鄭 旭 尚攀峰 李佳朔 尚義超 劉雋垚 齊 鵬 鄭 鐸

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

根治性腎切除術一直是治療局限性腎癌的有效方法[1]。與開放手術相比，腹腔鏡根治性腎切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點[2]。腹腔鏡包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后間隙2種途徑[3]。為了追求腫瘤控制的最大化，腫瘤切除的完整性極其重要，對預后也有明顯影響。為此我們進行前瞻性研究，對2種途徑下腹腔鏡根治性腎切除術腎周筋膜、脂肪切除范圍及完整性進行比較，探討2種途徑對腎癌術后腫瘤控制的影響，以期對不同分期腎癌規(guī)范化手術提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(2017A-054)，患者入組前均簽署知情同意書。

納入標準：2018年11月～2020年1月我科腹腔鏡根治性腎切除術的腎癌患者，術前臨床分期T1～T3a期。

排除標準：下腔靜脈瘤栓形成，術前淋巴結及遠處轉移，手術區(qū)域既往手術史，多發(fā)腫瘤。

共納入57例，男34例，女23例。年齡31～75(56.0±10.7)歲。術前均經(jīng)B超和增強CTU檢查明確診斷為腎癌，腫瘤最大徑2.6～18.0(7.4±3.5)cm，根據(jù)2017 AJCC第8版腎腫瘤TNM分期，臨床分期為T1～T3a期。手術均由具有5年以上腹腔鏡經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師完成，不同術者按自己的習慣選擇手術途徑，采取腹膜后間隙途徑33例，經(jīng)腹腔途徑24例。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)腹腔途徑[4]全身麻醉，留置導尿，70°傾斜，患側朝上?；紓绕侥毟怪奔⊥饩壌┐探⑷斯飧梗瑝毫?3～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar及腹腔鏡，腹直肌外緣臍上8 cm和平臍鎖骨中線處置入10 mm和12 mm trocar，劍突下置入5 mm trocar用于上挑肝臟(或脾臟)方便術中暴露。沿結腸旁溝游離側腹膜，將腸管、腹膜外脂肪及腹腔內(nèi)容物推到對側，與腎周筋膜分開。右腎時可以在十二指腸后方找到下腔靜脈，在下腔靜脈的右側緣找到右腎靜脈，在其后上方分離出右腎動脈；左腎時可以沿左側生殖靜脈找到左腎靜脈，腎靜脈后上方分離出腎動脈，2個Hem-o-lok鉗夾近心端，1個Hem-o-lok鉗夾遠心端，于兩者之間剪斷腎動脈，腎變軟并縮小。依法處理腎靜脈并離斷，繼續(xù)向上游離腎上腺內(nèi)側及腎上極，沿下腔靜脈旁(右腎)或沿腹主動脈旁(左腎)向上游離，超聲刀沿腎周筋膜表面分離切割游離患腎。向內(nèi)側牽開結腸，顯露腹側Gerota筋膜，并在腎下極、腰大肌前方找到輸尿管。將其游離至腹主動脈分叉髂血管處，用Hem-o-lok夾閉切斷。逐漸完全游離整個腎臟，完整切除腎及輸尿管或腎上腺，放入自制的防水標本袋中。通過下腹部或沿臍上腹直肌旁切口取出標本，確認術野無出血后，將引流管通過平臍鎖骨中線穿刺孔置入腹腔內(nèi)。

1.2.2 經(jīng)腹膜后間隙途徑[5]術前準備同經(jīng)腹途徑，健側臥位，墊高腰橋，于腋后線12肋緣做2 cm切口，鈍性分離至腰背筋膜下，置入自制乳膠氣囊擴張后置入10 mm trocar，于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上緣2 cm切開皮膚，分別置入10 mm和5 mm trocar，于腋中線切口置入30°腹腔鏡，充入CO2建立腹膜后間隙，壓力13～15 mm Hg。在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離，向腹側牽引腎臟，顯露腎蒂，游離出腎動脈，近心端用2枚Hem-o-lok夾閉，遠心端用1枚Hem-o-lok夾閉，于二者之間剪斷腎動脈，觀察腎的顏色及大小有無變化，同時小心游離周圍組織，尋找是否存在異位腎動脈分支并以同樣方法夾閉剪斷。在腎動脈前下方繼續(xù)游離出腎靜脈后以同樣方法處理。徹底游離腎臟，在腎下極腰大肌前面找到并游離輸尿管至腹主動脈分叉處，用Hem-o-lok夾閉切斷。游離牽拉輸尿管向上至腎門，將游離完整的腎連同腎周脂肪、中上段輸尿管整體切除放入標本袋中，通過腰部擴大切口取出。檢查術野無出血，經(jīng)髂嵴上緣穿刺點放置引流管。

1.3 腎周筋膜及脂肪完整性評價方法

由專人跟臺對切除的腎臟進行拍照，交由獨立評分員對標本完整度進行評分，此人對手術途徑完全不知情。研究開始前先讓評分員熟悉標本完整度的評判標準，然后采用典型圖例結合具體標準進行強化學習，最后由高年資醫(yī)師挑選之前保留的標本照片(約20張)對該評分員進行考核，正確率95%以上視為合格，若未通過則重復上述學習至考核合格為止。

自定評分標準(圖1)：0分，腎腫瘤完全破裂，內(nèi)容物(腫瘤壞死組織或感染膿性分泌物)破潰流入術野，種植復發(fā)風險高；1分，腎腫瘤一極腎周筋膜、脂肪囊均打開，腎實質及腫瘤表面均可見，腫瘤包膜不完整或部分破裂；2分，腎腫瘤一極腎周筋膜、脂肪囊均打開，腎實質及腫瘤表面均可見，但腫瘤包膜完整；3分，腎腫瘤一極腎周筋膜打開，脂肪囊完整，腎實質及腫瘤表面均不可見；4分，腎腫瘤另一極腎周筋膜、腎周脂肪囊均打開，腎實質可見，但腫瘤一極腎周筋膜未打開；5分，腎腫瘤另一極腎周筋膜打開，脂肪囊完整切除，腎實質不可見，但腫瘤一極腎周筋膜未打開；6分，腎周筋膜沒有打開，完整切除，腎周脂肪囊、腎實質均不可見。

圖1 腎周筋膜及脂肪完整性評分：A-0分；B-1分；C-2分；D-3分；E-4分；F-5分；G-6分(圖中箭頭為腫瘤所在位置，左右2個圖分別為標本的腹側和背側)

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組手術均順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。腎周筋膜及脂肪完整性評分見表2，經(jīng)腹腔組切除腎周筋膜及脂肪的完整性明顯優(yōu)于經(jīng)腹膜后間隙組(P=0.000)。57例術后病理均診斷為腎細胞癌，其中透明細胞癌45例，嫌色細胞癌4例，乳頭狀細胞癌4例，嗜酸性細胞癌2例，未分類型腎癌1例，混合型腎癌1例。腫瘤侵及腎被膜9例，侵及腎周脂肪3例。其中經(jīng)腹腔途徑手術后病理提示腫瘤侵及腎周筋膜及脂肪4例，經(jīng)腹膜后間隙途徑8例。

表2 2組切除腎周筋膜及脂肪的完整性比較

3 討論

根治性腎切除術一直是治療腎癌的“金標準”[6]。指南上對于根治性腎切除術的切除范圍要求于腎周筋膜外游離并切除腎及腎周脂肪，并根據(jù)影像學檢查及術中觀察判斷腎癌有無累及同側腎上腺及區(qū)域淋巴結，如有應行相應的擴大切除。對比開放性腎癌根治術，腔鏡腎癌根治術因其手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快、傷口小而美觀等特點越來越廣泛應用于腎癌的手術治療。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后間隙途徑腹腔鏡腎癌根治術各有優(yōu)缺點，但目的是一致的，即追求良好的腫瘤控制和患者預后。但在手術過程中，我們觀察到兩種途徑切除腎周筋膜的范圍不同，這對于腫瘤控制，尤其是對于侵及腎周筋膜的腫瘤控制影響較大。

研究[7～9]顯示經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡根治性腎切除術在手術安全性方面差異無統(tǒng)計學意義。張亮等[10]2年的隨訪結果顯示2種途徑腹腔鏡手術的預后差別不大。國內(nèi)開展較為廣泛的是經(jīng)腹膜后間隙途徑腹腔鏡腎癌根治術，與經(jīng)腹途徑相比，經(jīng)腹膜后間隙途徑手術為了保持腹膜的完整性，也為了防止出血導致的手術視野不清晰，往往打開腎周筋膜，在腎周脂肪與腎前筋膜之間的無血管間隙中游離腎臟[11]，因此導致部分腎周筋膜難以切除干凈，特別是腎前筋膜。這樣不符合根治性腎切除術的切除原則[12]，很可能會影響腫瘤控制，尤其是對于腫瘤侵犯腎周筋膜的T3a期腎癌的預后可能有著嚴重的影響。第11版《坎貝爾泌尿外科學》提出：切除腎周組織對于防止術后局部腫瘤復發(fā)無疑是很重要的，因為大約有25%的臨床T1b/T2期腎癌侵及腎周脂肪。這意味著如果手術不能完整切除腎周筋膜及腎周脂肪，那么除了T3a期的腎癌外還有大約25%的T1b/T2期患者的預后將受到影響。

我們術后對標本完整性進行評分，結果顯示2種途徑切除腎周筋膜的完整程度具有差異，經(jīng)腹腔途徑完整性更優(yōu)。

綜上所述，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術切除腎周筋膜及腎周脂肪完整程度明顯高于經(jīng)腹膜后間隙途徑。對于腫瘤較大，有可能侵犯腎周筋膜、腎周脂肪的腎癌患者推薦經(jīng)腹腔途徑，更有利于腫瘤控制。由于本研究納入的樣本量較少，其長期預后還在觀察中，故而2種途徑腹腔鏡腎癌根治術的腫瘤控制結果仍需進一步研究。