秦嶠　鄭博　陳明　施秋萍　王新剛　張斌　李康　邱林

·病例報告·

經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療并發(fā)縱隔血腫2例

秦嶠鄭博陳明施秋萍王新剛張斌李康邱林

100034北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】橈動脈；介入治療；縱隔血腫

1臨床資料

病例1患者男，77歲，主因“間斷胸痛10年余，加重2 d”于2015年8月7日入住北京大學(xué)第一醫(yī)院。既往陳舊性心肌梗死17年；高血壓病17年，應(yīng)用纈沙坦80 mg、每日1次，血壓維持在140～150 mmHg/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；脂代謝紊亂17年，應(yīng)用阿托伐他汀10 mg、每晚1次，低密度脂蛋白2.28 mmol/L；消化性潰瘍病史，治療情況不詳。入院查體：雙側(cè)上肢血壓149/76 mmHg(左)，149/75 mmHg(右)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率55次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)3.7×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.65×1012/L，血紅蛋白濃度156 g/L，血小板計數(shù)134×109/L。凝血功能示：凝血酶原時間10.3 s，活化部分凝血酶原時間31.9 s。肝腎功及心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常。心電圖各導(dǎo)聯(lián)無ST-T改變。X線胸片示心影不大，雙膈面光滑，雙側(cè)肋膈角銳利。入院診斷：冠狀動脈性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病1級(很高危)，脂代謝紊亂，消化性潰瘍。入院后給予阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀10 mg，每日1次；纈沙坦80 mg，每日1次；及單硝酸異山梨酯緩釋片、鹽酸曲美他嗪、泮托拉唑腸溶片等藥物?；颊哂?015年8月10日經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑行冠狀動脈造影檢查。術(shù)前靜脈注射肝素2500 U。造影結(jié)果示：冠狀動脈三支病變及左主干病變，其中右冠狀動脈為嚴(yán)重病變(圖1 A)，同時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneus coronary intervention，PCI)。靜脈注射追加肝素4000 U，超滑造影導(dǎo)絲(0.90 mm)送指引導(dǎo)管至病變位置，行球囊擴張后，分別于后側(cè)支分支及右冠狀動脈遠(yuǎn)段各置入藥物洗脫支架(波士頓，2.75 mm×20 mm、3.5 mm×20 mm)1枚，復(fù)查造影示支架貼壁良好，無殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級(圖1 B)。

圖1　冠狀動脈造影(A,右冠狀動脈遠(yuǎn)段80%狹窄；B,病變處置入支架后，TIMI血流Ⅲ級)

術(shù)后約1 h，患者訴胸背部疼痛不適，出現(xiàn)意識喪失10 s，血壓78～80 mmHg/40～50 mmHg。心電圖較前無明顯ST-T改變，心肌損傷標(biāo)志物明顯異常。因患者血壓偏低，未給予硝酸酯類藥物而是皮下注射嗎啡3 mg緩解疼痛?；颊唛g斷出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物中可見血絲，結(jié)合患者既往消化性潰瘍史，考慮胸背部疼痛由消化性潰瘍引起的可能，予靜脈滴注質(zhì)子泵抑制藥。血常規(guī)示血紅蛋白濃度較入院時減少(156 g/L減少至139 g/L)，故暫停低分子肝素。患者出現(xiàn)短暫意識喪失及血壓偏低，考慮與迷走神經(jīng)反射有關(guān)，給予靜脈補液治療。術(shù)后第2天，患者復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白濃度較前繼續(xù)下降(139 g/L減少至108 g/L)，便潛血陰性，結(jié)合患者無腹痛、黑便臨床表現(xiàn)，排除消化道出血。行床旁X線胸片示縱隔增寬、雙側(cè)胸腔積液，考慮縱隔血腫。因患者拒行胸部增強CT未能明確出血部位，此時生命體征平穩(wěn)，無活動性出血證據(jù)，故繼續(xù)監(jiān)測血紅蛋白濃度，行補液等內(nèi)科保守治療。復(fù)查胸部核磁共振成像確定診斷，對比X線胸片示血腫逐漸吸收。胸外科會診考慮可暫不予胸腔穿刺引流術(shù)。術(shù)后10 d行X線胸片未見縱隔增寬及胸腔積液，超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)80.9%，室壁運動正常，未見心包腔積液，血壓穩(wěn)定在120～130 mmHg/60～70 mmHg，病情平穩(wěn)準(zhǔn)予出院。隨訪至今患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

病例2患者男，51歲，主因“間斷背痛20余年，加重伴胸痛1個月”于2015年10月23日入住北京大學(xué)第一醫(yī)院。既往高血壓病史6年，卡維地洛12.5 mg、每日1次，氨氯地平2.5 mg、每日1次，血壓控制在120～130 mmHg/70～80 mmHg；2型糖尿病6年，應(yīng)用二甲雙胍500 mg、每日3次，那格列奈120 mg、每日3次，糖化血紅蛋白6.4%，脂代謝紊亂6年，未應(yīng)用降脂藥物，低密度脂蛋白膽固醇3.09 mmol/L。吸煙史30年(20支/d)，飲酒史30年(2～4兩/d)。入院查體：雙上肢血壓120/80 mmHg(左)，120/78 mmHg(右)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率55次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢未見明顯水腫。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)4.8×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)4.57×1012/L,血紅蛋白濃度143 g/L,血小板計數(shù)118×109/L。凝血功能示：凝血酶原時間10.7 s，活化部分凝血酶原時間32.6 s。肝腎功能及心肌損傷標(biāo)志物無明顯異常。心電圖各導(dǎo)聯(lián)ST-T較前無明顯改變。X線胸片示：雙肺及心膈未見明確異常。超聲心動圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)61%，心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常。冠狀動脈計算機斷層血管造影(CTA)示：冠狀動脈三支病變，其中前降支局部呈中-重度狹窄。入院診斷：冠狀動脈性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病1級(很高危)，脂代謝紊亂，2型糖尿病。入院后給予阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次；卡維地洛12.5 mg，每日2次；氨氯地平2.5 mg，每日1次。患者于2015年10月26日經(jīng)右側(cè)橈動脈行冠狀動脈造影檢查，術(shù)前靜脈注射肝素2500 U，造影結(jié)果示：第二鈍緣支狹窄80%，右冠狀動脈近段狹窄80%、遠(yuǎn)段狹窄70%(圖2 A)，同時行PCI，靜脈注射追加肝素4000 U，超滑造影導(dǎo)絲(0.90 mm)送導(dǎo)引導(dǎo)管至左冠狀動脈，第二鈍緣支給予球囊擴張后(14 atm，1 atm=101.325 kPa)，置入藥物洗脫支架3.0 mm×10 mm 1枚(賽諾，BUMA生物降解涂層冠狀動脈支架)，復(fù)查冠狀動脈造影未見殘余狹窄及夾層，TIMI血流Ⅲ級(圖2 B)。

圖2　冠狀動脈造影(A,第二鈍緣支狹窄80%；B,病變處置入支架后，前向血流恢復(fù)，TIMI血流Ⅲ級)

于第二鈍緣支遠(yuǎn)段置入支架成功后，患者出現(xiàn)后背部及右頸部疼痛，右頸部腫脹，血壓偏低，心電圖各導(dǎo)聯(lián)較前無明顯改變，未進(jìn)一步開通右冠狀動脈病變處血管，給予多巴胺升壓[20 mg靜脈推注，后予5 μg/(kg·min)]，500 ml葡萄糖氯化鈉溶液補液，3 mg嗎啡止痛治療。術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，患者訴持續(xù)性胸背部、頸部脹痛，刺激性咳嗽及吞咽梗阻感。監(jiān)測患者血壓逐漸升至原水平，心電圖、心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常，而血紅蛋白濃度呈下降趨勢(143 g/L減少至118 g/L)。床旁X線胸片示心影增大。胸部增強CT示縱隔內(nèi)氣管周圍片狀等密度灶，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液密度較高(圖3)，考慮患者縱隔血腫、血性胸腔積液診斷明確?；颊呱w征平穩(wěn)，血紅蛋白濃度無進(jìn)行性下降，繼續(xù)予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療?；颊咭话闱闆r平穩(wěn)，繼續(xù)保守治療待血腫自行吸收，擬3個月后復(fù)查影像學(xué)檢查，擇期處理右冠狀動脈病變。

圖3　胸部增強CT[A,縱隔內(nèi)氣管周圍片狀等密度灶，氣管右側(cè)更顯著(縱隔血腫)；B,右側(cè)胸腔積液密度較高(胸腔積血)]

2討論

自1993年Kiemeneij和Laarman成功實施第1例經(jīng)橈動脈入徑行PCI以來，此項技術(shù)得到了迅猛發(fā)展。與經(jīng)股動脈、肱動脈入徑相比，經(jīng)橈動脈入徑具有降低穿刺點出血并發(fā)癥、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及縮短患者住院時間等優(yōu)勢。但隨著經(jīng)橈動脈入徑行PCI的普及與強化抗血小板、抗凝藥物的廣泛應(yīng)用，PCI術(shù)后出現(xiàn)外周血管并發(fā)癥的情況也日見增加，但經(jīng)橈動脈入徑行PCI并發(fā)縱隔血腫的案例臨床較罕見，若未能及時識別及處理，將造成嚴(yán)重后果。

回顧2013年至2016年的文獻(xiàn)，冠狀動脈介入診療并發(fā)縱隔血腫的患者數(shù)為22例，其中國內(nèi)文獻(xiàn)報道19例，國外文獻(xiàn)3例[1-8]。臨床表現(xiàn)主要為胸痛或胸悶，可伴有咳嗽、呼吸困難、咽部異物感、吞咽疼痛，呈持續(xù)性，胸痛不能用硝酸酯類藥物緩解。體格檢查可見血壓降低、頸部腫脹，心電圖無新發(fā)ST-T改變，心肌損傷標(biāo)志物無明顯異常，輔助檢查見血紅蛋白較前降低，X線胸片示縱隔增寬，增強CT或核磁共振成像(MRI)檢查可證實縱隔血腫存在。治療上主要包括：抗血小板、抗凝藥物減量或暫停，必要時給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，若患者存在活動性出血或血腫過大壓迫氣管，則行介入治療栓塞穿孔動脈、外科手術(shù)止血、引流，必要時氣管插管；若無活動性出血，血腫呈現(xiàn)吸收趨勢，則行內(nèi)科保守治療，包括輸血或補液、鎮(zhèn)痛等對癥治療。

縱隔血腫是一種罕見但嚴(yán)重的PCI并發(fā)癥，需引起醫(yī)務(wù)人員高度重視。巨大縱隔血腫可造成心包外心臟壓塞，導(dǎo)致周圍靜脈壓升高、心排血量降低，加重前期因失血造成循環(huán)功能衰竭[9]。另外，文獻(xiàn)報道的22例患者中有7例并發(fā)頸部血腫，是因介于上縱隔與頸部之間的西布森筋膜、脊柱周圍筋膜或前共同韌帶被縱隔血腫突破所致，較輕患者可有頸部疼痛、緊縮感，較重者可出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重，如未能及時解除氣道梗阻將直接威脅生命。因縱隔血腫及可能并發(fā)的頸部血腫可致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能衰竭，故早期識別至關(guān)重要。

縱隔血腫多無特異性臨床表現(xiàn)，既往文獻(xiàn)報道主要為胸痛或胸悶。常見PCI術(shù)后胸痛的鑒別診斷包括缺血性和非缺血性。其中缺血性胸痛常見于急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成、慢血流或無復(fù)流、分支血管閉塞等情況，此類胸痛發(fā)作時伴有心電圖ST-T動態(tài)改變、心肌損傷標(biāo)志物升高，在患者出現(xiàn)胸痛癥狀時應(yīng)首先予以排除。在非缺血性胸痛中，除縱隔血腫外可見于心理因素、消化系統(tǒng)疾病如食管痙攣、消化性潰瘍及其他胸部疾病(如肺栓塞、氣胸)等[10-11]。本報道2例患者及既往文獻(xiàn)報道被證實為縱隔血腫的患者，在起病之初還伴有刺激性咳嗽、呼吸困難等氣管受壓表現(xiàn)，及吞咽異物感、吞咽疼痛等食管受壓表現(xiàn)，查體見血壓降低及頸部腫脹，此時應(yīng)高度懷疑縱隔血腫情況，應(yīng)予動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白濃度，行胸片、胸部增強CT或MRI等進(jìn)一步明確診斷。病例1中因患者表現(xiàn)為胸背部疼痛，既往存在消化性潰瘍病史，應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物需考慮是否存在應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血情況，但因患者無明顯嘔血，便潛血試驗陰性，可排除[12]。

對已經(jīng)發(fā)生的縱隔血腫并發(fā)癥，可從以下3個方面進(jìn)行處理：(1)抗血小板、抗凝藥物可酌情減量或暫停，必要時給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。抗血小板、抗凝藥物可增加出血并發(fā)癥風(fēng)險，若癥狀加重、血紅蛋白濃度呈進(jìn)行性下降趨勢，在兼顧預(yù)防支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成的同時，酌情調(diào)整抗栓藥物劑量。(2)血腫處理方面。若患者存在活動性出血或血腫過大壓迫氣管，則行外科手術(shù)止血、引流，必要時氣管插管；若無活動性出血，血腫呈現(xiàn)吸收趨勢，則行內(nèi)科保守治療。(3)輸血或補液治療、鎮(zhèn)痛等對癥治療。

對擬行PCI的患者，應(yīng)盡量避免縱隔血腫的發(fā)生。對本文2例及既往文獻(xiàn)進(jìn)行分析，縱隔血腫的發(fā)生可能與以下兩方面有關(guān)：(1)介入操作過程?；颊咧車茏咝杏厍鷩?yán)重，導(dǎo)致造影導(dǎo)絲冠狀動脈輸送困難，反復(fù)操作造成血管內(nèi)皮損傷；所選用超滑導(dǎo)絲親水性較強，易誤入胸腔內(nèi)小血管，致使小血管破裂。(2)患者自身因素。高血壓控制不佳及抗血小板、抗凝藥物應(yīng)用引起的出血風(fēng)險增加。因此，為預(yù)防縱隔血腫發(fā)生，可從以下方面著手：(1)手術(shù)過程若遇有導(dǎo)絲通過困難的血管，動作應(yīng)更輕柔，若血管迂曲嚴(yán)重應(yīng)考慮是否可換用其他入徑。導(dǎo)絲的選擇優(yōu)先考慮使用非超滑導(dǎo)絲，必要時再換用超滑導(dǎo)絲，并在全程X線透視下謹(jǐn)慎送入，以免誤入分支血管。(2)術(shù)前嚴(yán)格控制血壓，術(shù)中合理掌握肝素用量。

綜上所述，PCI并發(fā)縱隔血腫是一種罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要及早識別并及時處理，同時應(yīng)盡量避免該并發(fā)癥的發(fā)生。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.012

通信作者：陳明，Email:cm6141@sina.com

【中圖分類號】R541.4

(收稿日期:2016-02-29)