鄒俊，黃江，吳馳，呂琴，彭淑瓊，劉躍建，倪嘉嘉，李祥奎（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院.呼吸內(nèi)科；.重癥醫(yī)學科；.麻醉科，四川成都6007）

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體外膜氧合輔助下呼吸內(nèi)鏡手術(shù)解除中央氣道嚴重阻塞的初探研究（附2例報告）

鄒俊1，黃江1，吳馳1，呂琴1，彭淑瓊1，劉躍建1，倪嘉嘉2，李祥奎3
（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學科；3.麻醉科，四川成都610072）

摘要：目的 探討體外膜氧合（ECMO）輔助下呼吸內(nèi)鏡治療氣道嚴重阻塞的可行性及安全性。方法 回顧性分析該院2015年2例經(jīng)ECMO輔助下呼吸內(nèi)鏡手術(shù)解除中央氣道阻塞的臨床資料、手術(shù)經(jīng)過、并發(fā)癥及手術(shù)療效評估。結(jié)果 術(shù)后氣道阻塞開放程度，病例1左主支氣管開放100%，右主支氣管開放50%，病例2氣管開放90%，術(shù)中出血量病例1為70 ml，病例2為300 ml，術(shù)后呼吸困難癥狀及評分明顯改善，圍手術(shù)期無死亡。結(jié)論 ECMO技術(shù)在呼吸內(nèi)鏡手術(shù)中能夠提高手術(shù)的安全性，為嚴重氣道阻塞的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)提供了新的輔助方式。

關(guān)鍵詞：體外膜氧合；呼吸內(nèi)鏡手術(shù)；氣道嚴重阻塞

惡性腫瘤向氣管侵犯或壓迫氣管支氣管導致呼吸困難是常見的腫瘤急癥之一，也是晚期腫瘤患者常見的死亡原因［1］。經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入治療已成為及時有效解除各種腫瘤引起的氣道狹窄的首選治療方法［2］。但仍有部分中央氣道嚴重阻塞的患者即使接受呼吸內(nèi)鏡介入治療同樣存在巨大的內(nèi)鏡手術(shù)風險，如出血或窒息，這一直是臨床棘手的問題，為了尋求新的治療方法，達到既解決氣道嚴重阻塞，同時又能保障患者生命安全的目的，采用與麻醉科、重癥醫(yī)學科多學科合作的形式，在體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)支持下進行呼吸內(nèi)鏡介入手術(shù)，成功為兩位患者解除中央氣道嚴重阻塞。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1患者 男，65歲，因“咳嗽、痰中帶血2年，活動后呼吸困難1年，進行性加重2周”于2015年8月21日入院?；颊咴?014年確診“右肺小細胞肺癌（局限期）”，在院外接受4療程的化療，40 Gy的外照射放療，病情反復，近兩周出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。8月24日高流量吸氧條件下支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)“右側(cè)支氣管新生物生長伴管腔完全阻塞及左側(cè)主支氣管球形新生物生長伴管腔嚴重阻塞，病變累及隆突”（圖1）。入院后高流量吸氧也無法緩解嚴重的呼吸困難，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）8.5 kPa，不能耐受常規(guī)支氣管鏡介入治療，呼吸困難指數(shù)分級為Ⅴ級，美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）分級4級。

1.1.2 病例2患者 男，60歲，因“咳嗽、咯痰1個月，進行性呼吸困難伴痰中帶血半個月”于2015年9月11日入院。半年前因吞咽困難診斷“食道癌”，先后放療20次（40 Gy）。1個月前患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰，半個月前患者進行性呼吸困難，痰中帶血。胸部CT示上縱隔內(nèi)氣管旁見腫大淋巴結(jié)，范圍約為4.0 cm×4.1 cm，食管明顯受壓，向前侵犯、推移氣管，并部分突入管腔，致使氣管腔狹窄。入院后面罩吸氧情況下PaO28.1 kPa。9月12日在高流量吸氧條件下支氣管鏡檢查見“氣管中段新生物生長，新生物大小約1.5 cm，表面粗糙，血管豐富，氣道阻塞90%”，屬嚴重氣道狹窄［3］（圖2）。呼吸困難指數(shù)分級為Ⅴ級，ECOG分級4級。

呼吸困難指數(shù)分級參照美國醫(yī)療研究委員會修訂的呼吸困難指數(shù)分級［4］：0級，劇烈活動有呼吸困難；Ⅰ級，爬坡時有呼吸困難；Ⅱ級，平地快步走氣短；Ⅲ級，每走100 m或每走幾分鐘氣短；Ⅳ級，僅能在室內(nèi)活動，或穿衣時有氣短；Ⅴ級，休息時有呼吸困難。

圖1 病例1術(shù)前

圖2 病例2術(shù)前

1.2 方法

1.2.1 器械的選擇 奧林巴斯公司（日本）CV-290主機及支氣管治療鏡、ERBE公司（德國）冷凍治療儀及高頻電凝治療儀、中國南京微創(chuàng)公司的氣管支架。ECMO設備1臺（MAUQET公司）離心泵及膜氧合器（MAUQET公司）各一個。

1.2.2 手術(shù)方法 按普通支氣管鏡檢查和放置ECMO常規(guī)準備，建立靜脈通道，給予咪達唑侖1 mg、舒芬太尼5μg、1%丙泊酚3 ml靜推，術(shù)中根據(jù)需要追加麻醉藥物，患者麻醉后進行股靜脈和頸靜脈置管建立V V-ECMO裝置，V V-ECMO即從右側(cè)股靜脈引流出到左側(cè)頸內(nèi)靜脈回輸，管道采用肝素涂層材質(zhì)。當ECMO建立后，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，外周血氧飽和度達到90%以上時開始內(nèi)鏡手術(shù)。病例1采用高頻電切方法清除左主支氣管腔內(nèi)的腫瘤，開放左主支氣管，同時對于右主支氣管腔內(nèi)的腫瘤行高頻電凝燒灼及冷凍分次治療。病例2采用氣管腫瘤消融術(shù)及經(jīng)支氣管鏡氣管支架植入術(shù)。2例手術(shù)均由呼吸科、重癥醫(yī)學科和麻醉科醫(yī)護人員共同配合在手術(shù)室完成，手術(shù)時間均在90 min以內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

病例1左主支氣管球形新生物完全清除，管腔開放率100%，右主支氣管管腔開放50%（圖3A），術(shù)中出血量70 ml，手術(shù)療效見表1。病例2氣管阻塞解除70%，順利植入支架，氣管開放90%（圖3B），術(shù)中出血量300 ml，手術(shù)療效見表2。

2.2 安全性評價

2例手術(shù)在術(shù)中和術(shù)后未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫及氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥。術(shù)中均有出血，病例1 為70 ml，病例2為300 ml，兩例患者術(shù)中均出現(xiàn)煩躁，低氧血癥，外周血氧飽和度最低至60%，與煩躁相關(guān)，在加強鎮(zhèn)靜后外周血氧飽和度恢復正常。術(shù)后2個月隨訪：病例1正在接受三維立體適形放療，病例2在家休養(yǎng)。

圖3 術(shù)后情況

表1 病例1手術(shù)療效

表2 病例2手術(shù)療效

3 討論

中央型氣道的嚴重阻塞是危及患者生命的危急重癥［1］，采用傳統(tǒng)治療方法，在時間及效果上都不理想，甚至會直接導致部分患者死亡［5］，只有迅速解除氣道阻塞，開放呼吸通道，才能挽救患者生命。近年來，呼吸內(nèi)鏡介入治療技術(shù)越來越多地應用于氣道腫瘤的治療，部分以往需要手術(shù)治療或根本無法治療的氣道腔內(nèi)病變，都可以借助支氣管鏡腔內(nèi)介入治療而獲得較好療效［6］。但是，一些特殊類型的腫瘤導致的氣道嚴重阻塞仍然是內(nèi)鏡手術(shù)的棘手問題，如氣管腫瘤引起氣管嚴重阻塞，并且病灶范圍較廣，無法行氣管造瘺術(shù)；或雙側(cè)主支氣管嚴重阻塞，即使能夠給予機械通氣輔助呼吸也無法解決患者的缺氧問題。這些情況同時給呼吸內(nèi)鏡手術(shù)帶來巨大困難，因為呼吸內(nèi)鏡手術(shù)可引起出血，氣管和支氣管痙攣，加重患者缺氧，故常規(guī)模式下的呼吸內(nèi)鏡手術(shù)無法實施，無法解決術(shù)中患者缺氧問題。這些患者都是晚期癌癥患者，失去了外科根治性手術(shù)的時機。因此，尋求一種新方法來解決呼吸內(nèi)鏡術(shù)中患者供氧問題成為一個新的課題。本研究采用多學科合作的方式，利用ECMO技術(shù)輔助解決患者術(shù)中供氧問題，成功保證了呼吸內(nèi)鏡手術(shù)順利完成。ECMO是一種微創(chuàng)的心肺支持技術(shù)，其原理是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)體外氧合器氧合后血液再由泵注入體內(nèi)，通過這種方式保證患者在手術(shù)過程中所需的足夠氧氣［7］。本文中2例患者存在氣道嚴重阻塞，均不能耐受常規(guī)呼吸內(nèi)鏡介入手術(shù)，臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難，且無心功能不全表現(xiàn)。因此，選擇V V-ECMO技術(shù)支持以確保手術(shù)安全。

ECMO技術(shù)輔助下的內(nèi)鏡手術(shù)有以下特點：①傳統(tǒng)ECMO需要全身麻醉、呼吸機輔助通氣［8］。本文2例手術(shù)都選取靜脈麻醉的方式，保留了患者的自主呼吸，自主呼吸的存在可以吸入一定量的氧氣，彌補ECMO氧合的不足。兩例患者均出現(xiàn)外周血氧飽和度的波動，尤其患者煩躁，咳嗽時均出現(xiàn)低氧血癥，外周血氧飽和度下降至60%～70%，因患者煩躁及咳嗽會影響管道血流速度，從而影響體外膜氧合效果［9］。給予咪達唑侖1 mg靜推適度鎮(zhèn)靜后外周血氧飽和度恢復至90%以上，說明ECMO技術(shù)保證氧供需要患者適度的鎮(zhèn)靜處理；②針對氣道腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)，不再擔心出血及氣道痙攣會造成嚴重缺氧的問題，切除氣道腫瘤，開放氣道后及時清理干凈氣道內(nèi)的積血，同時給予氬氣刀燒灼創(chuàng)面能有效控制活動性出血；③本文2例患者管腔內(nèi)瘤體巨大，血管豐富，ECMO技術(shù)全身肝素化會增加手術(shù)出血風險［9］，據(jù)KUNDU等［10］和胡玲［11］的相關(guān)研究，對本文的2例患者均采用無肝素抗凝的方法，術(shù)中實測激活全血凝固時間（activated clotting time of blood，ACT）水平在100～130 s之間波動。但2例ECMO均使用肝素涂層材料管道，且內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作時間及ECMO運轉(zhuǎn)時間短，對患者凝血功能影響小，未發(fā)生栓塞；④呼吸內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)效果良好，2例患者迅速開放了氣道，明顯緩解了呼吸困難，為患者爭取后續(xù)治療時機，延長患者生存時間，提高了患者生活質(zhì)量；⑤ECMO僅能增加供氧，減少肺負擔，其本身對原發(fā)疾病沒有任何治療作用［12］，只是確保呼吸內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中氧供的一個安全措施，當氣道嚴重阻塞經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)得到解除后，患者即可通過重新開放的氣道恢復正常呼吸，隨之，即可停止ECMO的氧供支持。盡管繼續(xù)ECMO支持可能讓患者更加受益，但隨時間推移，發(fā)生嚴重并發(fā)癥幾率增加，必須權(quán)衡其與嚴重并發(fā)癥之間的利弊［13］。

綜上所述，ECMO技術(shù)在呼吸內(nèi)鏡手術(shù)中能夠提高介入手術(shù)的安全性，為嚴重氣道阻塞的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)提供了新的手術(shù)輔助方式，需要繼續(xù)探索，不斷積累經(jīng)驗。

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（吳靜 編輯）

Respiratory endoscopic surgery released central airway obstruction with ECMO support（2 cases）

Jun Zou1, Jiang Huang1, Chi Wu1, Qin Lyu1, Shu-qiong Peng1, Yue-jian Liu1, Jia-jia Ni2, Xiang-kui Li3
（1.Department of Respiratory Medicine; 2.Intensive Care Unit; 3.Department of Anesthesiology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu, Sichuan 610072, China）

Abstract:Objective To explore the feasibility and safety of bronchoscopy treatment in severe airway obstruction with extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）support. Methods Clinical data, surgical procedure, complications and efficacy of respiratory endoscopic surgery for two patients with central airway obstruction were retrospectively analyzed. Results For case 1, left main bronchus spherical mass was completely removed with the lumen patency rate of 100%and the right main bronchus lumen open about 50%. For case 2, airway obstruction was relieved about 90 percent. Blood loss was about 70 ml for case 1 and 300 ml for the case 2 during the procedure. Dyspnea was relieved after surgery and no hospital death was observed. Conclusion ECMO technology can improve the safety of respiratory endoscopy surgery and provide new assistance for the minimal invasive endoscopic surgery in severe airway obstruction.

Keywords:extracorporeal membrane oxygenation, ECMO; respiratory endoscopic surgery; severe airway obstruction

中圖分類號：R562.12

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.023

文章編號：1007-1989（2016）05-0103-04

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］吳馳，E-mail：wuchi1976@sina.com；Tel：18981838286