孫珍珠　許莎莎　徐雯

·病例報告·

前降支開口于右冠狀動脈1例

孫珍珠許莎莎徐雯

317000浙江臨海，浙江省臺州醫(yī)院心血管內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】前降支；冠狀動脈；起源異常

1臨床資料

患者男，55歲，因“胸痛2 d”入院?；颊? d前反復(fù)出現(xiàn)胸骨后勞力性胸痛，呈壓榨樣，休息數(shù)分鐘緩解，無胸悶、心悸等不適，于2015年8月18日入住浙江省臺州醫(yī)院。既往吸煙史20余年(20支/d)，已戒煙3個月；高血壓病史5年，不規(guī)律服用“利血平”治療，血壓未監(jiān)測。入院查體：血壓141/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率86次/min，呼吸20次/min，神志清，頸靜脈無充盈，心律齊，未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。心電圖示：竇性心動過緩。超聲心動圖示：左心室射血分數(shù)62%，主動脈內(nèi)徑30 mm，左心房內(nèi)徑35 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)43 mm，升主動脈擴張(內(nèi)徑40 mm)，主動脈輕微反流，左心室舒張功能減退。入院診斷：冠心病，急性冠狀動脈綜合征，高血壓病。經(jīng)皮穿刺右側(cè)橈動脈，應(yīng)用多功能造影導(dǎo)管行冠狀動脈造影示：左主干及回旋支未見明顯狹窄，左主干分出回旋支和向高側(cè)壁區(qū)域供應(yīng)的血管，考慮為對角支，未見前降支(圖1)，右冠狀動脈未見明顯狹窄(圖2)。改用JR 4.0造影導(dǎo)管行右冠狀動脈造影可見右冠狀動脈起始段有一分支向左心室前壁供血(圖3)，且近段60%狹窄。建議藥物治療，病情穩(wěn)定后出院，出院后隨訪患者未再發(fā)胸悶、胸痛不適。

2討論

冠狀動脈起源異常是少見的先天性血管畸形，其病因尚不明確，一般認為是胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未能發(fā)育完全造成。1990年Yamanaka等[1]大規(guī)模地統(tǒng)計了冠狀動脈起源異常流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其檢出率為1.3%，其中前降支起源異常共38例，占2.36%。國內(nèi)一些研究發(fā)現(xiàn)我國成年人冠狀動脈起源異常以右冠狀動脈開口于左冠狀竇最常見[2-3]。以上流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中，前降支起源異常發(fā)生率極低，且均未檢出前降支起源于右冠狀動脈的病例。迄今為止，國內(nèi)亦未見前降支起源于右冠狀動脈的相關(guān)報道，可見前降支起源于右冠狀動脈極其罕見。

圖1　前壁未見血管供應(yīng)；圖2　造影導(dǎo)管插入右冠狀動脈過深未見血管異常；圖3　右冠狀動脈起始段可見一向前壁供血的分支

冠狀動脈起源異?；颊叽蠖鄶?shù)為良性病變，少部分患者可出現(xiàn)心肌缺血。Yamanaka等[1]將冠狀動脈起源異常分為良性和具有潛在危險性兩類，其中冠狀動脈起源于肺動脈、左冠狀動脈起源于右冠狀竇、右冠狀動脈起源于左冠狀竇、單支冠狀動脈均為惡性。Graham等[4]指出冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀動脈竇并走行于主、肺動脈之間與惡性心臟事件相關(guān)，是年輕人猝死的主要原因之一。目前，對于冠狀動脈起源異常的患者是否更容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化性斑塊仍有爭議。國外一些研究表明，由于血管走行異常，其粥樣斑塊的發(fā)生概率增加[5-6]。而產(chǎn)生粥樣斑塊的原因可能是部分冠狀動脈走行異常使原本正常的血流走行改變，而改變血流剪切力。陳燕浩等[7]報道指出，冠狀動脈起源于對側(cè)竇形成斑塊的概率大于同側(cè)竇異常起源，同時也容易出現(xiàn)管腔狹窄。范琰等[8]回顧性分析了2031例老年患者的冠狀動脈造影資料，發(fā)現(xiàn)80.4%起源異常的冠狀動脈患者存在冠狀動脈粥樣硬化，37.0%患者冠狀動脈粥樣硬化性狹窄累及起源異常的冠狀動脈，其中9例狹窄發(fā)生于起始段，提示老年患者起源異常的冠狀動脈尤其是起始段存在動脈粥樣硬化的易感性。而在Grag等[9]和Topaz等[10]的研究中，并未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源異常與動脈粥樣硬化之間存在相關(guān)性。沈東等[3]和張峰等[11]研究則提示冠狀動脈起源異常與冠狀動脈粥樣硬化不存在相關(guān)性。

本例患者前降支開口于右冠狀動脈起始段，走行于主動脈與肺動脈之間，可隨運動壓縮血管，故有潛在缺血風(fēng)險。患者平素有勞力性心絞痛表現(xiàn)，不排除與此相關(guān)。但本例患者合并前降支近段有60%狹窄病變，給予藥物強化治療后患者未再發(fā)胸痛癥狀，故患者心絞痛癥狀不排除冠狀動脈本身狹窄病變引起。國內(nèi)外對于冠狀動脈起源異常與冠狀動脈粥樣硬化是否相關(guān)仍有爭議。本例患者前降支近段雖有60%狹窄病變，但有長期吸煙史和高血壓病引起動脈粥樣硬化的高危因素，故冠狀動脈粥樣硬化不排除與危險因素相關(guān)，需在戒煙及長期藥物控制后，進一步隨訪證實。

冠狀動脈起源異常往往給選擇性冠狀動脈造影帶來困難，或造成診斷錯誤。本病例術(shù)者在使用多功能造影導(dǎo)管時因多功能導(dǎo)管進入右冠狀動脈較深，并未發(fā)現(xiàn)有何異常，不排除前降支完全閉塞可能，并進一步行左冠狀動脈多體位造影，均未發(fā)現(xiàn)前降支閉塞段，進一步結(jié)合患者病史、心電圖表現(xiàn)及左冠狀動脈多體位造影，不考慮前降支閉塞，故當(dāng)時考慮前降支起源異?？赡?。為進一步證實，更換JR造影導(dǎo)管再次行右冠狀動脈造影，因JR造影導(dǎo)管頭端較多功能造影導(dǎo)管短，造影提示右冠狀動脈起始段有一分支向左心室前壁供血，考慮前降支起源異常。因此，當(dāng)常規(guī)冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈顯影時，可考慮為冠狀動脈缺如、冠狀動脈開口完全閉塞、冠狀動脈起源異常、造影導(dǎo)管深插導(dǎo)致超選擇性造影。介入醫(yī)師應(yīng)對冠狀動脈起源異常有充分了解，并且具備豐富的導(dǎo)管操作經(jīng)驗和熟練的操作技巧。當(dāng)使用常規(guī)導(dǎo)管及方法行冠狀動脈造影未能在通常位置發(fā)現(xiàn)相應(yīng)冠狀動脈時，除結(jié)合患者病史、心電圖明確是否存在冠狀動脈完全閉塞外，還應(yīng)考慮到冠狀動脈開口或走行異?？赡?。介入醫(yī)師可回撤造影導(dǎo)管避免超選或更換造影導(dǎo)管，必要時行升主動脈根部造影或?qū)?cè)冠狀動脈造影。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，CT冠狀動脈成像(CTA)對冠狀動脈畸形診斷具有一定的價值，除明確診斷外，可以通過三維重建對異常血管的走行路徑進行精確的細節(jié)顯示，甚至還能夠重建顯示冠狀竇內(nèi)異常冠狀動脈開口的情況。當(dāng)冠狀動脈造影提示冠狀動脈畸形時可進一步行CTA明確。

參考文獻

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.05.014

【中圖分類號】R541.4

(收稿日期:2015-12-24)