白俊超（云南省大姚縣人民醫(yī)院外一科，云南大姚675400）

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內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中局部抗生素灌洗降低膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率的研究

白俊超
（云南省大姚縣人民醫(yī)院外一科，云南大姚675400）

摘要：目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)中局部抗生素灌洗降低膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率的效果。方法膽道結(jié)石患者180例根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為治療組與對(duì)照組各90例，兩組都給予ERCP手術(shù)治療，同時(shí)治療組在術(shù)中給予局部抗生素灌洗治療，觀察兩組的近期效果，同時(shí)隨訪調(diào)查膽道結(jié)石復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 治療組的一次與二次取凈結(jié)石比例分別為91.1%和100.0%，對(duì)照組分別為90.0%和100.0%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后14天治療組與對(duì)照組的治療有效率分別為96.7%和87.8%，治療組的治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組術(shù)后14天內(nèi)急性胰腺炎、膽管炎、消化道出血和消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。手術(shù)之后兩組直接膽紅素（DB）和總膽紅素（TBIL）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的含量都大幅度減少（P＜0.05），并且對(duì)照組上述4種物質(zhì)的含量要高于治療組（P＜0.05）。所有患者術(shù)后隨訪調(diào)查6個(gè)月，治療組的復(fù)發(fā)率為2.2%（2/90），對(duì)照組為11.1%（10/90），治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 ERCP術(shù)治療膽道結(jié)石具有很高的成功率，局部抗生素灌洗的應(yīng)用能促進(jìn)恢復(fù)肝膽的生理學(xué)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高總體治療療效，也有利于降低膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；膽道結(jié)石；復(fù)發(fā)；抗生素；并發(fā)癥

對(duì)于顆粒狀的、在膽汁內(nèi)沉積的固體混合物，通常將其稱為膽道結(jié)石，主要成分為糖蛋白、細(xì)胞碎片和黏液素等物質(zhì)，也存在各類鈣鹽物質(zhì)、膽紅素物質(zhì)及膽固醇晶體等［1-2］。膽絞痛、急性胰腺炎和膽管炎等疾病都是由膽道結(jié)石引起的，它和上述疾病的發(fā)生機(jī)制有著緊密的聯(lián)系。此類結(jié)石產(chǎn)生初期不會(huì)具有很大的體積，使用常規(guī)手段很難檢測(cè)到它的存在，確診率不高，而確診時(shí)結(jié)石都比較大，需要進(jìn)行手術(shù)治療［3-4］。而在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中，醫(yī)護(hù)人員就能夠利用顯示器清晰地發(fā)現(xiàn)結(jié)石的體積、位置等內(nèi)容，然后對(duì)其特性進(jìn)行判別，針對(duì)性的選擇膽管內(nèi)支架及鼻膽管引流術(shù)、十二指腸括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）等各類手術(shù)方法進(jìn)行治療，診治效果都比較好［5-6］。但是術(shù)后膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)率比較高，而ERCP的應(yīng)用也都不可避免一系列相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［7］。膽道感染為膽道結(jié)石的關(guān)鍵因素，病原菌多以革蘭陰性菌為主，且存在多重耐藥，為此在術(shù)中積極使用抗生素能預(yù)防膽道感染，可能對(duì)減少膽道結(jié)石的發(fā)生有促進(jìn)作用［8］。并且手術(shù)或是內(nèi)鏡下治療可能會(huì)誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加重全身炎癥反應(yīng)綜合征，而抗生素的應(yīng)用能控制患者的炎癥，改善患者的—般情況，為擇期行手術(shù)或內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件［9］。本研究具體探討了ERCP術(shù)中局部抗生素灌洗降低膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為180名在本院2010年1月-2014 年11月治療的膽結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT、B超、臨床癥狀與術(shù)中病理診斷為膽道結(jié)石；年齡20～75歲，適應(yīng)手術(shù)治療；知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因觀察資料不全而影響療效及安全性制訂者；合并有膽管畸形、惡性腫瘤；孕婦與妊娠期婦女；產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等其他原因未完成療程而中途停藥。根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為治療組與對(duì)照組各90例，兩組的性別、年齡、結(jié)石直徑、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病和急性生理與慢性健康評(píng)分表（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.2 治療方法

治療設(shè)備為日本Olympus企業(yè)生產(chǎn)制造的Toshiba的1000mA-X光機(jī)、TJF240鼻膽引流管和十二指腸鏡，配套的斑馬導(dǎo)絲的直徑為0.035 mm；選擇美國(guó)GE公司的標(biāo)準(zhǔn)型造影導(dǎo)管與聰明型拉式乳頭切開(kāi)刀，配有30 mm×10 mm擴(kuò)張球囊（球囊長(zhǎng)度30 mm，充盈后最大直徑10 mm）。鼻膽管在十二指腸鏡下操作，ERCP內(nèi)鏡操作在X線監(jiān)視下進(jìn)行。在手術(shù)中，全部患者在手術(shù)之前要保持超過(guò)8 h的禁食狀態(tài)，將杜冷丁、丁溴東莨菪堿、鹽酸托烷司瓊靜脈注射到體內(nèi)。之開(kāi)始ERCP之前15 min將10 ml鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服，作用是麻醉咽部，選擇碘佛醇溶液作為造影劑?；颊呷∽髠?cè)俯臥位，口含口塞，進(jìn)胃鏡；轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野左上方。以乳頭開(kāi)口向?yàn)槠瘘c(diǎn)，插管從其左上方進(jìn)入，保持和十二指腸壁平行，緩慢向上前進(jìn)，膽管是偏向左方。完成插管過(guò)程之后，注入造影劑前，推注速度0.2～0.6 ml/s，保證攝片操作迅速及時(shí)。整個(gè)造影手術(shù)過(guò)程完成后，要注意內(nèi)鏡退出的同時(shí)保持吸引的連續(xù)，完全吸出胃部的氣體，并將內(nèi)鏡退出。對(duì)膽總管結(jié)石行EST或EST小切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD），再將結(jié)石用網(wǎng)籃或球囊取出；較大結(jié)石用網(wǎng)籃碎石后取石。同時(shí)治療組在術(shù)中灌洗式給予局部抗生素，采用頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g聯(lián)合甲硝唑針100 ml，在術(shù)中全程靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 取石情況 觀察與記錄兩組一次取凈結(jié)石與二次取凈結(jié)石的情況。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)后14天進(jìn)行判定，治愈：臨床癥狀和體征消失，膽道造影無(wú)結(jié)石殘留；顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕，膽道造影發(fā)現(xiàn)有極少量結(jié)石殘留；有效：臨床癥狀和體征雖減輕，膽道造影仍有大部分結(jié)石殘留；無(wú)效：臨床癥狀、體征及結(jié)石較治療前均無(wú)變化［5］。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察與記錄兩組術(shù)后14天內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥類型，包括膽管炎等。

1.3.4 肝膽指標(biāo)變化 觀察與記錄兩組術(shù)前與術(shù)后14天的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）和直接膽紅素（direct bilirubin，DB）變化情況，在檢測(cè)中抽取患者的空腹靜脈血，低溫分離血清后由全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.5 復(fù)發(fā)情況 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察與記錄膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.00統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過(guò)配對(duì)資料t檢驗(yàn)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，通過(guò)秩和法檢查等級(jí)結(jié)果比較情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 取石情況對(duì)比

治療組的一次與二次取凈結(jié)石比例分別為91.1%和100.0%，對(duì)照組分別為90.0%和100.0%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 療效對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，術(shù)后14天兩組的有效率為：治療組96.7%，對(duì)照組87.8%，可知治療組的療效更加出色（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，治療組術(shù)后14天內(nèi)急性胰腺炎、膽管炎、消化道出血和消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 肝膽指標(biāo)變化情況對(duì)比

經(jīng)過(guò)觀察，手術(shù)之后兩組的DB和TBIL、AST和ALT的含量都大幅度減少（P＜0.05），并且對(duì)照組上述4種物質(zhì)的含量要高于治療組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 復(fù)發(fā)率對(duì)比

所有患者術(shù)后隨訪調(diào)查6個(gè)月，治療組的復(fù)發(fā)率為2.2%（2/90），對(duì)照組為11.1%（10/90），治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組取石情況對(duì)比 例（%）

表3 兩組術(shù)后療效對(duì)比

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例

表5 兩組手術(shù)前后血清肝膽指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

表5 兩組手術(shù)前后血清肝膽指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

組別ALT/（u/L）術(shù)前 術(shù)后14天 術(shù)后14天 術(shù)后14天AST/（u/L）術(shù)前治療組（n=90）對(duì)照組（n=90）t值P值TBIL/（μmol/L）術(shù)前DB/（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后14天125.39±14.38 44.98±12.84 126.30±16.33 50.39±15.92 82.56±7.88 30.98±7.55 41.87±6.72 16.33±4.56 124.87±13.72 71.38±13.22 127.22±14.17 76.33±16.11 82.55±8.12 45.38±6.12 41.88±7.12 27.19±6.07 0.19 8.39 0.01 9.11 0.00 10.83 0.01 9.33 0.345 0.000 1.000 0.000 1.000 0.000 1.000 0.000

3 討論

人體消化系統(tǒng)出現(xiàn)幾率較高的疾病就是膽胰疾病，而在臨床上出現(xiàn)頻率最高的一種膽胰病癥是膽道結(jié)石，年紀(jì)越大，該疾病越容易出現(xiàn)，特別是老年人患有膽結(jié)石，在進(jìn)行麻醉和手術(shù)時(shí)會(huì)有很高的風(fēng)險(xiǎn)，不利于進(jìn)行常規(guī)性質(zhì)的臨床治療。膽道結(jié)石為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，通常是由于膽汁的理化特性及內(nèi)部組成出現(xiàn)了變化，使得膽固醇的狀態(tài)過(guò)度飽和，膽石因而產(chǎn)生，這就是膽道結(jié)石的發(fā)病機(jī)制［10］。除此之外，此類患者的膽汁會(huì)將很多的黏液糖蛋白物質(zhì)釋放，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石的產(chǎn)生，若膽汁出現(xiàn)沉積瘀滯的現(xiàn)象，結(jié)石也會(huì)因此產(chǎn)生［11］。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有了各種新型治療手段來(lái)治療膽結(jié)石這一疾病，比較有代表性的是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)，它的英文縮寫(xiě)為ERCP，其操作簡(jiǎn)單、安全，也具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。特別是應(yīng)用ERCP的過(guò)程中，膽道阻塞的問(wèn)題會(huì)被經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）與內(nèi)鏡下膽道支架引流很好地解決，膽汁會(huì)被充分引流，降低黃疸的含量，從而是肝功能得到恢復(fù)［12］。本研究治療組的一次與二次取凈結(jié)石比例分別為91.1%和100.0%，對(duì)照組分別為90.0%和100.0%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明ERCP的應(yīng)用能促進(jìn)取石率的提高。

感染在很大程度上導(dǎo)致了膽結(jié)石的出現(xiàn)，在特殊的、容易感染的環(huán)境中，如果特定的條件被滿足，則膽結(jié)石很有可能被誘導(dǎo)產(chǎn)生；排除誘導(dǎo)因素的同時(shí)也會(huì)排除易感原因。ERCP法的特點(diǎn)是能夠?qū)⒛懼皶r(shí)抽吸出來(lái)，減輕膽管阻塞的情況，從而避免膽汁出現(xiàn)反流現(xiàn)象；鼻膽管可以起到支撐的功能，從而避免手術(shù)之后出現(xiàn)的水腫、乳頭炎癥等情況再次阻塞手術(shù)形成的通道［13］；對(duì)膽汁的顏色進(jìn)行判別，可以了解膽管炎的當(dāng)前炎癥狀況，并對(duì)疾病的發(fā)展情況進(jìn)行推測(cè)。術(shù)中采用局部抗生素灌洗治療能夠通過(guò)血-膽屏障，在膽道組織中達(dá)到較高的血藥濃度；也能有效抑制膽源性結(jié)石常見(jiàn)的致病菌，如大腸桿菌。同時(shí)膽囊壁的炎癥增厚使黏膜對(duì)膽鹽的吸收增加，致膽汁中膽鹽濃度降低，形成結(jié)石［14］。此次試驗(yàn)之后，手術(shù)之后14天兩組的有效率為治療組96.7%和對(duì)照組87.8%，結(jié)果顯示治療組的療效更加出色。并且手術(shù)之后兩組TBIL和DB、ALT和AST的含量都大幅度減少（P＜0.05），并且對(duì)照組上述4種物質(zhì)的含量要高于治療組（P＜0.05）。主要在于抗生素的應(yīng)用能針對(duì)膽囊的炎癥狀況進(jìn)行治療，能盡快恢復(fù)肝膽的生理學(xué)功能，促進(jìn)患者的康復(fù)。

ERCP的并發(fā)癥并不罕見(jiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生既包含醫(yī)技因素也包括患者個(gè)體因素，研究證實(shí)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用可降低胰腺感染的風(fēng)險(xiǎn)和顯著降低患者死亡率［15］。本研究治療組術(shù)后14天內(nèi)急性胰腺炎、膽管炎、消化道出血和消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)在預(yù)防并發(fā)癥中，如果膽石的體積較大，首先需要進(jìn)行碎石工作，然后通過(guò)網(wǎng)籃將結(jié)石取出，這一過(guò)程要注意的是每次取石的數(shù)量不可過(guò)多。結(jié)石巨大的需要在膽管內(nèi)留置膽道支架姑息治療，擇期再行ERCP手術(shù)治療［16］。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP從最初的診斷性手段逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在常用的治療膽道結(jié)石的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然比較高。而預(yù)防性使用可穿透血膽屏障的抗菌藥物，對(duì)控制膽道感染和預(yù)防復(fù)發(fā)占有重要的地位［17］。特別是孢哌酮/舒巴坦容易滲透到膽道組織，并達(dá)到有效的藥物濃度，且抗菌活性好；而甲硝唑?qū)捬蹙行?，可以與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥［18-19］。本研究所有患者術(shù)后隨訪調(diào)查6個(gè)月，治療組和對(duì)照組的疾病復(fù)發(fā)幾率分別為2.2%和11.1%，可知治療組有著更小的復(fù)發(fā)概率，說(shuō)明它的效果更好（P＜0.05），也可能在于抗生素的應(yīng)用能夠促進(jìn)恢復(fù)膽汁酸的肝腸循環(huán)，促進(jìn)膽固醇合成順利，從而導(dǎo)致膽汁酸分泌增加，預(yù)防結(jié)石的形成。

綜上所述，ERCP術(shù)治療膽道結(jié)石具有很高的成功率，局部抗生素灌洗的應(yīng)用能促進(jìn)恢復(fù)肝膽的生理學(xué)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高總體治療療效，也有利于降低膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

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（吳靜 編輯）

臨床研究

Intraoperative topical antibiotic lavage during ERCP reduced the recurrence of biliary stones

Jun-chao Bai
（Department of General Surgery, Dayao People's Hospital, Dayao, Yunnan 675400, China）

Abstract:Objective To investigate the effects of intraoperative topical antibiotic lavage during endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）. Methods 180 patients with biliary calculi were randomly divided into treatment group and control group, all the patients received endoscopic retrograde cholangiopancreatography surgery, while the treatment group were given intraoperative topical antibiotic lavage, then observe the short-term effects and the recurrence rates of biliary calculi. Results The primary and secondary take calculi rates were 91.1%and 100.0% in treatment group, the control group were 90.0%and 100.0%, comparison between the two groups shows no significant difference（P＞0.05）. Efficacy rate of postoperative 14 d of the treatment group and control group were 96.7%and 87.8%（P＜0.05）. acute pancreatitis, cholangitis, gastrointestinal bleeding, gastrointestinal perforation and other complications of postoperative 14 d in the treatment group were significantly less than the control group （P＜0.05）. Serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, total bilirubin and direct bilirubin values of postoperative 14 d were significantly decreased in the two groups（P＜0.05）, while the serum alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, total bilirubin and direct bilirubin values of postoperative 14 d in treatment groupwere significantly lower than the control group（P＜0.05）. All patients were followed up six months, the recurrence rate in the treatment group was 2.2%（2/90）, while 11.1%（10/90）in control group. The treatment group recurrence rate was significantly lower than control group（P＜0.05）. Conclusions ERCP treatment for biliary calculi has high success rate, the application of topical antibiotic lavage can contribute to the restoration of physiological functions of the liver and gallbladder, reduce complications and improve overall treatment efficacy, but also it is help to reduce the recurrence of biliary stones that has better values.

Keywords:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; cholelithiasis; recurrence; antibiotics; complications

中圖分類號(hào)：R575.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.019

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0089-05

收稿日期：2015-12-08