尚小珂　盧蓉　肖書娜　王欽清　聶林　劉洋　李紅平　沈群山

·病例報告·

介入方式取出體內(nèi)打結(jié)的Swan-Ganz導(dǎo)管1例

尚小珂盧蓉肖書娜王欽清聶林劉洋李紅平沈群山

430022湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院先心中心心臟動力實驗室

【關(guān)鍵詞】瓣膜?。籗wan-Ganz導(dǎo)管

1臨床資料

患者男，58歲，主訴因“胸悶、胸痛3年，加重1年”入住武漢亞洲心臟病醫(yī)院?；颊?年前勞累后出現(xiàn)胸悶，休息后很快緩解，夜間休息時憋氣，上述癥狀間斷發(fā)作?；颊哂型达L(fēng)病史，否認其他疾病史，無外傷、輸血史，無藥物、食物過敏史，無特殊家族史。入院查體：心臟向左擴大，律齊，P2不亢進，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音，無傳導(dǎo)。雙下肢無水腫。頭部CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性、腔隙性腦梗死。冠狀動脈CT示：冠狀動脈粥樣硬化。動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。經(jīng)心臟超聲診斷為：心臟瓣膜病、主動脈瓣重度反流、心功能Ⅱ級。實施了主動脈瓣置換術(shù)及臨時心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后第1天在重癥監(jiān)護病房(ICU)經(jīng)頸內(nèi)靜脈送入Swan-Ganz導(dǎo)管至肺動脈檢測血流動力學(xué)變化，成功測量參數(shù)后擬撤出導(dǎo)管時遇到阻力。X線透視示Swan-Ganz導(dǎo)管頭端扭曲形成結(jié)節(jié)(圖1)，嵌頓在靜脈血管內(nèi)，測量結(jié)節(jié)直徑為7 mm，仔細觀察后不能判斷導(dǎo)管頭端是扭曲還是打結(jié)。因此制定了三套手術(shù)方案取出體內(nèi)異物：(1)用圈套器抓捕扭曲的導(dǎo)管頭端，抓捕牢靠后固定Swan-Ganz導(dǎo)管體外部分，順時針和(或)逆時針旋轉(zhuǎn)圈套器，直至扭曲的Swan-Ganz導(dǎo)管恢復(fù)平直，撤出體外；(2)如果是導(dǎo)管頭端打結(jié)，可以考慮放入粗大的輸送鞘管，努力將打結(jié)的部分拉入輸送鞘，剪斷Swan-Ganz導(dǎo)管尾端后一同撤出體外；(3)外科手術(shù)取出異物。

在雜交手術(shù)室，X線透視下送入0.038 in(1 in=2.54 cm)MPA1端孔導(dǎo)管(強生)，在普通鋼絲(0.035 in，美敦力)的引導(dǎo)下抵達上腔靜脈。撤出導(dǎo)絲，經(jīng)端孔導(dǎo)管送入QTQ-20圈套器(樂普)，抓住Swan-Ganz導(dǎo)管頭端拉入上腔靜脈入心房處。順時針及逆時針旋轉(zhuǎn)，不能“拉直”導(dǎo)管成一條直線，仔細觀察導(dǎo)管形成的團狀結(jié)節(jié)，確定為導(dǎo)管打結(jié)。撤出圈套器，更換為0.035 in加硬導(dǎo)絲(泰爾茂)，撤出端孔導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲入徑送入14 F房間隔缺損封堵器介入輸送鞘管(上海形狀記憶合金)，進入上腔靜脈。撤出輸送鞘鞘芯，送入端孔導(dǎo)管及圈套器，再次成功抓捕Swan-Ganz導(dǎo)管(圖2)，但抓捕點很靠近團狀結(jié)節(jié)，使得導(dǎo)管前段與輸送鞘管的出口形成夾角，無法拉入輸送鞘管。重新抓捕導(dǎo)管，盡量讓抓捕點接近Swan-Ganz導(dǎo)管頂端，順利將Swan-Ganz導(dǎo)管抓入輸送鞘管內(nèi)，結(jié)節(jié)進入輸送鞘出口時仍然遇到阻力，使用較大的力將團狀結(jié)節(jié)拉入輸送鞘內(nèi)。另一術(shù)者在體外剪斷Swan-Ganz導(dǎo)管的頸靜脈段(圖3)。局部壓迫止血，從輸送鞘內(nèi)撤出殘余導(dǎo)管(圖4)。

圖1 X線透視示Swan-Ganz導(dǎo)管頭端局部扭曲，形成直徑約7 mm的團狀，嵌頓在上腔靜脈血管遠段分支口;圖2 圈套器再次抓住Swan-Ganz導(dǎo)管頭端，抓捕點很靠近團狀結(jié)節(jié);圖3 剪斷Swan-Ganz導(dǎo)管的頸靜脈側(cè);圖4 從輸送鞘內(nèi)撤出了殘余的導(dǎo)管，最后撤出輸送鞘管

2討論

1970年，Swan等[1]用一根特殊的肺動脈氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)成功實施了血流動力學(xué)監(jiān)測，從此這項技術(shù)被廣泛用于危重癥患者和心臟手術(shù)圍術(shù)期的管理[2]。雖然目前還沒有前瞻性隨機對照試驗?zāi)軌蜃C實這項技術(shù)與治療效果相關(guān)，但其提供的關(guān)鍵血流動力學(xué)參數(shù)及操作簡便的特點，具有臨床價值[3-4]。然而，Swan-Ganz導(dǎo)管插入會伴隨并發(fā)癥的發(fā)生，包括心律失常、感染及血栓性靜脈炎、肺栓塞、氣胸、血胸、心腔穿孔、肺動脈破裂等[5]。其中最為嚴重的并發(fā)癥是導(dǎo)管引起肺動脈破裂，約占所有肺動脈導(dǎo)管檢查術(shù)并發(fā)癥的0.03%～0.20%，死亡率高達70%[6-7]。已知最為罕見的并發(fā)癥為導(dǎo)管頭端打結(jié)[8-9]。本例報道的是第2例此類并發(fā)癥。本中心首次通過圈套器抓捕異物并獲得成功。

Chemchik等[8]在2012年報道了第1例Swan-Ganz導(dǎo)管頭端打結(jié)。對1例59歲的急性心肌梗死患者，醫(yī)師使用了7 F有4根管腔的Swan-Ganz導(dǎo)管，經(jīng)過右頸靜脈穿刺后送導(dǎo)管經(jīng)過右心室達肺動脈，經(jīng)過心臟超聲確定導(dǎo)管部位正確，同時保證肺動脈的壓力曲線準確，但氣囊充氣后不能測量到肺小動脈楔入壓力。術(shù)后經(jīng)過胸部X線觀察到Swan-Ganz導(dǎo)管在肺動脈形成一個團狀結(jié)節(jié)。醫(yī)師想通過介入的方式取出Swan-Ganz導(dǎo)管，但失敗了，最后實施了外科手術(shù)切開頸靜脈取出打結(jié)的導(dǎo)管。而本例患者經(jīng)過介入方式完成了取出異物手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，沒有導(dǎo)致患者的病情加重并獲得成功，這是較早使用介入方式成功治療此類并發(fā)癥的報道，為此類并發(fā)癥處理提供了一個可能的選擇方式。

目前，沒有足夠的證據(jù)闡述Swan-Ganz導(dǎo)管打結(jié)的原因，我們推測可能有以下幾點因素：(1)擴大、變形的右心室導(dǎo)致右心血流方向發(fā)生變化，局部形成湍流，導(dǎo)管在漂浮的血流中打結(jié)。(2)導(dǎo)管已經(jīng)到達肺動脈遠段，仍受到暴力推拉，導(dǎo)管頭端彎曲，可能形成結(jié)節(jié)。(3)多次、反復(fù)使用的導(dǎo)管，其密度和順應(yīng)性發(fā)生變化，易變形。在Chemchik等[8]及本例報道中，都是通過X線透視確定導(dǎo)管打結(jié)，這提示當(dāng)導(dǎo)管在操作中遇到障礙或回撤導(dǎo)管時遇到阻力，需要考慮到這一并發(fā)癥，同時第一時間行X線透視確診。直接通過頸靜脈拔出打結(jié)的Swan-Ganz導(dǎo)管是非常危險的，可能會導(dǎo)致頸靜脈的撕裂?？蓢L試應(yīng)用本法，但需要注意幾個問題：(1)測量結(jié)節(jié)的直徑。應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)直徑選擇合適的外鞘，通常選擇外鞘直徑≥結(jié)節(jié)直徑，才能確保結(jié)節(jié)進入外鞘管內(nèi)。(2)輸送鞘的選擇需個體化。本例導(dǎo)管滯留于上腔靜脈，因而選擇鞘管頭端較為筆直的房間隔缺損輸送系統(tǒng)較為合適，而室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉輸送系統(tǒng)頭端弧度過大，難以進入上腔靜脈。(3)抓捕導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)在導(dǎo)管頭端。如果抓捕到導(dǎo)管頭端之外，會導(dǎo)致導(dǎo)管與輸送外鞘形成夾角，從而無法進入外鞘。(4)剪斷Swan-Ganz導(dǎo)管頸靜脈段時要裁剪得平整，否則可能會損傷血管。(5)外科手術(shù)是介入手術(shù)失敗時的重要補救措施，建議在雜交手術(shù)室進行。

參考文獻

[1] Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med, 1970, 283(9): 447-451.

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[8] Chemchik H, Hassen MB, Turki M, et al. Intracardiac node of Swan-Ganz catheter: report of a case. Pan Afr Med J, 2013, 14: 137.

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.011

基金項目：武漢市中青年醫(yī)學(xué)骨干人才專項基金(武衛(wèi)生計生201477號)；武漢市青年科技晨光計劃人才專項基金(武漢市科技局 2016)

通信作者：盧蓉，Email：375641276@qq.com

【中圖分類號】R654.2

(收稿日期:2016-01-04)