韓碧翠，張 福，林少?gòu)?qiáng)

(1.海南省文昌市人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕科，海南 文昌 571300；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南 ?？?570216)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)病因確定依賴于腎穿刺活檢術(shù)，特別對(duì)于AKI 2～3期患者更有助于提高診斷準(zhǔn)確度及指導(dǎo)治療方案制定[1]。有學(xué)者報(bào)道證實(shí)AKI 患者腎穿刺活檢術(shù)后存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，這一比例為8%～13%，需采用血管栓塞或大量輸血干預(yù)，而非AKI患者中4%～6%存在腎周血腫[2-3]。如何有效避免AKI患者腎穿刺活檢術(shù)后出血發(fā)生已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。已有研究顯示，透析干預(yù)可有效清除體內(nèi)累積尿毒素，促進(jìn)凝血酶和血小板活功能恢復(fù)，降低肌酐水平和出血風(fēng)險(xiǎn)[4]；但對(duì)于術(shù)前透析干預(yù)是否可預(yù)防AKI腎穿刺活檢術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)明確定論。本研究回顧性分析行腎穿刺活檢術(shù)AKI患者共180例臨床資料，探討AKI腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫與術(shù)前透析干預(yù)相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月—2019年3月海南省文昌市人民醫(yī)院收治行腎穿刺活檢術(shù)AKI患者共180例的臨床資料。根據(jù)術(shù)前有無(wú)接受透析干預(yù)和術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)腎周血腫分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)制定AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③住院期間完成腎穿刺活檢；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植繼發(fā)AKI；②慢性腎衰竭急性加重；③其他重要臟器功能障礙；④腎穿刺禁忌證。根據(jù)術(shù)前有無(wú)接受透析干預(yù)和術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)腎周血腫分組，其中術(shù)前接受透析判定標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺術(shù)前72 h內(nèi)接受≥1次無(wú)肝素常規(guī)血液透析。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2腎穿刺方法 術(shù)前根據(jù)患者血凝血因子、血小板(platelet，PLT)、血紅蛋白、血壓及腎臟超聲檢查結(jié)果排除穿刺禁忌證；常規(guī)擺放俯臥位，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺針規(guī)格16 G，右腎下極作為穿刺點(diǎn)，全部穿刺均由同一組超聲和臨床醫(yī)師完成；每位患者穿刺取得2條腎組織，腎小球數(shù)量≥10個(gè)。腎穿刺組織均行光鏡蘇木精-伊紅(Hematoxylin-Eosin,HE)、特殊染色、免疫熒光及電鏡檢查。

1.3觀察指標(biāo) ①基線臨床特征資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并癥、血壓、AKI分期、圍手術(shù)期用藥情況、肝功能指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)等；其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平檢測(cè)均由醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成；②術(shù)后出血指標(biāo)包括腎周血腫發(fā)生例數(shù)、術(shù)后腎周血腫直徑、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后血紅蛋白下降幅度及術(shù)后血紅蛋白下降>10 g/L例數(shù)：其中術(shù)后腎周血腫檢測(cè)腎穿刺術(shù)后24 h內(nèi)完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，其中符合正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1透析組和未透析組基線臨床特征資料比較 透析組AKI 2～3期比例、肌酐及尿素氮水平均顯著高于未透析組(P<0.05)，透析組血紅蛋白水平顯著低于未透析組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 透析組和未透析組基線臨床特征資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between dialysis and non-dialysis groups

2.2透析組和未透析組術(shù)后出血指標(biāo)比較 透析組和未透析組術(shù)后腎周血腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析組術(shù)后血紅蛋白水平顯著低于未透析組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 透析和未透析組術(shù)后出血指標(biāo)比較Table 2 Comparison of postoperative bleeding indexes between dialysis and non dialysis groups

2.3腎周血腫組和非腎周血腫組基線臨床特征資料比較 腎周血腫組和非腎周血腫組基線臨床特征資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 腎周血腫組和非腎周血腫組基線臨床特征資料比較Table 3 Comparison of baseline clinical characteristics between perirenal hematoma group and non renal hematoma group

2.4AKI腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫危險(xiǎn)因素分析 腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫發(fā)生與術(shù)前血液透析治療無(wú)相關(guān)性(r=0.34，P=0.26)；多因素分析結(jié)果顯示，腎穿刺活檢術(shù)術(shù)后腎周血腫直徑≥5 cm風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前血液透析治療亦無(wú)相關(guān)性(r=0.27，P=0.35)。

3 討 論

本研究分析AKI患者腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫和血紅蛋白下降等出血并發(fā)癥情況，進(jìn)一步評(píng)價(jià)術(shù)前透析干預(yù)對(duì)患者腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫發(fā)生的影響，研究結(jié)果顯示入選患者透析組和未透析組術(shù)后腎周血腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)前透析干預(yù)與AKI患者腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫發(fā)生并無(wú)關(guān)系(r=0.34，P=0.26)，提示術(shù)前透析干預(yù)難以有效降低或避免腎穿刺活檢術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

腎穿刺活檢術(shù)是目前腎臟疾病確診最主要方法之一，相當(dāng)部分病因不明AKI患者必須通過(guò)穿刺病理明確疾病診斷[6-7]。AKI致病因素復(fù)雜，而早期明確病因?qū)τ谥笇?dǎo)臨床治療以延緩或避免腎損傷進(jìn)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，目前AKI已成為腎穿刺活檢主要適用人群[8]。腎穿刺活檢盡管醫(yī)源性創(chuàng)傷較小，但仍屬于侵入性檢查，術(shù)后腎周血腫、血尿、腰腹痛及大量出血等仍多有報(bào)道；其中腎周血腫被認(rèn)為是腎穿刺活檢術(shù)后最常見(jiàn)出血并發(fā)癥[9-10]。腎穿刺活檢術(shù)后出血預(yù)防目前主要采用措施包括控制血壓、停用抗凝/抗血小板藥物、預(yù)防止血及鎮(zhèn)靜劑等[11]。有研究顯示[12]，術(shù)前高肌酐水平與AKI患者腎穿刺活檢術(shù)后嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生獨(dú)立相關(guān)；另有報(bào)道提示[13-14]，術(shù)前透析能夠降低患者尿液毒素物質(zhì)水平，預(yù)防術(shù)后出血發(fā)生。本研究透析組AKI 2～3期比例、肌酐及尿素氮水平均顯著高于未透析組(P<0.05)；透析組血紅蛋白水平顯著低于未透析組(P<0.05)；同時(shí)透析組和未透析組術(shù)后腎周血腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析組術(shù)后血紅蛋白水平顯著低于未透析組(P<0.05)；而相關(guān)分析結(jié)果顯示，腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫發(fā)生與術(shù)前血液透析治療無(wú)相關(guān)性(r=0.34，P=0.26)；多因素分析結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)術(shù)后腎周血腫直徑≥5 cm風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前血液透析治療亦無(wú)相關(guān)性(r=0.27，P=0.35)，顯示術(shù)前透析干預(yù)并非AKI患者腎穿刺活檢術(shù)后出血保護(hù)因素，可能受其他因素影響，仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。既往研究證實(shí)AKI發(fā)生后可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，凝血系統(tǒng)異常激活，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[15-16]；但此類促凝效應(yīng)是否是導(dǎo)致AKI患者腎穿刺活檢術(shù)后出血發(fā)生關(guān)鍵機(jī)制尚需證實(shí)。

本次研究仍存在一定不足：①屬于單中心回顧性報(bào)道，且納入樣本量相對(duì)較少，故所得結(jié)論存在偏倚可能；②術(shù)前未評(píng)價(jià)凝血功能及檢測(cè)其他凝血指標(biāo)。

綜上所述，腎穿刺術(shù)前透析干預(yù)難以有效降低或避免腎穿刺活檢術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。