），完善術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，決定行經(jīng)腹腔鏡胃切開(kāi)取石。

1.2 手術(shù)經(jīng)過(guò)

圖1 胃結(jié)石的胃鏡下所見(jiàn)

圖2 胃石的CT影像

術(shù)前留置胃管，全麻插管后，取平臥位于臍下做弧形小切口，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入10 mm Trocar作為觀察孔置入30°腹腔鏡，于左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下置12 mm Trocar，左、右腋前線(xiàn)臍水平置入5 mm Trocar，劍突下6 cm置入5 mm Trocar，腹腔鏡探查后，用超聲刀于胃體前壁作縱行切口約3 cm，胃角小彎側(cè)見(jiàn)1.0 cm×1.2 cm潰瘍，胃竇見(jiàn)約6 cm×4 cm×3 cm結(jié)石一枚，腔鏡下用無(wú)損傷腸鉗取出，置入標(biāo)本袋內(nèi)，然后將吸引器（劍突下Trocar并接二氧化碳CO2）置入，向前上方挑起胃前壁，小彎側(cè)及大彎側(cè)各置入無(wú)損傷鉗，使胃腔呈三角形，腔鏡置入循胃管向上探查胃底，見(jiàn)約5 cm×4 cm×3 cm結(jié)石一枚，用無(wú)損傷腸鉗取出，置入標(biāo)本袋內(nèi)，生理鹽水沖吸胃腔，探查胃腔內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，用腹腔鏡切割吻合器將胃前壁切口閉合，延長(zhǎng)12 mm Trocar戳孔至約3 cm取出標(biāo)本袋，肝腎隱窩放置引流管1根自右側(cè)戳孔引出，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，縫合各戳孔。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間92 min，患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后4天拔出引流管，術(shù)后8天順利出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡無(wú)結(jié)石殘留，隨訪(fǎng)7個(gè)月無(wú)不適。

3 討論

不同地區(qū)和國(guó)家胃結(jié)石的形成不同，國(guó)內(nèi)以進(jìn)食山楂、柿子和黑棗等引起的植物性結(jié)石多見(jiàn)，本例患者則由長(zhǎng)期嚼服中藥白果引起；目前治療方法主要包括內(nèi)鏡下治療、藥物治療、外科治療；因?yàn)閮?nèi)鏡下治療及藥物治療效果顯著，而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且存在腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥可能，近年來(lái)鮮見(jiàn)因單純胃結(jié)石行開(kāi)腹外科手術(shù)治療的報(bào)道。董晉等［2］報(bào)告完全3D腹腔鏡下巨大胃結(jié)石切開(kāi)取石1例，取得滿(mǎn)意效果；張登嶺［3］等報(bào)道1例胃鏡輔助下腹腔鏡胃結(jié)石取出術(shù)，因結(jié)石體積大，質(zhì)地硬，且時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)鏡下治療及藥物治療失敗，最終采用腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治愈。

本例采用完全腹腔鏡下胃切開(kāi)取石，戳孔位置的選擇是腹腔鏡胃結(jié)石手術(shù)的難點(diǎn)，筆者的選擇是左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下置12 mm Trocar，左、右腋前線(xiàn)臍水平置入5 mm Trocar，劍突下6 cm置入5 mm Trocar，其中劍突下戳孔非常重要，吸引器可經(jīng)劍突下Trocar置入，向前上方或前下方挑起胃前壁，與小彎側(cè)及大彎側(cè)置入的器械使胃腔呈三角形，給手術(shù)提供良好的視野空間；另外使用二重氣腹技術(shù)很關(guān)鍵，即利用吸引器外接CO2深入胃體，借助氣體壓力撐開(kāi)胃壁，使暴露更清楚；最后，腔鏡下取盡結(jié)石非常重要，如果取石過(guò)程中出現(xiàn)細(xì)小碎石可利用吸引器沖吸干凈。

參考文獻(xiàn)：

［1］段長(zhǎng)農(nóng),許剛.國(guó)內(nèi)胃結(jié)石治療進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2011, 20（8）: 778-781.

［2］董晉,于昆,戴勇倡,等.完全3D腹腔鏡下巨大胃結(jié)石切開(kāi)取石1例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15（3）: 282-283.

［3］張登嶺,黃永君,趙玉忠,等.胃鏡輔助下腹腔鏡胃結(jié)石取出術(shù)1例［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 41（6）: 762.

（曾文軍 編輯）

中圖分類(lèi)號(hào)：R656.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.026

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0111-02

收稿日期：2015-10-22