姚幫桃，趙孝貴，董照陽

作者單位：(211200)中國江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科

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·臨床報(bào)告·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前瞼板腺按摩對(duì)合并瞼板腺功能障礙患者術(shù)后眼表的影響

姚幫桃，趙孝貴，董照陽

作者單位：(211200)中國江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科

Citation:Yao BT, Zhao XG, Dong ZY. Effect of Meibomian gland massage before phacoemulsification on ocular surface after surgery in patients with Meibomian gland dysfunction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1171-1173

摘要

目的：探討合并有瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction，MGD)的白內(nèi)障患者在術(shù)前行瞼板腺按摩對(duì)術(shù)后眼表的影響。

方法：選取合并MGD的白內(nèi)障患者90例93眼，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在術(shù)前1wk每天行眼瞼部熱敷及瞼板腺按摩，對(duì)照組不采取措施。兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。分別于術(shù)前、術(shù)后1wk進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，記錄并比較兩組的瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物評(píng)分、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)結(jié)果。

結(jié)果：與術(shù)前相比，對(duì)照組的瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物評(píng)分顯著提高，BUT和SⅠt顯著下降。而試驗(yàn)組的術(shù)后瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物評(píng)分、BUT和SⅠt均較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。

結(jié)論：超聲乳化手術(shù)可以加重合并MGD患者的瞼板腺功能，破壞眼表狀態(tài)，而術(shù)前行瞼板腺按摩可以顯著改善白內(nèi)障術(shù)后MGD患者的眼表狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：超聲乳化摘除術(shù)；瞼板腺功能障礙；瞼板腺按摩；眼表

引用：姚幫桃，趙孝貴，董照陽.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前瞼板腺按摩對(duì)合并瞼板腺功能障礙患者術(shù)后眼表的影響.國際眼科雜志2016;16(6):1171-1173

0引言

白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)憑借組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)日益成為當(dāng)今白內(nèi)障手術(shù)的主流手術(shù)方式之一[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和完善，除了理想的遠(yuǎn)視力外，越來越多的患者關(guān)注術(shù)后視覺質(zhì)量的提高。阻塞性瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是由于瞼板腺脂質(zhì)阻滯，從而引起眼睛干澀不適等癥狀[2]。目前越來越多的老年患者伴有MGD。在白內(nèi)障圍手術(shù)期措施中，抗生素滴眼、淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床[3]，然而對(duì)于瞼板腺的處理目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)。本研究通過術(shù)前1wk對(duì)合并有MGD的白內(nèi)障患者進(jìn)行瞼板腺按摩，觀察其術(shù)后眼表的變化，從而分析瞼板腺處理在白內(nèi)障圍手術(shù)期中的作用。

表1兩組患者手術(shù)前后瞼板腺評(píng)分和淚液評(píng)分的比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2013-11/2015-02在我院行白內(nèi)障超聲乳化的合并MGD的白內(nèi)障患者90例93眼，其中男34例35眼，女56例58眼。隨機(jī)分為兩組，A組(45例45眼)在術(shù)前1wk行瞼板腺按摩。B組為對(duì)照組(45例48眼)，不采取措施。兩組患者的年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼疾，3mo內(nèi)眼部有活動(dòng)性炎癥、過敏性眼表疾病、角膜接觸鏡配戴史；(2)術(shù)前持續(xù)眼局部用藥史，眼部手術(shù)或者眼部外傷史；(3)合并眼瞼炎癥，如瞼腺炎、瞼板腺囊腫、瞼緣炎、瞼皮炎，以及患有影響眼表功能的全身性疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)、干燥綜合征等)。MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前MGD尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究MGD參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)瞼緣與瞼板腺開口異常；(2)瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量的改變；(3)瞼板腺體缺如。以上三種體征中任意一項(xiàng)結(jié)合患者主觀眼表癥狀(眼紅、癢、眼部燒灼感、異物感、干燥感、刺激感、視疲勞、視力波動(dòng)、流淚)[4]。

1.2方法

1.2.1瞼板腺按摩方法術(shù)前1wk對(duì)試驗(yàn)組MGD患者進(jìn)行眼瞼清潔，患者取仰臥位，用溫?zé)嵘睇}水清洗眼瞼以及睫毛根部，將患者上瞼輕微外翻暴露上瞼緣，手持無菌玻璃棒按摩瞼緣的瞼結(jié)膜面；按摩下眼瞼，叮囑患者眼睛向上看，使用無菌玻璃棒按壓瞼緣，排除瞼板腺體內(nèi)的類脂質(zhì)物質(zhì)，按摩后使用棉簽擦去分泌物，每日按摩1次。囑患者熱敷2次/d，每次10min。

1.2.2超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)兩組患者術(shù)前3d點(diǎn)洛美沙星眼液，3次/d。所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，切口均為鞏膜隧道切口，術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生完成。術(shù)后1wk使用復(fù)方妥布霉素滴眼液，1次/h。

1.2.3瞼緣形態(tài)評(píng)分評(píng)估下列4個(gè)參數(shù)：瞼緣充血、瞼板腺開口堵塞、灰線移位、瞼緣不規(guī)則，按照國際MGD工作小組標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)指標(biāo)陽性記錄1分，陰性0分，滿分為4分[5]。

1.2.4瞼板腺分泌物評(píng)分上瞼板中央1/3施壓后觀察瞼板腺脂質(zhì)分泌情況：0分：擠壓即可見清亮脂質(zhì)；1分：擠壓可見黏稠脂質(zhì)；2分：輕度擠壓可見黏稠脂質(zhì)；3分：擠壓未見脂質(zhì)分泌[6]。

1.2.5淚液分泌試驗(yàn)淚液分泌試驗(yàn)(Schimer Ⅰ test，SⅠt)檢測淚液基礎(chǔ)分泌量，反映副淚腺功能。用淚液分泌測試濾紙首端于折線標(biāo)記處反折置于下眼瞼中外部1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，5min后取出濾紙條，測量濾紙淚液浸濕長度。

1.2.6淚膜破裂時(shí)間淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)測定熒光素染色的淚膜形成干燥斑的時(shí)間，反映淚膜的穩(wěn)定性。吸取10g/L熒光素納2μL滴于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，眨眼數(shù)次后，用裂隙燈鈷藍(lán)光往返觀察角膜前淚膜，從瞬目后睜眼時(shí)開始用秒表計(jì)時(shí)，至熒光素染色的淚膜表面出現(xiàn)第一個(gè)干斑，記錄時(shí)間。重復(fù)3次，取平均值。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料分析白內(nèi)障術(shù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別、瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺分泌物評(píng)分、BUT和SⅠt各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后瞼板腺評(píng)分和淚液評(píng)分的比較術(shù)后1wk，對(duì)照組的瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺擠壓評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=2.11，P1<0.05；t2=5.66，P2<0.01)。而BUT和SⅠt較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t3=2.37，P3<0.05；t4=2.41，P4<0.05)。此提示白內(nèi)障手術(shù)可能加重MGD患者的瞼板腺功能。術(shù)后1wk，試驗(yàn)組的瞼緣形態(tài)評(píng)分和瞼板腺擠壓評(píng)分均較對(duì)照組顯著下降,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t5=4.96，P5<0.01；t6=5.92，P6<0.01)，而試驗(yàn)組的BUT和SⅠt較對(duì)照組明顯提高(表1)。

3討論

瞼板腺最早由德國醫(yī)生Meibomus發(fā)現(xiàn)，瞼板腺由腺泡細(xì)胞、周圍導(dǎo)管、中央導(dǎo)管以及終末導(dǎo)管組成，為全漿分泌腺[7]。腺泡細(xì)胞合成瞼脂，由導(dǎo)管排放到瞼緣。瞼脂的主要功能是形成淚膜最外層的脂質(zhì)層，能防止淚膜被皮脂腺分泌物污染，延緩淚膜水分蒸發(fā)，防止瞼緣皮膚被淚水浸漬，同時(shí)降低表面張力，在睡眠時(shí)密封瞼緣。MGD患者瞼緣增厚，瞼板腺開口有白色角質(zhì)蛋白堵塞而凸起變形，擠壓后分泌物呈泡沫樣、顆粒樣或牙膏樣。病變進(jìn)展時(shí)瞼板腺會(huì)有黃色的黏液樣分泌物，瞼板腺炎癥持續(xù)多年后，瞼板腺廣泛萎縮。瞼板腺功能受損可導(dǎo)致脂質(zhì)缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，淚液的蒸發(fā)增加[8]。因此MGD是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥的主要原因，首先MGD可導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)層缺乏，使BUT縮短，淚液的蒸發(fā)率明顯增加，并引起淚液的滲透壓增加，造成眼表損害[9]；其次MGD患者異常分泌物中以牙膏狀分泌物對(duì)眼表面穩(wěn)定性的不良影響最為顯著，其淚膜中游離脂肪酸增高，該成分具有上皮毒性和刺激性，影響淚膜穩(wěn)定相，可導(dǎo)致淚膜崩解，腺管阻塞[10]。此外異常瞼板腺分泌物中的膽固醇脂含量也明顯增高[11]，所有這些因素均可導(dǎo)致淚膜更不穩(wěn)定，BUT明顯縮短，最終導(dǎo)致干眼發(fā)生。

MGD多發(fā)生在油性皮膚的老年患者，而這一群體也是白內(nèi)障高發(fā)人群。本研究發(fā)現(xiàn)，合并有MGD的白內(nèi)障患者術(shù)后瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺擠壓評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，從而提示超聲乳化術(shù)可能加劇了瞼板腺功能障礙患者的瞼板腺損害。而術(shù)后對(duì)照組的BUT和SⅠt較術(shù)前顯著減低，提示瞼板腺功能障礙患者在白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀加劇。原因分析如下：瞼板腺與結(jié)膜囊相鄰，結(jié)膜囊是分泌物、異物和細(xì)菌易聚集的地方，也是白內(nèi)障手術(shù)的必經(jīng)途徑[12]。在手術(shù)過程中開瞼器、超聲手柄等器械對(duì)瞼板腺產(chǎn)生擠壓，可能影響結(jié)膜囊的微環(huán)境[13]。而手術(shù)過程中由于患者的緊張因素，可能導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降，從而加重瞼板腺的功能失常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，蒸發(fā)過強(qiáng)，加劇MGD患者的眼表破壞。

本研究通過在圍手術(shù)期對(duì)MGD白內(nèi)障患者采用瞼板腺按摩和熱敷的措施，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的瞼緣形態(tài)評(píng)分、瞼板腺擠壓評(píng)分、BUT和SⅠt均較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，較術(shù)前有顯著改善。從而提示對(duì)于合并有MGD的白內(nèi)障患者圍手術(shù)期的處理對(duì)于術(shù)后眼表改變至關(guān)重要。瞼板腺腺管阻塞造成分泌物滯留腺管內(nèi)，正常瞬目無法將瞼脂排出，導(dǎo)致淚膜中脂質(zhì)減少，影響淚膜質(zhì)和量，常引起眼部刺激癥狀、炎癥及眼表疾病[14-15]。因此，疏通瞼板腺管，促進(jìn)腺管內(nèi)淤滯的分泌物排除對(duì)治療MGD尤為重要，其可明顯減輕患者瞼緣炎性表現(xiàn)及異常外觀，改善患者眼部不適癥狀，延長淚膜破裂時(shí)間，減輕角膜損傷程度及促進(jìn)淚液分泌，療效優(yōu)于未進(jìn)行瞼板腺按摩的患者。

綜上所述，瞼板腺按摩對(duì)于合并有MGD的白內(nèi)障患者圍手術(shù)期處理非常重要，可以顯著改善瞼板腺異常形態(tài)，降低瞼板腺分泌物，提高淚液分泌量，延長淚膜破裂時(shí)間。圍手術(shù)期采用瞼板腺按摩的方法簡單易行，對(duì)于改善眼表形態(tài)有顯著療效。

參考文獻(xiàn)

1房修嶺，姜虎林，吳建霞，等．0.5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)2014；28(5)：66-68

2 Schaumberg DA，Nichols JJ，Papas EB，elal. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on the epide-miology of, and associated risk factors for, MGD.InvestOphthalmolVisSci2011;52(4):1994-2005

3 Pflugfelder SC，Tseng SC，Sanabria O，etal. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation.Cornea1998;17(1):38

4 Shimazaki JI，Sakata M，Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction.ArchOphthalmol1995；113(10):1266-1270

5 McCulley JP，Shine WE.The lipid layer of tears:dependent on meibomian gland function.ExpEyeRes2004;78:361-365

6劉釗，吳昌睿，高寧．白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)對(duì)瞼板腺功能的影響．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)2015；29(6)：68-70

7魏紅領(lǐng)，劉韶瑞，余春紅．中老年瞼板腺功能障礙所致干眼癥的綜合治療．廣東醫(yī)學(xué) 2015；36(8)：1278-1281

8劉春姿．人工淚液改善中老年瞼板腺功能障礙所致干眼癥的療效觀察.國際眼科雜志2015；15(11):1956-1959

9劉澤源，李才銳．瞼板腺功能障礙所致干眼的治療．國際眼科雜志2014；14(2)：270-272

10楊強(qiáng)，崔紅平．瞼板腺功能障礙與細(xì)菌感染．國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊2015；29(60)：364-366

11高珺禛．綜合療法治療瞼板腺功能障礙致蒸發(fā)過強(qiáng)性干眼的臨床觀察．中國中醫(yī)眼科雜志 2013；23(6)：436-438

12 Lee H，Min K，Kim EK，etal. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction.AmJOphthalmol2012;154(6):949-957

13 Foulks GN，Borchman D，Yappert M，etal. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunc-tion: clinical response and lipid alterations.Cornea2010;29(7):781-788

14 Arita R，Suehiro J，Haraguchi T，etal. Topical diquafosol for patients with obstructive meibomian gland dysfunction.BrJOphthalmol2013;97(6):725-729

15 Geerling G，Tauber J，Baudouin C，etal. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the sub-committee on management and treatment of meibomian gland dysfunction.InvestOphthalmolVisSci2011;52(4):2050-2064

Effect of Meibomian gland massage before phacoemulsification on ocular surface after surgery in patients with Meibomian gland dysfunction

Bang-Tao Yao, Xiao-Gui Zhao, Zhao-Yang Dong

Department of Ophthalmology, Lishui District People’s Hospital, Nanjing 211200, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Zhao-Yang Dong. Department of Ophthalmology, Lishui District People’s Hospital, Nanjing 211200, Jiangsu Province, China. doctorjz@126.com

Received：2016-02-15Accepted：2016-05-10

Abstract

?AIM: To study the changes of ocular surface in cataract patients with Meibomian gland dysfunction (MGD) who treated with Meibomian gland massage before surgery.

?METHODS: Totally 90 patients (93 eyes) with cataract and MGD were randomly divided into two groups. Patients in experimental group were treated with hot compress and Meibomian gland massage every day before surgery, while the patients in the control group were not taken. Two groups of patients received phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Lid margin abnormalities, secretion characteristics, Schimer I test (SⅠt) and tear film break-up time (BUT) were recorded and compared between two groups using slit lamp microscope inspection preoperatively and postoperatively 1wk.

?RESULTS: In the control group, the postoperative score of eyelid margin and Meibomian gland secretion was increased significantly than preoperative, while the value of BUT and SⅠt was down significantly. Compared with control group, the postoperative score of eyelid margin shape and Meibomian gland secretion in the experimental group was decreased significantly, while the value of BUT and SIT improved significantly (P<0.05).

?CONCLUSION: Phacoemulsification can aggravate the Meibomian gland dysfunction and have some extent of effects on the ocular surface. Meibomian gland massage before surgery can significantly improve the function of Meibomian gland and the state of ocular surface in patients with MDG.

KEYWORDS:?phacoemulsification; Meibomian gland dysfunction; Meibomian gland massage; ocular surface

作者簡介：姚幫桃，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障。

通訊作者：董照陽，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病.doctorjz@126.com

收稿日期：2016-02-15 修回日期： 2016-05-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.46