李波　趙旭

·病例報(bào)告·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)腎周血腫1例

李波趙旭

442000湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院(湖北省十堰市人民醫(yī)院)心臟中心(李波)，重癥醫(yī)學(xué)科(趙旭)

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；腎周血腫

1臨床資料

患者女，61歲，2012年11月4日因“勞力性胸悶、心悸半年，再發(fā)3 d”入住湖北省十堰市人民醫(yī)院。既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腎病、高脂血癥等慢性病病史；有冠心病家族史。入院查體：血壓130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次/min，心律齊，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩痛陰性，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢無(wú)水腫。查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心律(心率72次/min)，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下移0.05～0.10 mV。超聲心動(dòng)圖示：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常。肝膽脾胰腺及泌尿系統(tǒng)彩超示：膽囊壁稍毛糙，雙腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常。X線胸片未見(jiàn)明顯異常。入院第5天經(jīng)右股動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支(LAD)近中段75%狹窄，回旋支(LCX)內(nèi)膜不光滑，右冠狀動(dòng)脈(RCA)中段長(zhǎng)節(jié)段狹窄約75%～80%。按100 U/kg補(bǔ)充肝素后RCA中段置入3.0 mm×33.0 mm支架(Firebird 2)1枚，LAD置入3.0 mm×23.0 mm支架(Firebird 2)1枚。術(shù)后口服氯吡格雷75 mg、每日1次及阿司匹林100 mg、每日1次雙聯(lián)抗血小板藥物治療。術(shù)后1 h患者排尿后突然出現(xiàn)惡心、頭暈、大汗，立即測(cè)血壓68/48 mmHg，心電監(jiān)護(hù)示心率58次/min，考慮迷走反射。立即給予多巴胺5 mg靜脈推注后血壓略回升，但心率下降至48次/min。立即給予阿托品0.5 mg靜脈推注，多巴胺5 mg再次靜脈推注后心率上升至68次/min，但血壓仍不穩(wěn)定，大量補(bǔ)液、擴(kuò)容，給予多巴胺10 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，有創(chuàng)動(dòng)脈壓維持100/60 mmHg左右。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速(心律122次/min)，床旁腹部超聲、超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常。多巴胺泵速逐漸增加，加用間羥胺靜脈泵入，血壓波動(dòng)在100～140 mmHg/60～90 mmHg，留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密觀察生命體征。急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)1.85×1012/L，血紅蛋白(HGB)58.0 g/L(術(shù)前RBC 4.25×1012/L，HGB 126.0 g/L)，血細(xì)胞比容17.42%，血小板計(jì)數(shù)129.0×109/L?；颊咝g(shù)前無(wú)明顯貧血，考慮內(nèi)出血，給予輸同型濃縮紅細(xì)胞4 U，血漿400 ml。復(fù)查超聲示：肝下間隙有液性暗區(qū)(術(shù)前正常)。急診查腹部大動(dòng)脈CT血管造影(CTA)示右腎周出血。再次將患者送入導(dǎo)管室經(jīng)股動(dòng)脈入徑行股動(dòng)脈、腹腔干腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大血管造影示右腎外表面彌漫滲血(圖1～3)。經(jīng)右股動(dòng)脈鞘管送入特殊指引導(dǎo)管(介入科做肝血管所用導(dǎo)管)至右腎動(dòng)脈開(kāi)口，經(jīng)導(dǎo)管輸送導(dǎo)絲進(jìn)入腎動(dòng)脈的小分支，順導(dǎo)絲深插導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管注入少許明膠海綿(明膠海綿用生理鹽水稀釋)。觀察10 min后造影示：腎表面滲血基本停止，尚可見(jiàn)少許滲血。微栓術(shù)基本成功，撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管，術(shù)畢，患者血壓達(dá)130～150 mmHg/100～120 mmHg，較前明顯減慢血管活性藥物輸液速度。術(shù)后給予抗感染，密切注意觀察尿量，復(fù)查尿常規(guī)及腎功能、血常規(guī)等。停用阿司匹林，改為口服氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板藥物治療。患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率達(dá)24～30次/min，急查N末端腦鈉肽前體(NT-Pro BNP)1516 pg/ml。經(jīng)利尿劑、強(qiáng)心藥治療及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后癥狀緩解，并輔助插入胃管，減輕胃腸脹氣；加用果糖、維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；輸注同型濃縮紅細(xì)胞、血漿。復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心電圖。3 d后血壓平穩(wěn)，停用血管活性藥物，腹部CTA示腎周血腫較前有所吸收，無(wú)腰痛、發(fā)熱等不適。1周后開(kāi)始加服阿司匹林100 mg、每日1次，3周后復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、BNP，未見(jiàn)明顯異常。腹部CTA示腎周血腫大部分吸收。再觀察1周后出院。1年后復(fù)查血常規(guī)、腎功能正常，腹部超聲示：右腎稍小(7.8 cm×4.2 cm×3.7 cm)，雙腎實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見(jiàn)明顯占位。

圖1　腎動(dòng)脈造影;圖2　對(duì)比劑充盈腎臟，腎周見(jiàn)彌散滲血灶(箭頭所示);圖3　對(duì)比劑消退后腎周滲出對(duì)比劑影(箭頭所示)

2討論

腹膜后血腫是經(jīng)股動(dòng)脈入徑行介入治療后的嚴(yán)重周?chē)懿l(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)較少，報(bào)道不一。腎周血腫是腹膜后血腫之一，多見(jiàn)于外傷導(dǎo)致腎損傷，介入操作中多與導(dǎo)絲損傷腎動(dòng)脈、抗血小板聚集或抗凝藥物引起腎自發(fā)出血有關(guān)，其臨床發(fā)生率低，起病隱匿，往往因低血壓或休克才引起重視，早期臨床表現(xiàn)各異。單純腎周血腫可無(wú)明顯癥狀或僅表現(xiàn)為腰部酸脹感，易與腰肌勞損、腰椎間盤(pán)突出混淆。腎周血腫伴尿液外滲時(shí)可引起腰部劇痛，如血液進(jìn)入腎盂腎盞可引起血尿，血塊堵塞輸尿管則可引起典型腎絞痛癥狀。對(duì)于小范圍的腎周血腫如果無(wú)波動(dòng)、血腫無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大趨勢(shì)，且未累及腎集合系統(tǒng)，可行保守治療，無(wú)需手術(shù)剖腹探查，腎組織多可自行愈合，血腫可自行吸收或機(jī)化。腎出血患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍尿血致生命體征不穩(wěn)則需止血治療，而介入栓塞是治療腎出血的常規(guī)治療方法，且腎出血栓塞成功率高達(dá)88%[1-2]。對(duì)于孤立腎、腎動(dòng)脈主干損傷、腎切除術(shù)后及合并其他基礎(chǔ)疾病(如高血壓病、糖尿病、慢性腎病)患者行常規(guī)栓塞后有可能致腎功能損傷。

本例患者經(jīng)股動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，術(shù)中導(dǎo)絲操作全程透視，導(dǎo)絲通過(guò)順利未遇到阻力，未進(jìn)入腎動(dòng)脈，且術(shù)后常規(guī)保留鞘管4 h，擬待肝素代謝完全后拔出鞘管。術(shù)后1 h患者排尿后出現(xiàn)低血壓、慢心率，首先考慮迷走反射，給予常規(guī)補(bǔ)液、升壓、阿托品提升心率治療后血壓仍不穩(wěn)定，懷疑腹膜后血腫可能，但首次腹部超聲未發(fā)現(xiàn)異常。復(fù)查血常規(guī)提示重度貧血，考慮失血性休克，再次復(fù)查床旁腹部超聲示肝下間隙有液性暗區(qū)，維持血壓穩(wěn)定后行主動(dòng)脈CTA檢查示右腎周血腫。因患者PCI術(shù)后停用抗血小板藥物，存在支架內(nèi)急性血栓風(fēng)險(xiǎn)，且出血量較大，血壓不能維持，不易行保守治療。故立即行腸系膜上動(dòng)脈及腎動(dòng)脈造影，提示右腎動(dòng)脈表面彌漫性滲血，血小板正常，排除肝素誘導(dǎo)血小板減少可能，考慮自發(fā)性出血。經(jīng)導(dǎo)管行腎動(dòng)脈小分支明膠海綿栓塞治療，滲血基本停止，因彌漫性滲血，無(wú)法完全止血，且出血局限于腎包膜下，腎包膜起到一定壓迫止血作用，故停用阿司匹林，給予輸注冰凍新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子協(xié)同止血，輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血。1周后恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板藥物治療，患者安全出院。

腹膜后血腫處理原則：(1)積極防治休克、補(bǔ)充凝血因子；(2)防治感染；(3)大血管破裂應(yīng)予以修補(bǔ)或結(jié)扎，較小血管破裂可不予處理或介入栓塞治療。目前，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行介入治療已可滿(mǎn)足大部分患者的冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后合并腹膜后血腫臨床少見(jiàn)，尤其是PCI術(shù)后自發(fā)性腎周出血臨床更少報(bào)道。本例患者為冠狀動(dòng)脈雙支病變，停用雙聯(lián)抗血小板藥物后支架內(nèi)一旦形成血栓，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大，而服用抗血小板藥物腎周出血又難以終止。在盡可能減少腎組織丟失的情況下選擇性介入栓塞成為有效措施，但無(wú)法達(dá)到完全止血作用，故選擇短期氯吡格雷單藥抗血小板治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情、心電圖變化，在腎周血腫明顯吸收，血紅蛋白穩(wěn)定后盡早恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板藥物治療。1年后腹部超聲示栓塞側(cè)腎體積縮小，腎組織部分丟失、功能正常，無(wú)支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成。研究認(rèn)為已絕經(jīng)女性是腹膜后血腫一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，考慮可能與雌激素水平下降導(dǎo)致動(dòng)脈脆性增加及絕經(jīng)后體內(nèi)凝血和纖溶機(jī)制發(fā)生改變有關(guān)[3]，但相關(guān)研究樣本量均較小?？傊?，腹膜后血腫是PCI術(shù)后少見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)于老年低體質(zhì)量女性、腎功能不全、糖尿病等高危人群應(yīng)高度警惕，提高對(duì)腹膜后血腫認(rèn)識(shí)，腹部超聲不能排除腹膜后血腫，CTA對(duì)腹膜后血腫早期診斷敏感性及特異性均較高，可作為首選檢查方法。

參考文獻(xiàn)

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.016

通信作者：趙旭，Email:zhaoxubal007@163.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.9

(收稿日期:2016-03-02)