欒富娟，李嶺，郭凌川（蘇州大學附屬第一醫(yī)院.消化內(nèi)科；.病理科，江蘇蘇州5006）

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原發(fā)性胃纖維組織細胞瘤內(nèi)鏡治療及臨床特點

欒富娟1，李嶺1，郭凌川2
（蘇州大學附屬第一醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.病理科，江蘇蘇州215006）

摘要：目的 探討原發(fā)性胃纖維組織細胞瘤的治療方法及臨床特點。方法 報道2個內(nèi)鏡治療胃纖維組織細胞瘤的病例，描述其臨床特點，并復習國內(nèi)外文獻。結(jié)果 1例為50歲男性，病灶位于胃角后壁，1例為59歲女性，病灶位于胃體前壁。2例均通過內(nèi)鏡完整切除病灶，病理皆為良性纖維組織細胞瘤，隨訪至今患者均預后良好，無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 對于病灶較小侵及肌層的良性胃纖維組織細胞瘤，內(nèi)鏡治療可以獲得良好的效果。

關鍵詞：胃纖維組織細胞瘤；內(nèi)鏡治療；臨床特點

纖維組織細胞瘤好發(fā)于軟組織，常見部位為四肢、軀干、腹膜后等［1］，原發(fā)于消化道尤其是原發(fā)于胃者罕見，查閱國內(nèi)外近30年文獻，僅10余例報道［2-15］，均為手術(shù)切除后確診，且多為惡性。而近來本院所治療的2例均在內(nèi)鏡下完整切除病灶，且病理皆為良性，此種情況之前未見文獻報道，故將本院2例作一報道，并復習相關文獻?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1患者楊某，男，50歲，因“上腹部不適半個月”于2013年9月22日入院。查體無特殊。腫瘤標志物、血常規(guī)、生化全套均正常。胃鏡表現(xiàn)見圖1，活檢病理示輕度慢性萎縮性炎，輕度腸化。超聲內(nèi)鏡見圖2。腹部CT掃描情況比較見圖3。

1.1.2 病例2患者陳某，女性，59歲，因“上腹痛1個月”于2014年3月5日入院?；颊?個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹隱痛，呈陣發(fā)性，可自行緩解，無其他不適。既往體健，查體無特殊。腫瘤標志物、血常規(guī)、生化全套正常。2014年2月11日查胃鏡見圖4，超聲內(nèi)鏡見圖5。

1.2 方法

病例1使用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）切除病灶，病例2使用內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）切除病灶，術(shù)后做病理切片。

圖1 病例1胃鏡下所見

圖2 病例1超聲胃鏡下所見

圖3 病例1腹部CT影像比較

圖4 病例2胃鏡下所見

圖5 病例2超聲胃鏡下所見

2 結(jié)果

2.1 病例1患者

病例1患者2013年9月25日行內(nèi)鏡下治療，剝離過程中見黃色腫瘤累及淺肌層，完整剝離病灶，創(chuàng)面少量出血，予熱活檢鉗電凝止血。見圖6。

術(shù)后HE染色（圖7A）示瘤細胞由梭形或胖梭形的纖維母細胞樣細胞組成，胞漿嗜酸性。瘤細胞呈雜亂交錯或車輻狀排列，部分區(qū)域呈血管外皮瘤樣排列，局灶細胞豐富，瘤細胞無明顯異型性，核分裂像未見。腫瘤無包膜，境界尚清。背景散在分布淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞、多核巨細胞。免疫組化顯示：瘤細胞Vimentin陽性（圖7B），CD117、Dog-1、S-100、Desmin、SMA均陰性；陽性信號均定位在胞漿，呈棕黃色顆粒狀顯色。術(shù)后3個月復查胃鏡見圖8。

2.2 病例2患者

病例2患者2014年3月7日行內(nèi)鏡下治療，術(shù)中見病灶累及深肌層，完整剝離病灶，創(chuàng)面有一穿孔，予8枚鈦夾成功夾閉。見圖9。術(shù)后病理見圖10。術(shù)后3個月復查胃鏡見圖11。

圖6 病例1 ESE治療過程

圖7 病例1術(shù)后病理結(jié)果

圖8 病例1術(shù)后復查胃鏡所見

圖9 病例2 EFR治療過程

圖10 病例2術(shù)后病理結(jié)果

圖11 病例2術(shù)后胃鏡所見

3 討論

纖維組織細胞瘤來源于原始間葉細胞，原發(fā)于消化道者非常少見，可發(fā)生于食管、胃、小腸、大腸、肝臟和胰腺等，而原發(fā)于胃者更為罕見。通過復習文獻發(fā)現(xiàn)，胃纖維組織細胞瘤好發(fā)于男性，男女比例為2.2∶1（13/6），年齡17～81歲，平均56.3歲。常見癥狀為上腹不適或上腹痛，其次為消化道出血、貧血、體重減輕，部分病例表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，如惡心、乏力和納差等。早期查體無明顯異常，病灶增大時可在腹部對應部位觸及腫塊。CT表現(xiàn)多為腫塊型，病灶較小者局限于黏膜下層［5］，較大者可侵及深肌層，甚至胃周組織如肝臟、胰腺、結(jié)腸和脾臟等，腫塊中央可有壞死液化。個別病例呈囊性或腔外生長［10］。內(nèi)鏡表現(xiàn)多為腫塊型，表面常有潰瘍，可伴糜爛、滲血。與胃癌不同，其好發(fā)部位依次為胃體、胃底、胃竇和胃角，腫瘤較大者可累及全胃。腫瘤多位于黏膜下，故常規(guī)活檢難以確診，需手術(shù)切除病灶后免疫組化確診。手術(shù)方法為胃癌根治術(shù)+侵及器官部分切除術(shù)，無法完整切除病灶者行姑息性胃部分切除術(shù)，術(shù)后追加局部放療。其中1例因病灶過大無法切除行空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)［4］，1例僅行開關術(shù)［7］。腫瘤的生長方式以局部侵犯為主，血型轉(zhuǎn)移次之（轉(zhuǎn)移部位為肺、腦），胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。大部分患者病理類型為惡性胃纖維組織細胞瘤（16/17），故預后較差，死亡率58.8%（10/17），死因為腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移、手術(shù)并發(fā)癥、感染。

本院治療的2例與文獻報道相比有以下幾個特點：①病灶較小，最大直徑2.5 cm，病灶較淺，侵及肌層，未突破漿膜層；②經(jīng)內(nèi)鏡治療，完整切除病灶。這極可能是首次利用內(nèi)鏡完整切除的胃纖維組織細胞瘤；③病理皆為良性；④預后好，隨訪至今無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，對于病灶較小、侵及肌層、無遠處轉(zhuǎn)移的良性胃纖維組織細胞瘤，內(nèi)鏡治療是最佳選擇。內(nèi)鏡治療應注意以下幾個方面：①術(shù)前檢查應盡量全面，如超聲內(nèi)鏡可以初步判斷病灶性質(zhì)并評估腫瘤生長的深度，腹部CT可以了解有無腔外生長及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，充分評估病灶特點；②由于病灶位于黏膜下，常規(guī)活檢不僅無法確診，且多次活檢可能會加大內(nèi)鏡治療時病灶剝離的難度，增加術(shù)中出血的風險，故應盡量避免；③由于病灶侵及肌層，剝離過程中易發(fā)生穿孔，選擇二氧化碳代替空氣送氣，萬一發(fā)生穿孔氣體可較快吸收，多數(shù)穿孔可經(jīng)鈦夾閉合，較大穿孔可行尼龍圈荷包縫合；④根據(jù)病灶的大小和深度選擇合適的術(shù)式，直徑小于12 mm的黏膜下腫瘤，可以選擇單純內(nèi)鏡下橡皮圈套扎術(shù)［16］，直徑大于12 mm且沒有突破漿膜層的黏膜下腫瘤可以選擇ESE，與漿膜層緊密連接的可以選擇EFR［17］。由于纖維組織細胞瘤表面黏膜多有糜爛或潰瘍，故不建議選擇隧道內(nèi)鏡技術(shù)切除病灶。

綜上所述，胃纖維組織細胞瘤好發(fā)于中年男性，胃體、胃底多見，病理多為惡性，免疫組化可與其他間葉源性腫瘤相鑒別。腫瘤較大者盡量行根治性切除，術(shù)后輔以局部放療。病灶較小、未突破漿膜層、無遠處轉(zhuǎn)移者可行內(nèi)鏡下治療，創(chuàng)傷小、恢復快、費用低和預后佳。

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（吳靜 編輯）

Clinical features of primary fibrous histiocytoma of stomach and endoscope in its' treatment

Fu-juan Luan1, Ling Li1, Ling-chuan Guo2
（1.Department of Digestive Diseases; 2.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China）

Abstract:Objective To study the clinical features of primary fibrous histiocytoma of the stomach and explore way of endoscope in its treatment. Methods Clinical features of 2 patients with primary fibrous histiocytoma of stomach received endoscopic therapy were analyzed and the related literatures were reviewed. Results The first case was 50-year-old male with a lesion located in the gastric angle. The second case was 59-year-old female with a lesion in the gastric body. Both patient underwent endoscopic treatment and theirs' lesions were completely resected. Histologically, both were diagnosed benign fibrous histiocytoma. The prognosis of 2 patients was good, without recurrence or metastasis. Conclusions Endoscopic treatment for primary benign gastric fibrous histiocytoma is feasible.

Keywords:fibrous histiocytoma of the stomach; endoscopic therapy; clinical features

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.022

文章編號：1007-1989（2016）05-0099-04

收稿日期：2016-01-10

［通信作者］李嶺，E-mail：liling3243@sina.com；Tel：13951114479