劉俐 陳峰

[摘要]目的利用 Oculus 眼表分析儀研究恒定性外斜視患兒的眼表狀況，并探索斜視度數(shù)與眼表狀態(tài)的相關(guān)性。方法回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院2019年4月至2021年5月收治的2～7歲恒定性外斜視患兒68例，使用 oculus 眼表分析儀進(jìn)行淚河高度、非侵入式淚膜破裂時(shí)間、眼紅指數(shù)分析及脂質(zhì)層檢測。根據(jù)檢查結(jié)果分為主斜眼組（68只眼）與非主斜眼組（68只眼），比較兩組淚河高度、均眼紅指數(shù)、顳側(cè)眼紅指數(shù)、鼻側(cè)眼紅指數(shù)、脂質(zhì)層等指標(biāo)。結(jié)果主斜眼與非主斜眼間淚河高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;非主斜眼組第一次 NIBUT（8.77±2.94）s、平均 NIBUT（12.13±4.50）s 高于主斜眼組的（6.59±2.63）s、（9.16±3.72） s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。主斜眼組與非主斜眼組的平均眼紅指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），顳側(cè)眼紅指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;非主斜眼組鼻側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)（1.24±0.56），低于主斜眼組的（1.59±0.56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。主斜眼組與非主斜眼組的脂質(zhì)層差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;恒定性外斜視患者的淚河高度及平均眼紅指數(shù)與斜視度無相關(guān)性 ， 與第一次 NIBUT 及平均 NIBUT 呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論恒定性外斜視患兒術(shù)前就存的眼表異常和水樣層無關(guān)，與脂質(zhì)層改變有關(guān)，并且斜視度數(shù)越大，淚膜越不穩(wěn)定。對(duì)于斜視患兒，尤其是較大度數(shù)斜視患兒，應(yīng)指導(dǎo)其正確眨眼，優(yōu)先使用含脂質(zhì)的人工淚液。

[關(guān)鍵詞]恒定性外斜視;淚液;眼表;斜視度;相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R77 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0188-04

Study on the association between ocular surface condition and strabismus angle in children with constant exotropia

LIU? Li?? CHEN? Feng

Department of Ophthalmology， Shunde Hospital of Southern Medical University （the First People's Hospital of Shunde District in Foshan City）， Guangdong， Foshan 528308， China

[Abstract] Objective To study the ocular surface condition of children with constant exotropia by Oculus ocular surface analyzer， and to explore the correlation between strabismus angle and ocular surface condition. Methods A total of 68 children with constant exotropia aged 2-7 years old who were admitted to Shunde Hospital of Southern Medical University from April 2019 to May 2021 were analyzed retrospectively. The Oculus ocular surface analyzer was used to analyze the tear meniscus height （TMH）， non-invasive tear break-up time （NIBUT） and hyperemia index， and to detect the lipid layer. According to the examination results， they were divided into main squint group（68 eyes） and non-main squint group（68 eyes）. The TMH， average hyperemia index， hyperemia index at temporal side， hyperemia index at nasal side and lipid layer were compared between the two groups. Results There was no significant difference in TMH between main squint and non-main squint （P >0.05）. The first NIBUT and average NIBUT in the non-main squint group （8.77±2.94） s， （12.13±4.50） s were higher than those in the main squint group （6.59±2.63） s and （9.16±3.72） s， and the differences were statistically significant （P <0.05）. There were no significant differences in the average hyperemia index and hyperemia index at temporal side between the main squint group and the non-main squint group （P >0.05）. The hyperemia index at nasal side in the non-main squint group （1.24±0.56） was lower than that in the main squint group （1.59±0.56）， and the difference was statistically significant （P <0.05）. There was statistical difference in lipid layer between the main squint group and the non-main squint group （P <0.05）. TMH and average hyperemia index of patients with constant exotropia were not correlated with strabismus angle， but negatively correlated with the first NIBUT and average NIBUT. Conclusion The ocular surface abnormality of children with constant exotropia before operation has nothing to do with the water layer， but is related to the change of lipid layer， and the greater the strabismus angle， the more unstable the tear film. Children withstrabismus， especially those with large strabismus angle， should be instructed to blink correctly and give priority to the use of artificial tears containing lipids.

[Key words] Constant exotropia; Tears; Ocular surface; Strabismus angle; Correlation

斜視是一種多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)斜視占兒童群體的1.3%[1]。由于眼位偏斜打破了角膜位于正中的正常狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致眼表狀態(tài)與正常狀態(tài)不同[2]。臨床工作中常遇到斜視病人 BUT 時(shí)間縮短，結(jié)膜充血等，并且斜視度大患者中主訴干澀者較多。既往研究多集中于斜視術(shù)后的眼表狀況，斜視術(shù)前的眼表狀態(tài)研究較少，為探究斜視度數(shù)是否與眼表狀態(tài)相關(guān)，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（我院）應(yīng)用眼表綜合分析儀對(duì)斜視患兒進(jìn)行了研究。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院眼科2019年4月至2021年5月診斷為恒定性外斜視的68例患者資料，共136眼。依據(jù)是否是主斜眼分為兩組，各組均為68只眼，其中男30例共60只眼，女38例共76只眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～7歲兒童;②恒定性外斜視，垂直方向斜視<5?;③各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瞼板腺功能障礙、結(jié)膜炎、干燥綜合征患者;②控制正位能力正常;③合并 A -V 征、 DV D ;④其他眼科疾病及手術(shù)史。

1.2方法及觀察指標(biāo)

應(yīng)用 Oculus 眼表綜合分析儀（型號(hào)77000）分別對(duì)斜視患兒的雙眼進(jìn)行檢查，先測量右眼，再測量左眼，連續(xù)測量3次，取平均值。所有患兒的該項(xiàng)檢查由同一位有經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行，統(tǒng)一取得圖像后再手動(dòng)進(jìn)行數(shù)值測量，按照 NITMH-NIBUT-眼紅分析-脂質(zhì)層檢測的順序進(jìn)行測量[3]。

1.2.1非侵入淚河高度測量方法：患者的頭部放置于頭架上，調(diào)整高度合適后，囑患者注視正前方視標(biāo)，工作人員在電腦屏幕上獲得角膜及眼表圖像，調(diào)整前后位置直至患者的淚河清晰，按下照相鍵，取得新月形彎頁面最低處 T M H 進(jìn)行測量，單位以 m m表示，T M H 測量臨界值為0.2 mm [4]。

1.2.2 NIBUT 測量方法囑患者眨眼兩次后睜大雙眼注視前方視標(biāo)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄淚膜破裂的過程及自動(dòng)測出第一次破裂時(shí)間及平均破裂時(shí)間，單位以 s 表示[5]。

1.2.3眼紅分析方法將患者的眼表圖像調(diào)整至最清晰后取得圖像，系統(tǒng)自動(dòng)分析患者雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)結(jié)膜充血情況，以數(shù)字標(biāo)注出來，并附有參考值：2分以下為輕度充血，2.1～3.0分為中度充血，3.1～4.0分為重度充血[6]。

1.2.4脂質(zhì)層厚度分級(jí)3級(jí)：脂質(zhì)層色彩豐富且清晰;2級(jí)：脂質(zhì)層較清晰且色彩較豐富;1級(jí)脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)模糊，顏色灰暗;0級(jí)無脂質(zhì)層 a 結(jié)構(gòu)[7]。脂質(zhì)層厚度結(jié)果3級(jí)為正常，0、1、2級(jí)為異常。

1.2.5測量斜視度患者矯正屈光不正后坐于椅上，注視5 m 外目標(biāo)。主視眼注視，將三棱鏡置于主斜眼，逐漸增加三棱鏡度數(shù)，直到交替遮蓋時(shí)，雙眼不動(dòng)。取兩次測量的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);采用Pearson 相關(guān)分析研究斜視度數(shù)與眼表指數(shù)的相關(guān)關(guān)系。計(jì)數(shù)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒淚河高度、第一次NIBUT、平均NIBUT 及平均眼紅指數(shù)比較入組患者年齡（4.83±1.52）歲，患兒（136只眼）淚河高度為（0.22±0.07）mm，第一次 NIBUT 為（7.68±2.98）s，平均 NIBUT 為（10.64±4.38）s，平均結(jié)膜眼紅指數(shù)（1.50±0.50）。主斜眼與非主斜眼間淚河高度和平均眼紅指數(shù)方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），第一次 NIBUT 和平均 NIBUT 方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2兩組患兒顳側(cè)眼紅指數(shù)、鼻側(cè)結(jié)膜眼紅指數(shù)比較

主斜眼組與非主斜眼組顳側(cè)眼紅指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），兩組鼻側(cè)眼紅指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組患兒脂質(zhì)層比較

主斜眼組與非主斜眼組的脂質(zhì)層差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），見表3。

2.4斜視度數(shù)與眼表指數(shù)的相關(guān)性

恒定性外斜視患者的淚河高度及平均眼紅指數(shù)與斜視度無相關(guān)性，與第一次 NIBUT 及平均 NIBUT 呈負(fù)相關(guān)，見表4。

3討論

既往研究顯示2～7歲與8～18歲斜視患者的眼表狀態(tài)不同[6]，且斜視多于兒童期被發(fā)現(xiàn)，因此本研究選擇年齡為2～7歲患兒進(jìn)行研究?？紤]到一些類型的斜視比如間歇性外斜視、交替性斜視等會(huì)因斜視度數(shù)不穩(wěn)定及斜視頻率不穩(wěn)定而對(duì)眼表結(jié)果產(chǎn)生干擾，因此本研究選擇恒定性外斜視為研究對(duì)象。

干眼癥是多因素疾病，即使斜視患者沒有接受手術(shù)，也會(huì)出現(xiàn)干眼癥狀[8]。由于患者眼球偏離正常位置，我們假設(shè)斜視引起干眼可能的機(jī)制有以下兩點(diǎn)：①斜視眼鼻側(cè)及顳側(cè)結(jié)膜暴露量不同可能導(dǎo)致暴露多的方位淚液質(zhì)量變化或分布不均，比如脂質(zhì)層變薄、黏蛋白變少等等。②眨眼相關(guān)，由于眼球偏位以及偏斜后結(jié)膜的堆積導(dǎo)致眨眼時(shí)淚膜可能無法很好地均勻涂抹于眼表。研究結(jié)果顯示淚河高度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明主斜眼與非主斜眼在淚液分泌量上并無大差別。第一次 NIBUT、平均 NIBUT 及淚膜脂質(zhì)層差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因入選患者均無瞼板腺相關(guān)疾病，因此考慮淚膜脂質(zhì)層的改變可能為脂質(zhì)分布不均或附著力降低，支持了第一種假設(shè)機(jī)制，即淚膜的質(zhì)量有所改變。平均眼紅指數(shù)雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鼻側(cè)眼紅指數(shù)與顳側(cè)眼紅指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且主斜眼鼻側(cè)眼紅指數(shù)均值高于顳側(cè)，此結(jié)果也與外斜患者鼻側(cè)結(jié)膜暴露較多的解剖特點(diǎn)相符，一定程度上也支持了第二種假設(shè)機(jī)制。需要指出的是，雖然眼紅指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組的眼紅指數(shù)均值都在2以下，即都在輕度充血范圍內(nèi)，既往研究顯示隨著年齡增大，斜視患者的眼紅指數(shù)增加，可能與2～7歲兒童學(xué)業(yè)壓力尚小、用眼及用電子產(chǎn)品時(shí)間短，而進(jìn)入學(xué)齡期患者學(xué)業(yè)壓力增大用眼增多有關(guān)[6]。

相關(guān)性研究結(jié)果顯示，斜視度數(shù)與第一次 NIBUT、平均 NIBUT 相關(guān)，并且呈負(fù)相關(guān)，提示斜視度數(shù)越大，淚膜破裂時(shí)間越短，淚膜越不穩(wěn)定;斜視度數(shù)與淚河高度無關(guān)，再次證明了斜視是否存在以及斜視的程度不會(huì)影響淚液分泌量。Taylan 等[9]對(duì)注射肉毒桿菌后眼位改善的斜視患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) BUT、角膜熒光素染色及眼表疾病指數(shù)問卷評(píng)分均得到了改善，但 Schirmer 試驗(yàn)變化無差異。由于 Schirmer 試驗(yàn)主要檢測水樣層，該研究結(jié)果與本次研究相符，進(jìn)一步證實(shí)斜視的水樣層無明顯改變。因此推測斜視導(dǎo)致的干眼和水樣層無關(guān)，與脂質(zhì)層改變有關(guān)，但其與黏蛋白的關(guān)系尚未明確，還需進(jìn)一步研究。

目前國內(nèi)尚未就斜視患兒建立大樣本眼表數(shù)據(jù)庫，兒童干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未建立。兒童的眼表狀況因患兒的配合度差目前研究較少，斜視兒童術(shù)前的眼表狀態(tài)更少有報(bào)道，但兒童干眼是存在的[10]，并且不同的手術(shù)方式、不同的藥物都會(huì)對(duì)斜視眼表造成影響[11-12]。年齡越小，BUT 時(shí)間越短[6]，而斜視患者多于2～7歲發(fā)現(xiàn)并手術(shù)，因此我們建議對(duì)于該年齡段斜視患兒，尤其是較大度數(shù)斜視患兒，應(yīng)指導(dǎo)其正確眨眼，優(yōu)先使用含脂質(zhì)的人工淚液[13-15]，選擇術(shù)式時(shí)盡量選擇穹窿部切口[12]，以減輕干眼相關(guān)的癥狀，減少干眼癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Shi H，Wang Y，Liu X，et al.Cortical Alterations by the Abnormal Visual Experience beyond the Critical Period： A Resting-state fMRI Study on Constant Exotropia[J].Curr Eye Res，2019，44（12）：1386-1392.

[2]陳瑋，張亞麗.斜視患者手術(shù)治療后的眼表狀況[J].眼科學(xué)報(bào)，2019，34（3）：159-162.

[3]馮媛，賈智艷，盧坤穎.中國東北某醫(yī)院2014—2017年間斜視住院患者斜視類型分布變化[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2020，22（2）：148-154.

[4]付燕，劉隴黔，廖孟，等.不同年齡段基本型間歇性外斜視青少年的斜視手術(shù)療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（3）：41-44.

[5]孫旭光.瞼緣炎與瞼板腺功能障礙[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：152-157.

[6]宋金鑫，郝兆芹等，不同年齡段共同性外斜視患者眼表健康狀況評(píng)估[J].國際眼科雜志，2018，18（5）：971-974.

[7]李丹，李坤玲，趙桁，等.基本型間歇性外斜視兒童雙眼調(diào)節(jié)相關(guān)研究[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2020，28（4）：14-16.

[8]Giannaccare G， Piera V， Stefano A， et al.Dry eye disease in strabismus patients： Does eye deviation harm ocular surface？[J].Med Hypotheses，2018，111：15-18.

[9]Taylan SH，Sekerolu，Sibel K，et al.Ocular surface changes following botulinum toxin injection forstrabismus[J].CutanOculToxicol，2015，34（3）：185-188.

[10]Thorisdottir RL，Malmsj? M，Tenland K，et al.The Success of Unilateral Surgery for Constant and Intermittent Exotropia and Factors Affecting It in a Large Scandinavian Case Series[J].J PediatrOphthalmol Strabismus，2021，58（1）：34-41.

[11]黃仁棠，王燕.Keratograph5M 眼表綜合分析儀對(duì)丹參注射液離子導(dǎo)入聯(lián)合人工淚液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（10）：1545-1154.

[12]王翠青，任美玉，王琪，等.間歇性外斜視兒童遠(yuǎn)立體視銳度與看遠(yuǎn)外斜視控制力相關(guān)性的研究[J].中華眼科雜志，2019，55（1）：25-30.

[13]戴薇，付晶，洪潔，等.間歇性外斜視合并近視患者調(diào)節(jié)功能的評(píng)價(jià)[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2021，23（1）：6-12.

[14]邱迎紅，岳志強(qiáng).角膜塑形鏡對(duì)間歇性外斜視合并近視患者眼表及視覺質(zhì)量的影響[J].國際眼科雜志，2020，20（5）：911-913.

[15]張新慧.間歇性外斜視患兒和家長生存質(zhì)量狀況調(diào)查及其影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（15）：2091-2095.

（收稿日期：2021-06-15）