徐武平，洪　衛(wèi)，朱建剛

作者單位：(214400)中國江蘇省江陰市人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

不同房角關(guān)閉狀態(tài)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式探討

徐武平，洪衛(wèi)，朱建剛

作者單位：(214400)中國江蘇省江陰市人民醫(yī)院眼科

Citation:Xu WP, Hong W, Zhu JG.Research on surgical methods for angle-closure glaucoma with different closure conditions accompanied with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1099-1101

摘要

目的：觀察白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療不同房角關(guān)閉狀態(tài)的閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效和安全性。

方法：選擇在本院治療的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障65例70眼，根據(jù)房角關(guān)閉狀態(tài)分別實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)(A組)和白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)(B組)，其中A組30例33眼，B組35例37眼。觀察兩組手術(shù)前后眼壓、視力、前房深度以及并發(fā)癥情況。隨訪時(shí)間6～8(平均6.5)mo。

結(jié)果：手術(shù)后1mo A組與B組各組的平均眼壓與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組術(shù)前與術(shù)后1wk視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組術(shù)后1mo與術(shù)前平均前房深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間術(shù)后1mo平均前房深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)不意義(P>0.05)。兩組之間術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：臨床上可根據(jù)原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的房角關(guān)閉狀態(tài)選擇適宜的治療方式。

關(guān)鍵詞：閉角型青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化吸除術(shù)；小梁切除術(shù)；房角分離術(shù)

引用：徐武平，洪衛(wèi)，朱建剛.不同房角關(guān)閉狀態(tài)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式探討.國際眼科雜志2016;16(6):1099-1101

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼和白內(nèi)障是常常共同存在于老年患者中的高發(fā)疾病,能夠?qū)σ暪δ茉斐蓢?yán)重的損傷，極大地影響了患者生活質(zhì)量。不同的手術(shù)方式，臨床報(bào)道的術(shù)后效果不同，如何通過選擇更有效安全的手術(shù)方式控制眼壓、提高視力、減少術(shù)后并發(fā)癥是目前臨床眼科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。我們于2014-06/2015-06針對(duì)不同房角關(guān)閉狀態(tài)的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者分別采用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)進(jìn)行治療,均取得了良好效果，為臨床醫(yī)師對(duì)于不同病情的患者選擇適宜的手術(shù)方式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1兩組術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較

注：A組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；B組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-06/2015-06在我院眼科收治的明確診斷為原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者65例70眼，其中男30例33眼，女35例37眼，年齡52～73(平均61.52±2.35)歲。其中急性閉角型青光眼患者43例46眼，慢性閉角型青光眼22例24眼?；颊咝g(shù)前視力手動(dòng)～0.5 ；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例23眼、Ⅲ級(jí)34例36眼、Ⅳ級(jí)10例11眼。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肺功能障礙；(2)既往眼部手術(shù)或外傷史；(3)合并有其它眼部疾患。根據(jù)房角關(guān)閉狀態(tài)分別實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)(A組)和白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)(B組)，其中A組30例33眼，B組35例37眼。兩組對(duì)象之間年齡、性別、晶狀體核硬度等一般情況不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。臨床治療方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且獲得患者知情同意后簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1適應(yīng)證選擇術(shù)前采用超聲生物顯微鏡(UBM)、前房角鏡檢查。對(duì)于房角關(guān)閉 <270°、術(shù)前眼壓能夠降至正常且合并有白內(nèi)障手術(shù)指征的患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)(A組)，共30例33眼；對(duì)于房角關(guān)閉≥270°、術(shù)前眼壓能或不能降至正常且合并有白內(nèi)障手術(shù)指征行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)(B組)，共 35例37眼。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備全部患者入院后都使用全身及局部降眼壓藥物治療，術(shù)前眼壓控制在13.5～40.0mmHg。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行最佳矯正視力、眼部A超、B超、角膜曲率、IOL Master、前房角鏡以及超聲生物顯微鏡(UBM)等相關(guān)檢查。手術(shù)之前30min散瞳，眼壓高者給予200g/L甘露醇250mL快速靜滴。

1.2.3手術(shù)方法所有手術(shù)都由同一主任醫(yī)師熟練完成。A組行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+房角分離術(shù):患者鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼，于角膜曲率最大處做3mm角膜緣主切口，2∶00位做角膜緣輔助切口，環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化針頭配合撥核桿碎核并吸除，注吸皮質(zhì)，后囊拋光，注入黏彈劑,植入折疊IOL 一枚于囊袋，調(diào)正位置，卡米可林縮瞳后使用黏彈劑沿虹膜根部360°鈍性分離前房角，吸凈黏彈劑，水密切口。B組行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術(shù)：患者鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉聯(lián)合20g/L利多卡因球周麻醉，開瞼，于角膜曲率最大處做3mm角膜緣主切口，2∶00位做角膜緣輔助切口，環(huán)形截囊，水分離，超聲乳化頭配合撥核桿碎核并吸除，注吸皮質(zhì)，后囊拋光，注入黏彈劑,植入IOL一枚于囊袋，調(diào)正位置，作上方穹隆部為基底結(jié)膜瓣，作4mm×3mm鞏膜瓣，切除小梁組織2mm×1mm，虹膜根部周切，恢復(fù)虹膜，鞏膜瓣頂端各縫合一針，予球結(jié)膜切口邊緣做平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結(jié)膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸，注吸黏彈劑,水密角膜切口。

表2兩組術(shù)前術(shù)后平均眼壓比較

注：A組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；B組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

表3兩組術(shù)前術(shù)后平均前房深度比較

注：A組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；B組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

1.2.4術(shù)后觀察及處理術(shù)后觀察視力、眼壓、角膜、前房及術(shù)后并發(fā)癥等情況?；颊咝g(shù)后均局部點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液4次/d；前房出現(xiàn)炎癥反應(yīng)患者予復(fù)方托吡卡胺滴眼1次/d。隨訪時(shí)間6～8(平均6.5)mo。

2結(jié)果

2.1視力兩組術(shù)后1wk視力較術(shù)前均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：Z=5.237，P<0.01;B組：Z=5.204，P<0.01)，見表1。

2.2眼壓A組術(shù)后2眼出現(xiàn)一過性高眼壓、B組有1眼出現(xiàn)1過性高眼壓。A組應(yīng)用1種降眼壓藥物3d內(nèi)恢復(fù)至正常，B組通過指壓眼球按摩或聯(lián)合應(yīng)用1種降眼壓藥物后3d內(nèi)恢復(fù)正常。手術(shù)后1mo A組與B組各組的平均眼壓與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)前平均眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.36,P>0.05)，術(shù)后1mo平均眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.72,P>0.05)，見表2。

2.3前房深度兩組術(shù)前術(shù)后使用UBM進(jìn)行前房深度的測量。兩組之間術(shù)前、術(shù)后1mo平均前房深度比較，差異沒有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.31、1.35,P>0.05)。各組術(shù)前術(shù)后1mo平均前房深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：A組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；B組：行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥兩組術(shù)中均未出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂、玻璃體溢出等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。經(jīng)過保守治療1wk后均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)惡性青光眼、角膜失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.917,P>0.05)。

3討論

原發(fā)性閉角型青光眼是我國最常見的青光眼類型，其本身存在眼軸短、前房狹窄擁擠、晶狀體厚等解剖特點(diǎn)。Yip等[1]認(rèn)為，原發(fā)性閉角型青光眼患者除了上述的眼解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以外，晶狀體的改變是疾病發(fā)生發(fā)展中不可忽視的因素。隨著白內(nèi)障的發(fā)展，晶狀體體積增大、位置前移結(jié)構(gòu)變化更明顯，加重了導(dǎo)致閉角型青光眼發(fā)作的瞳孔阻滯這一重要因素[2]，導(dǎo)致眼內(nèi)后房壓力增高，最終造成房角狹窄、粘連以及關(guān)閉的解剖改變。

以往臨床上對(duì)于閉角型青光眼和白內(nèi)障并存患者的治療主要有三種手術(shù)方式:(1)分期實(shí)施抗青光眼手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)：既往主要應(yīng)用于眼壓不能有效控制、白內(nèi)障發(fā)展尚未嚴(yán)重影響視力的患者，抗青光眼手術(shù)雖然解除了相對(duì)瞳孔阻滯，但是前房角狹窄、甚至關(guān)閉的解剖因素仍然存在，術(shù)后白內(nèi)障迅速發(fā)展，短期內(nèi)需再次行白內(nèi)障手術(shù)，加重患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(2)抗青光眼手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)：這類手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于可一次性解決了眼壓跟視力的問題，但也存在手術(shù)損傷大，術(shù)后反應(yīng)重、并發(fā)癥多如角膜水腫、前房滲出、虹膜粘連、淺前房等缺點(diǎn)，另外還有報(bào)道此類聯(lián)合手術(shù)增加術(shù)后眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。(3)單純白內(nèi)障手術(shù)：既往此類術(shù)式主要應(yīng)用于房角關(guān)閉1/2周以下、眼壓經(jīng)藥物控制后正常、視野檢查基本正常以及同時(shí)合并有白內(nèi)障手術(shù)指征的原發(fā)性閉角型青光眼患者，通過去除晶狀體因素引起的瞳孔阻滯，加深前房，從而有效的控制眼壓，有研究報(bào)道白內(nèi)障摘除一方面具有解除瞳孔阻滯、使前房角變寬、促進(jìn)房水引流以及加深前房等優(yōu)點(diǎn)[4]，另一方面還有解除晶狀體及睫狀環(huán)的阻塞,顯著降低了惡性青光眼及淺前房等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。該術(shù)式有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但中長期的觀察表明單純的白內(nèi)障摘除后術(shù)眼降壓效果很小，僅1～4mmHg[6]。目前臨床上對(duì)于病情不同的閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者在手術(shù)方式的選擇上仍存有爭議，隨著手術(shù)技巧的不斷成熟包括白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)發(fā)展以及手術(shù)器械的日益更新完善，可供選擇的手術(shù)方式也越來越多，但是如何能針對(duì)患者的病情做出適宜的選擇是目前眼科臨床醫(yī)師所需要面對(duì)的問題。

本研究針對(duì)兩組不同房角關(guān)閉狀態(tài)的患者分別實(shí)施了白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)以及白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)，兩組都通過白內(nèi)障超聲乳化術(shù)首先去除了閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素。選擇術(shù)前眼壓藥物能降至正常、前房角關(guān)閉<270°的患眼聯(lián)合實(shí)施了前房角分離手術(shù)，通過房角分離術(shù)能夠把周邊前粘連的虹膜與前房角分離開,擴(kuò)大已經(jīng)狹窄或關(guān)閉的前房角，改善小梁網(wǎng)房水引流的功能,從而獲得了良好的降壓效果。孫興懷[7]認(rèn)為房角分離對(duì)于前房角短期內(nèi)關(guān)閉(≤6mo)以及前房角尚未完全關(guān)閉、或關(guān)閉粘連尚未造成不可逆性病理狀態(tài)的進(jìn)展期閉角型青光眼患者有較好的效果。國外研究報(bào)道白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)1a的成功率大于85%，3a成功率大于60%[8]。國內(nèi)有研究報(bào)道此類手術(shù)能夠有效的降低合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者的眼壓，且遠(yuǎn)期降壓效果穩(wěn)定[9]。另外針對(duì)前房角關(guān)閉≥270°的患眼聯(lián)合實(shí)行小梁切除術(shù)，雖然此手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，但術(shù)后建立了促進(jìn)房水外流通道,可使周邊房角松懈 ,有利于降低術(shù)后眼壓以及控制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。此聯(lián)合手術(shù)注意鞏膜瓣頂端兩側(cè)縫合應(yīng)松緊適宜、結(jié)膜瓣的縫合應(yīng)嚴(yán)密，以免術(shù)后淺前房等并發(fā)癥發(fā)生。本研究中兩組患者術(shù)后都取得了良好的效果,術(shù)后視力較術(shù)前均有不同程度提高，眼壓得到有效控制，術(shù)后前房平均深度均較術(shù)前加深且并發(fā)癥發(fā)生率低。無論哪種手術(shù)方式，治療的目的都是為了能夠有效控制眼壓，最大程度的改善視力，以及盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此如何給予青光眼合并白內(nèi)障患者最合理的處理，需要眼科醫(yī)師綜合評(píng)估患者的病情特點(diǎn)，選擇最適宜的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

1 Yip LW，Aquino MC，Chew PT．Measurement of anterior lens growth after acute primary angle-closure glaucoma.CanJOphthalmol2007；42(2)：321-322

2趙鳴，丁潔，彭建軍，等.超聲乳化聯(lián)合房角分離或小梁切除術(shù)的臨床療效觀察.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志2014；27(3)：283-285

3蘇晨，張杰.不同手術(shù)方式對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效觀察.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2015；37(1)：70-73

4董海蓮，周伶麗，高博，等．青光眼合并白內(nèi)障患者超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)后眼壓及房角變化分析.眼科新進(jìn)展2011；31(9)：867-869

5朱偉，王濤，沈禎.超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)治療閉角型青光眼.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志2015；37(7)：523-526

6姚克.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)需重視的若干問題.中華眼科雜志 2013；49(5)：285-388

7孫興懷.我國青光眼手術(shù)治療中存在的問題與思考.中華眼科雜志 2009；45(1):5-6

8 Kameda T，Inoue T，Inatani M，etal. Long-term efficacy of goniosynechialysis combined with phacoemulsification for primary angle closure.GraefesArchClinExpOphthalmol2013；251(3)：825-830

9禤中寧，陳潔，劉晶.白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的遠(yuǎn)期療效觀察.廣西醫(yī)學(xué)2014；36(10)：1452-1453

10葉春華，李蘇婉，施天嚴(yán).超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼和白內(nèi)障.國際眼科雜志2014；14(6)：1140-1142

Research on surgical methods for angle-closure glaucoma with different closure conditions accompanied with cataract

Wu-Ping Xu, Wei Hong, Jian-Gang Zhu

Department of Ophthalmology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangyin 214400, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Wu-Ping Xu. Department of Ophthalmology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangyin 214400, Jiangsu Province, China.173675279@qq.com

Received：2016-01-25Accepted：2016-05-10

Abstract

?AIM: To observe the efficacy and safety of the phacoemulsification combined with goniosynechialysis and the phacoemulsification combined with trabeculectomy for angle-closure glaucoma (ACG) with different closure conditions accompanied with cataract.

?METHODS: A total of 65 patients (70 eyes) with primary ACG accompanied with cataract were selected from those admitted in our hospital and were given phacoemulsification with goniosynechialysis (group A, 30 patients with 33 eyes) and the phacoemulsification with trabeculectomy (group B, 35 patients with 37 eyes) according to the conditions of the closed anterior angle, respectively. The two groups of patients were observed for preoperative and postoperative intraocular pressure (IOP), vision, anterior chamber depth, and complications, and were followed up for 6.5mo (6-8mo) on average.

?RESULTS: Mean postoperative IOP in either group A or group B at 1mo after operation was of statistically significant difference, compared with mean preoperative IOP (P<0.05). Postoperative 1-week vision in each group was of statistically significant difference, compared with preoperative vision (P<0.05). Postoperative 1-month mean anterior chamber depth in each group was of statistically significant difference, compared with preoperative anterior chamber depth (P<0.05). There were no significant differences between the two groups on postoperative 1-month mean anterior chamber depth (P>0.05) and postoperative complications (P>0.05).

?CONCLUSION: Clinical doctors can choose appropriate treatment according to different conditions of the closed anterior angle in patients with primary angle-closure glaucoma.

KEYWORDS:?angle-closure glaucoma; cataract; phacoemulsification; trabeculectomy; goniosynechialysis

作者簡介：徐武平，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：角膜病、青光眼。

通訊作者：徐武平.173676279@qq.com

收稿日期：2016-01-25 修回日期： 2016-05-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.24