陳晞　吳煒　王怡寧　張抒揚

·病例報告·

多旁路預(yù)激綜合征合并心肌肥厚：Danon病1例

陳晞吳煒王怡寧張抒揚

100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科(陳晞)，心內(nèi)科(吳煒、張抒揚)，放射科(王怡寧)

【關(guān)鍵詞】Danon病；心肌肥厚；預(yù)激綜合征

1臨床資料

患者 男，23歲，因“活動后心悸、氣短4 d”入北京協(xié)和醫(yī)院。4 d前患者活動后出現(xiàn)心悸、氣短，伴胸悶、惡心，自測心率150次/min。本院急診測血壓86/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心電圖示：心房撲動2∶1下傳，心率143次/min。予100 J同步電復(fù)律一次轉(zhuǎn)復(fù)成功，心悸癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查心電圖示：竇性心律，心率88次/min，WPW綜合征(圖1)。既往史：自幼體育成績差，平素肌肉力量低于正常人。入院查體：四肢肌力Ⅳ+級。實驗室結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶452 U/L(參考值9～50 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶165 U/L(參考值15～40 U/L)，乳酸脫氫酶761 U/L(參考值0～250 U/L)，肌酸激酶2888 U/L(參考值24～170 U/L)，心肌肌鈣蛋白6.803 μg/L(參考值0～0.04 μg/L)，腦鈉肽1381.73 pg/ml(參考值<100 pg/ml)。同工酶電泳：肌型肌酸激酶100%。超聲心動圖示：心肌病變，左心室輕度增大(左心室舒張末期內(nèi)徑53 mm)，室間隔11 mm，左心室后壁9 mm，左心室收縮功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)41%(單平面法)，右心室收縮功能減低(三尖瓣環(huán)收縮期位移12 mm)，右心室壁厚4 mm，左心室限制性舒張功能減低(E/A 3.9)，中度三尖瓣關(guān)閉不全，估測肺動脈收縮壓39 mmHg。心臟增強磁共振示：左、右心室及室間隔心肌不均勻增厚(最厚處18 mm)伴延遲強化，考慮心肌病變；乳頭肌增粗伴延遲強化；左心室下壁中段局部略薄伴帶狀延遲強化；左、右心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)51.4%，右心室射血分?jǐn)?shù)42.3%(圖2)。行電生理檢查+射頻消融術(shù)，診斷預(yù)激綜合征(多旁路)、心房撲動(典型)。予左側(cè)游離壁旁路及右側(cè)游離壁旁路消融成功。第三條旁路位于房室結(jié)以下水平，為房室旁路或束室旁路，考慮易損傷房室結(jié)未予消融?；颊咴谛募〔∽兓A(chǔ)上，存在幼年起病的肌力下降以及肌酸激酶明顯升高，而且非心肌來源，考慮代謝性疾病同時累及骨骼肌和心肌可能性大，故進一步完善肌電圖檢查及骨骼肌活檢。肌電圖示：輕度肌源性損害。骨骼肌活檢示：肌源性改變，以自噬空泡為主，伴糖原和脂滴增多，提示多見于Danon病等伴自噬空泡性肌病。進而完善Danon病相關(guān)基因檢測：在溶酶體相關(guān)膜蛋白2(lysosome-associated membrane protein 2，LAMP2)基因檢測到半合子c.973delG，p.L325Wfs20X(母源)突變(圖3)，支持Danon病診斷。治療策略予以美托洛爾、氯沙坦鉀及達比加群治療，患者心悸癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲心動圖射血分?jǐn)?shù)值較前上升至50%。

LAMP2，溶酶體相關(guān)膜蛋白2圖3　Danon病相關(guān)基因檢測提示患者母親攜帶LAMP2基因c.973delG雜合突變，遺傳給該患者(A，患者LAMP2基因；B，患者父親LAMP2基因；C，患者母親LAMP2基因)

2討論

在超聲心動圖或心臟磁共振診斷的少年及兒童肥厚型心肌病中，特發(fā)性肥厚型心肌病占74%，常見病因是肌節(jié)蛋白基因突變所致的心肌病理性改變，畸形綜合征(9%)、遺傳性代謝病(9%)及神經(jīng)肌肉功能障礙(7%)也會導(dǎo)致心肌肥厚[1]。其中由編碼LAMP2基因突變所致的“酸性麥芽糖酶正常的溶酶體糖原貯積癥”即是上述神經(jīng)肌肉功能障礙中的一種，亦被稱為Danon病。LAMP2為Ⅰ型跨膜糖蛋白，是溶酶體膜糖蛋白中最重要的成分之一[2]。Danon病是一種X連鎖顯性遺傳性溶酶體病，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌病、輕度的骨骼肌病、以視網(wǎng)膜色素脫失為常見表現(xiàn)的眼疾和表現(xiàn)各異的神經(jīng)精神異常，其中心肌病變常是首發(fā)癥狀，本例患者即如此。

Danon病受其遺傳方式的影響，在男女患者中的表現(xiàn)存在差異。一項總結(jié)了82例明確診斷Danon病患者的研究顯示，女性Danon病患者較男性患者損害程度輕，女性攜帶者的發(fā)病時間亦較男性晚，其中男性一般在20歲以前發(fā)病，女性則在成人期[2]。在心臟受累方面，男性Danon病患者常表現(xiàn)為心肌肥厚合并WPW綜合征，這一現(xiàn)象在本院報道的3例Danon病患者中亦得到驗證[3]。男性患者常見對稱性心肌肥厚且無左心室流出道梗阻表現(xiàn)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)超過75%的Danon病患者存在心臟傳導(dǎo)功能異常，約68%的男性患者存在WPW綜合征，為最常見的臨床表現(xiàn)，其他心律失常還包括房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動等。心臟增強磁共振顯示肥厚心肌常有延遲強化表現(xiàn)，以左心室后壁常見[4]。女性患者心肌受累的表現(xiàn)既可為心肌肥厚，亦可為心肌擴張，二者發(fā)病率相似。無論男女，Danon病患者與肥厚型心肌病患者的心臟受累表現(xiàn)均不同，其中肥厚型心肌病患者心肌常呈不對稱性肥厚，以室間隔肥厚為主要表現(xiàn)，且常有左心室流出道梗阻表現(xiàn)。

Danon病患者通常為骨骼肌和心肌同時受累，可以通過骨骼肌活檢或心肌活檢協(xié)助明確診斷，其典型病理表現(xiàn)為肌細胞胞漿內(nèi)空泡，空泡內(nèi)含有自噬物質(zhì)及糖原。通過基因檢測發(fā)現(xiàn)LAMP2基因異常是診斷疾病的重要途徑。此病目前尚無有效治療方法，惡性室性心律失常和心力衰竭是死亡的主要原因，目前認(rèn)為對嚴(yán)重心肌病患者最有效的治療方式是心臟移植。

參考文獻

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[2] Boucek D, Jirikowic J, Taylor M. Natural history of Danon disease. Genet Med, 2011, 13(6):563-568.

[3] Cheng Z, Cui Q, Tian Z, et al. Danon disease as a cause of concentric left ventricular hypertrophy in patients who underwent endomyocardial biopsy. Eur Heart J, 2012, 33(5):649-656.

[4] Nucifora G, Miani D, Piccoli G, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in Danon disease. Cardiology, 2012, 121(1):27-30.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.013

通信作者：張抒揚，Email：shuyangzhang103@163.com

【中圖分類號】R542.2

(收稿日期:2015-02-16)