郭壯，趙衛(wèi)東，崔振芹，楊旋（勝利油田中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東東營(yíng)257034）

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內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)治療老年膽總管結(jié)石療效及對(duì)血淀粉酶的影響

郭壯，趙衛(wèi)東，崔振芹，楊旋
（勝利油田中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東東營(yíng)257034）

摘要：目的 觀察乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）對(duì)老年膽總管結(jié)石患者的療效及對(duì)血淀粉酶的影響。方法 將該院2010年1月-2014年12月256例年齡大于60歲（平均72.6歲）的老年膽總管結(jié)石（直徑大于10 mm）患者隨機(jī)分為EPLBD（n=129）及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（常規(guī)EST）（n=127）兩組，均根據(jù)實(shí)際情況行碎石術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)和（或）氣囊取石，直徑大于25 mm巨大結(jié)石先置入膽管塑料支架，3個(gè)月后擇期取石，同時(shí)觀察兩組胰腺炎發(fā)生率、術(shù)后4、12和24h血淀粉酶結(jié)果。結(jié)果 EPLBD組與常規(guī)EST組比較，一次性取石成功率分別為88.37%與88.97%（P＞0.05）、取石時(shí)間分別為（25.0±5.2）及（45.0±11.1）min（P＜0.05）、需機(jī)械碎石率分別為8.00%及36.00%（P＜0.05），胰腺炎發(fā)生率分別為5.26%及6.19%（P＞0.05），術(shù)后4、12和24 h血淀粉酶水平無(wú)明顯差異。EPLBD術(shù)，無(wú)術(shù)后大出血發(fā)生，常規(guī)EST組3例術(shù)后24～48 h發(fā)生大出血，經(jīng)再次內(nèi)鏡下止血好轉(zhuǎn)。結(jié)論 EPLBD術(shù)治療老年膽總管結(jié)石，與常規(guī)EST組比較，療效確切、操作時(shí)間短，需要較少的機(jī)械碎石術(shù)，而并不增高血淀粉酶水平及胰腺炎發(fā)生，發(fā)生術(shù)后大出血幾率低，在膽總管結(jié)石取石治療中更為有效、安全。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；括約肌切開(kāi)術(shù)；內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)；淀粉酶；老年

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）治療膽總管結(jié)石已得到廣泛認(rèn)可，但該技術(shù)引起并發(fā)癥的比例仍較高，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎和乳頭括約肌受損導(dǎo)致的反流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)等［1］。單純?nèi)轭^氣囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）后取石具有與單純EST術(shù)后取石相近的成功率，出血、穿孔并發(fā)癥亦減少，且保護(hù)了十二指腸乳頭括約肌功能，但因氣囊壓迫胰管開(kāi)口，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率相對(duì)較高［2］。本文采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石，旨在探討該方法的有效性及術(shù)后對(duì)血淀粉酶影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2014年12月將256例直徑大于10 mm的老年人膽總管結(jié)石的患者納入臨床研究。術(shù)前行腹部CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查、簽訂治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）取石手術(shù)知情同意書(shū)，年齡60～95歲。乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)組（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）129例，年齡60～95歲，平均73.12歲，單純常規(guī)EST組127例，年齡60～85歲，平均72.14歲，兩組之間無(wú)明顯差異。膽總管結(jié)石為單發(fā)或多發(fā)性結(jié)石、平均2.5枚。臨床上以急性腹痛或伴有發(fā)熱、黃疸為主要癥狀，部分患者肝酶升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑小于10 mm，有內(nèi)鏡診治的禁忌證。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械 Olympus TJF 260電子十二指腸鏡、Olympus拉式乳頭切開(kāi)刀、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、圣誕樹(shù)膽管塑料支架、Boston Scientific CRE擴(kuò)張氣囊、氣囊壓力表、充氣后氣囊直徑分別12、14、15和20 mm，Olympus取石網(wǎng)籃及取石球囊，鼻膽引流管。

1.2.2方法 EPLBD組（治療組），十二指腸鏡常規(guī)插入十二指腸降段、找到十二指腸行ERCP常規(guī)操作，選擇性膽總管插管成功后，行乳頭括約肌小切開(kāi)，長(zhǎng)度小于5 mm（附圖A），沿導(dǎo)絲置入Boston Scientific CRE擴(kuò)張氣囊，直徑大于結(jié)石（附圖B）。氣囊充填造影劑，在X線透視緩慢擴(kuò)張，直至X線下狹窄段腰線消失（附圖C），時(shí)間約1 min抽出造影劑，退出氣囊。應(yīng)用網(wǎng)籃或球囊取石（附圖D），取石成功后置入鼻膽引流管，直徑大于25 mm的結(jié)石置入圣誕樹(shù)支架，3個(gè)月后再次取石。常規(guī)EST組（對(duì)照組），ERCP常規(guī)插管成功后，造影觀察結(jié)石大小，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭形態(tài)確定EST長(zhǎng)度，但一般不超過(guò)20 mm，同樣直徑大于25 mm的結(jié)石置入圣誕樹(shù)支架，3個(gè)月后再次取石。兩組均根據(jù)需要采取機(jī)械碎石術(shù)。

附圖 EPLBD組術(shù)中取石

1.3 觀察指標(biāo)

①取石成功：指應(yīng)用取石球囊插入肝總管，充氣下拉至乳頭并注入36%的泛影葡胺，證實(shí)無(wú)結(jié)石；②取石時(shí)間指膽管插管成功后到取石成功所用時(shí)間；③兩組患者均于術(shù)前24 h、術(shù)后4、12和24 h檢測(cè)血淀粉酶。觀察記錄患者惡心、腹痛癥狀及持續(xù)時(shí)間；④急性胰腺炎指ERCP后出現(xiàn)腹痛且血淀粉酶升高3倍以上；⑤觀察術(shù)中、術(shù)后出血指標(biāo)：術(shù)中無(wú)自限傾向出血、需要采取止血措施，術(shù)后是否有消化道出血伴休克體征、血紅蛋白下降大于20 g/L或需要輸血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 取石成功率

治療組129例膽總管結(jié)石納入EPLBD取石，4例因乳頭內(nèi)憩室，插管不成功名，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。125例插管成功，顯示膽總管單發(fā)或多發(fā)性結(jié)石（平均2.5塊結(jié)石）。其中，11例結(jié)石直徑25 mm以上，切開(kāi)后行圣誕樹(shù)內(nèi)支架置入術(shù)，3～6個(gè)月后再次取石成功，其余114行EPLBD取石，均成功取出結(jié)石，一次性取石成功率為88.37%（114/129），二次取石成功率為96.90%（125/129），取石時(shí)間為（25.0± 5.2）min。對(duì)照組127例5例因乳頭周圍憩室插管不成功，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，9例結(jié)石大約25 mm，行圣誕樹(shù)支架置入術(shù)，3～6個(gè)月后二次取石成功，113例平均（2.6塊結(jié)石）行EST取石術(shù)，一次取石成功率88.97%（113/127），二次性取石成功率96.06%（122/ 127），取石所用時(shí)間為（45.0±11.1）min。兩組需要機(jī)械碎石機(jī)率分別為8.00%及36.00%。EPLBD治療組無(wú)明顯出血發(fā)生，而單純EST，發(fā)生3例較大的出血，需要輸血治療，兩組均無(wú)穿孔并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

2.2 胰腺炎及血淀粉酶

治療組中13.17%（17例）的患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥，而對(duì)照組該比例則為14.17%（18例）。但兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、12和24 h血淀粉酶水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組取石情況及并發(fā)癥

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血淀粉酶水平及高淀粉酶血癥發(fā)生率

3 討論

目前膽總管結(jié)石的EST切開(kāi)取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石最常用的方法，成功率在90.00%以上，雖然并發(fā)癥較外科手術(shù)低，但仍可引起出血、穿孔及急性胰腺炎并發(fā)癥，總體發(fā)生率約7.92%［1］，長(zhǎng)期的腸液膽管反流是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)、難治性、復(fù)發(fā)性膽管炎、硬化性膽管炎和膽管癌的原因之一。1983年STARITZ等［2］報(bào)道EPBD較EST危險(xiǎn)性小和并發(fā)癥少，在治療膽總管結(jié)石中有更大的潛力，可以避免出血、穿孔等近期并發(fā)癥，并保留了膽道括約肌功能，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，EPBD曾受到認(rèn)可。但在以后的多中心研究中提示EPBD因?yàn)榍蚰覊浩纫裙荛_(kāi)口，引起胰腺炎的危險(xiǎn)性較大。WATANABE等［3］報(bào)告，EPBD后胰腺炎發(fā)生率達(dá)16.67%。近來(lái)魯超等［4］通過(guò)對(duì)18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）國(guó)內(nèi)外文章總共2 385研究對(duì)象Meta分析指出，EPBD較EST有明顯較低的出血率、較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期膽囊炎發(fā)生率及總的長(zhǎng)期結(jié)石復(fù)發(fā)率均更低，但胰腺炎及重癥胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增高，但該分析資料均為應(yīng)用小球囊單純?nèi)轭^括約肌擴(kuò)張對(duì)直徑小于12 mm結(jié)石的治療。2003年，ERSOZ等［5］報(bào)道乳頭括約肌小切開(kāi)聯(lián)合大球囊擴(kuò)張，對(duì)膽總管大于15 mm結(jié)石療效確切，操作時(shí)間短，且保護(hù)了乳頭括約肌功能，使得該技術(shù)在國(guó)外得到較快開(kāi)展。本文采用內(nèi)鏡下EPLBD術(shù)，評(píng)價(jià)治療老年患者直徑大于10 mm結(jié)石的療效、胰腺炎的發(fā)生率及對(duì)血淀粉酶的影響。

3.1 結(jié)石取出成功率

本研究發(fā)現(xiàn)EPLBD和單純的EST在膽總管結(jié)石取出成功率方面，一次取凈率分別為88.37%及88.97%，總的二次成功率分別為96.90%及96.06%，無(wú)明顯差異，但需要機(jī)械碎石的患者少，分別為8.00%及36.00%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同樣治療組比對(duì)照組操作時(shí)間明顯縮短，分別為（25.0±5.2）及（45.0±11.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因主要為：①操作簡(jiǎn)便：當(dāng)患者乳頭位于十二指腸憩室內(nèi)或附近時(shí)，EST要慎重考慮切口的方向和長(zhǎng)度而盡量避免并發(fā)癥。而作EPBD治療時(shí)一旦導(dǎo)管置入膽總管就能順利完成擴(kuò)張，比EST操作簡(jiǎn)便，更易掌握且安全；②小切開(kāi)后，選用球囊擴(kuò)張術(shù)，可根據(jù)結(jié)石大小選擇不同直徑的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，最大直徑為20 mm，可以整塊的取凈結(jié)石，只有對(duì)于直徑20～25 mm的結(jié)石進(jìn)行碎石處理，本文超過(guò)25 mm的結(jié)石給予圣誕樹(shù)支架置入術(shù)，二次取石，這樣明顯減少了碎石次數(shù)及取石次數(shù)。而單純EST對(duì)照組，因小乳頭或憩室的影響，EST切開(kāi)的長(zhǎng)度在一些患者不能與結(jié)石直徑相匹配，為避免結(jié)石嵌頓，只能采取機(jī)械碎石術(shù)，因需要較多的機(jī)械碎石次數(shù)及取石次數(shù)，所操作時(shí)間延長(zhǎng)；③CRE擴(kuò)張球囊長(zhǎng)度約55 mm，在擴(kuò)張括約肌的同時(shí)，也對(duì)膽總管下段狹窄部進(jìn)行擴(kuò)張，也有利結(jié)石順利取出，而單純EST則無(wú)法完成。

3.2 并發(fā)癥

大出血及穿孔為治療性ERCP嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為1.70%及0.26%。目前研究已證實(shí)EPBD，可減少出血及穿孔并發(fā)癥的發(fā)生［4］。本研究發(fā)現(xiàn)EPLBD治療組球囊釋放后即時(shí)局部滲血較常見(jiàn)，但都為少量滲血，有自限性，經(jīng)生理鹽水或去甲腎上腺素鹽水局部沖洗后視野清晰，不需要特殊處理。而EST對(duì)照組，3例術(shù)后大出血，發(fā)生出血性休克，經(jīng)輸血及再次內(nèi)鏡下治療好轉(zhuǎn)，可能為EST過(guò)程中累及到較大的胰十二指腸后動(dòng)脈電凝不完全或電凝塊脫落有關(guān)。因此，與單純EST組比較有較低的出血發(fā)生率，與DISARIO等［6］報(bào)道相同。其原因：①一般來(lái)講結(jié)石越大，EST需要切開(kāi)括約肌相對(duì)較長(zhǎng)，超過(guò)1.0 cm，則累及胰十二指腸后動(dòng)脈幾率增大；②小切開(kāi)后，聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)，雖然局部少量滲血較常見(jiàn)，但累及胰十二指腸后動(dòng)脈幾率小，所以不一定發(fā)生大出血。本組患者無(wú)穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 重癥胰腺炎

既往認(rèn)為單純EPBD引起胰腺炎尤其是重癥胰腺炎發(fā)生率更高［7］，本文系統(tǒng)觀察了兩組術(shù)后4、12 及24 h血淀粉酶水平，術(shù)后均較術(shù)前升高，治療組及對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后胰腺炎發(fā)生兩組也無(wú)明顯差異?？赡茉颍孩傩∏锌谇虚_(kāi)后氣囊擴(kuò)張的壓力更多集中于膽總管方向，而非胰管方向；②本組EPBD時(shí)根據(jù)結(jié)石的大小，選擇不同的直徑CRE氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，而非既往研究的球囊直徑在10 mm以下，使機(jī)械碎石的時(shí)間明顯縮小，同時(shí)球囊擴(kuò)張后膽總管下端在十二指腸的開(kāi)口大小與結(jié)石直徑相適應(yīng)，能夠整塊取出結(jié)石，而減少網(wǎng)籃球囊進(jìn)入膽管機(jī)會(huì)，因而與單純EPBD相比可減少胰腺炎及術(shù)后血淀粉酶水平。

綜上所述，EPLBD術(shù)與單純EST后取石相比，療效相當(dāng)、但時(shí)間明顯縮短，可減少較大出血發(fā)生率，并不增加血淀粉酶水平及急性胰腺炎的發(fā)生率，是一種安全有效且方便快捷的內(nèi)鏡治療方法。因老年人多種疾病并存，或伴有臟器功能不全較年輕多見(jiàn)，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，所以特別適合于老年膽總管結(jié)石患者的取石治療。

參考文獻(xiàn)：

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（吳靜 編輯）

Small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation in treatment of elderly patients with common bile duct stones and its' impact on blood amylase

Zhuang Guo, Wei-dong Zhao, Zhen-qin Cui, Xuan Yang
（Department of Digestive Diseases, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying, Shandong 257034, China）

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of small endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation（EPLBD）for removal of common bile duct stones larger than 10 mm in the elderly patients with common bile ducts stones. Methods From January 2010 to December 2014, 256 elderly patients with CBD stones were randomly divided into 2 groups, to receive EPLBD（n = 129）or EST only（n = 127）. The efficacy and impact on blood amylase were observe and studied. Results The success rates of the initial lithotomy were similar between the two groups （88.37%vs 88.97%）. Complications due to treatment procedure occurred similarly between the two groups（13.17% vs 14.17%）. There was no significant difference between the level of blood amylase 4, 12, 24 hours after surgery between the two groups. Conclusion EPLBD is as effective and safe as EST for elderly patients with CBD stones larger than 10 mm, and is more efficient in terms of procedure time.

Keywords:choledocholithiasis; sphincterotomy; endoscopic papillary balloon dilatation; amylase; elderly patients

中圖分類號(hào)：R575.62

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.017

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0080-04

收稿日期：2015-10-29

［通信作者］趙衛(wèi)東，E-mail：slytzwd@sina.cn；Tel：13805468795