孫德駿,許　新，馬艷梅

(1. 遼寧省營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000；2. 華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062550)

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西醫(yī)聯(lián)合桃紅四物湯合五苓散對膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后功能康復(fù)的影響

孫德駿1,許新2，馬艷梅2

(1. 遼寧省營口市中醫(yī)院，遼寧 營口 115000；2. 華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062550)

[摘要]目的探討西藥聯(lián)合桃紅四物湯合五苓散對膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后功能康復(fù)的影響。方法將110例膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后患者隨機(jī)分為2組各55例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)康復(fù)措施，研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯合五苓散，比較2組膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。結(jié)果研究組術(shù)后2周、術(shù)后4周VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)，Lysholm評分顯著高于對照組(P均<0.05)。研究組術(shù)后2周股四頭肌萎縮程度評分顯著低于對照組(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對照組(P<0.05)。結(jié)論西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合桃紅四物湯合五苓散口服，能有效減輕膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)在一定程度上還能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉萎縮程度。

[關(guān)鍵詞]桃紅四物湯；五苓散；半月板損傷；關(guān)節(jié)活動(dòng)度

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床骨科較為常見的一種損傷性疾病，由于半月板的血供主要源自周邊關(guān)節(jié)囊、毛細(xì)血管網(wǎng)，所以除了部分周邊較小裂傷和撕裂病例外，大部分的半月板損傷都難以自愈。目前，臨床治療半月板損傷仍以手術(shù)為主，如半月板全切除、半月板次全切除、半月板修補(bǔ)縫合等。臨床實(shí)踐顯示，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷，術(shù)后均會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力，應(yīng)力的增大容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)腫脹、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥，所以半月板損傷術(shù)后的功能康復(fù)也成為了臨床的一個(gè)熱點(diǎn)研究課題[1]。我院在半月板損傷術(shù)后的康復(fù)治療中，聯(lián)合應(yīng)用中藥桃紅四物湯合五苓散取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1膝關(guān)節(jié)診斷參考《臨床骨關(guān)節(jié)病學(xué)》[2]、《臨床骨科創(chuàng)傷疾病學(xué)》[3]中的膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)損傷病史；②有膝關(guān)節(jié)半月板損傷癥狀及體征，包括患側(cè)膝關(guān)節(jié)交鎖、疼痛、腫脹，麥?zhǔn)险麝栃?，脛骨關(guān)節(jié)間隙固定壓痛等；③經(jīng)MRI檢查可見半月板損傷；④經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診為半月板實(shí)質(zhì)損傷。

1.1.2病情分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Stoller分級法按照病情嚴(yán)重程度分為4級：MRI檢查下呈均勻低信號(hào)為0級；不接觸半月板關(guān)節(jié)面呈球狀或灶性高信號(hào)影為1級；未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣呈線性或水平高信號(hào)影，或者延伸至半月板關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣為2級；半月板內(nèi)有1～2個(gè)高信號(hào)的關(guān)節(jié)面為3級。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)損傷；③符合病情分級中的3級標(biāo)準(zhǔn)；④已完成半月板Fast-Fix縫合手術(shù)或膝關(guān)節(jié)鏡半月板修復(fù)術(shù)操作；⑤年齡>18歲且<50歲；⑥病程<6個(gè)月。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并精神類疾病者；②合并臟器衰竭或嚴(yán)重心血管疾病者；③合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷或盤狀半月板損傷者；④術(shù)后發(fā)生切口感染或關(guān)節(jié)內(nèi)感染者；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥對實(shí)驗(yàn)藥物過敏者。

1.4一般資料選取2014年5月—2015年5月收治的110例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對象，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。男59例、女51例；年齡19～49(35.8±4.7)歲，病程1d～21(6.2±1.4)個(gè)月。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各55例，2組一般資料比較具有可比性(P均>0.05)。見表1。

表1　2組基線資料比較

1.5治療方法

1.5.1手術(shù)方法2組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)操作。膝關(guān)節(jié)鏡半月板修復(fù)術(shù)在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下完成，手術(shù)入路選擇前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路，置入電動(dòng)刨削刀、關(guān)節(jié)鏡、射頻氣化頭和半月板縫合器。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，選擇性切除增生肥厚、充血腫脹的滑膜，對受損半月板進(jìn)行縫合、修整，操作完成后使用生理鹽水反復(fù)沖洗，以徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的致痛物質(zhì)。

1.5.2術(shù)后治療2組術(shù)后均使用彈力繃帶加壓包扎24 h，并使用冰袋冰敷48 h，患膝保持伸直位，麻醉消失后開始活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、足趾，靜力收縮股四頭肌。對照組術(shù)后采用常規(guī)西醫(yī)康復(fù)措施。①術(shù)后第1—2天，進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、腘繩肌訓(xùn)練、內(nèi)收股訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；②第3天，在進(jìn)行前述訓(xùn)練的同時(shí)，進(jìn)行主被動(dòng)屈膝鍛煉(活動(dòng)度<90°)，內(nèi)收肌抗阻訓(xùn)練，并對患關(guān)節(jié)進(jìn)行穿刺、抽血，患者可扶雙拐部分負(fù)重下地行走；③術(shù)后第4天，進(jìn)行內(nèi)收肌阻抗、腘繩肌和直腿抬高訓(xùn)練，可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈膝>90°)，并加強(qiáng)平衡及負(fù)重練習(xí)，拄雙拐部分負(fù)重行走(距離>10 m)，行走訓(xùn)練后將患肢抬高保持30 min；④術(shù)后第5天，在原有訓(xùn)練基礎(chǔ)上加大康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，包括增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈膝>110°)、加強(qiáng)平衡及負(fù)重訓(xùn)練、拄雙拐患肢伸直部分負(fù)重行走(距離10～20 m)、患肢單足站立練習(xí)；⑤第6天，繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、平衡、負(fù)重練習(xí)，逐步棄拐站立、行走；⑥術(shù)后1～3周，患膝伸直，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈膝>120°)，下地站立、伸直位行走(距離20～50 m)，增加功能自行車、上下樓練習(xí)等，術(shù)后2個(gè)月可逐步會(huì)正常的體育鍛煉和日常生活。研究組在對照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加用桃紅四物湯合五苓散。方劑組成：豬苓、當(dāng)歸各15 g，川芎、桃仁、枳殼各12 g，紅花、茯苓、澤瀉、陳皮、桂枝、法半夏各10 g，以水煎煮，取400 mL藥汁分早晚2次服用，從術(shù)后第2天開始服用，持續(xù)用藥2周。

1.6觀察項(xiàng)目觀察2組術(shù)前1 d及術(shù)后1周、2周、4周的疼痛程度、股四頭肌萎縮程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。①疼痛程度應(yīng)用VAS法(視覺模擬評分法)進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度計(jì)0～10分，無痛計(jì)0分，劇烈疼痛計(jì)10分。②股四頭肌萎縮程度：測量患肢髕上10cm處的大腿圍，患側(cè)與健側(cè)大腿圍值差值即代表股四頭肌萎縮程度。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：使用骨關(guān)節(jié)量角器測量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)的最大角度。④Lysholm評分：評分項(xiàng)目包括是否跛行(0～5分)、有無絞索(0～15分)、是否需要支撐物(0～5分)、有無關(guān)節(jié)不穩(wěn)(0～25分)、有無疼痛(0～25分)、有無腫脹(0～10分)、上下樓梯是否有困難(0～10分)、下蹲是否有困難(0～5分)8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1疼痛程度2組術(shù)后1周、2周、4周的VAS評分均較術(shù)前1 d明顯降低(P均<0.05)，且研究組術(shù)后2周、術(shù)后4周VAS評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.2股四頭肌萎縮程度2組術(shù)后1周股四頭肌萎縮程度評分均較術(shù)前1 d明顯增加(P均<0.05)，術(shù)后2周、4周的股四頭肌萎縮程度評分均較術(shù)后1周明顯降低(P均<0.05)，且研究組術(shù)后2周的股四頭肌萎縮程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組手術(shù)前后VAS評分比較，分)

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05。

表3　2組手術(shù)前后股四頭肌萎縮程度評分比較±s，分)

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05；②與術(shù)后1周比較，P<0.05。

2.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度2組術(shù)后1周與術(shù)前1 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后2周、4周2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯提高(P均<0.05)；研究組術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較±s，°)

注：①與術(shù)前1 d比較，P<0.05。

2.4Lysholm評分2組術(shù)前1 d Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周2組Lysholm評分均較術(shù)前1 d明顯提高(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、4周2組Lysholm評分均較術(shù)前1周有顯著提高(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5　2組手術(shù)前后Lysholm評分比較，分)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與術(shù)后1周比較，P<0.05。

2.5并發(fā)癥2組手術(shù)切口均達(dá)到Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生下肢靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥；研究組在口服中藥期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3討論

膝關(guān)節(jié)半月板受損后，患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、負(fù)荷傳遞紊亂，同時(shí)還會(huì)造成自關(guān)節(jié)功能減退、關(guān)節(jié)軟骨損傷、周圍肌肉萎縮、骨關(guān)節(jié)炎，對患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響。近年來，隨著對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、半月板功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，證實(shí)了半月板損傷本身并不會(huì)引起骨關(guān)節(jié)炎，而半月板手術(shù)才是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的直接因素，所以手術(shù)治療半月板損傷要盡可能多地保留半月板組織，以降低骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，半月板關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也逐漸從過去的半月板全切術(shù)轉(zhuǎn)變成為了半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、半月板清創(chuàng)術(shù)、半月板部分切除術(shù)等，雖然關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的改進(jìn)較好地保留了半月板組織，但其作為一種有創(chuàng)術(shù)式，術(shù)后仍不可避免地存在傷口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、疼痛、關(guān)節(jié)積液、愈合緩慢等問題，所以半月板損傷術(shù)后的康復(fù)處理尤為重要[5]。膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療的目的在于盡早消除術(shù)后腫脹、疼痛等創(chuàng)傷反應(yīng)，強(qiáng)化下肢肌力，增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，讓患者早日恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)及日常生活活動(dòng)能力。目前，西醫(yī)對半月板損傷術(shù)后的康復(fù)治療，主要包括冰敷、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、直腿抬高練習(xí)、應(yīng)用非甾體類藥物、抽關(guān)節(jié)積液、行走練習(xí)、負(fù)重及平衡訓(xùn)練等[6]。

在中醫(yī)學(xué)中，半月板為“筋”，半月板損傷屬“膝痛”“筋傷”范疇，其多與久立勞作、外傷造成氣血耗傷，氣血不足則骨節(jié)無所榮養(yǎng)，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)氣滯血瘀而痹阻，再加上風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不暢而發(fā)病。歷代醫(yī)家根據(jù)半月板損傷證候表現(xiàn)的不同，將其分為了三大證型：氣滯血瘀型、脾失健運(yùn)型、腎氣不足型，且臨床以氣滯血瘀型最為常見，這類證型在損傷初期會(huì)有關(guān)節(jié)腔積血、絞索，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，脈弦，舌苔薄白、舌質(zhì)淡紅表現(xiàn)[7]。半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，會(huì)對局部筋脈、血絡(luò)造成損傷，所以術(shù)后治療應(yīng)“從瘀論治”，半月板損傷術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血積液的出現(xiàn)是體內(nèi)津液輸布異常的具體表現(xiàn)，可見半月板損傷術(shù)后內(nèi)有瘀血不行、外有水濕內(nèi)聚，故治療應(yīng)以利水消腫、活血化瘀為主。桃紅四物湯是中醫(yī)常用的活血養(yǎng)血經(jīng)典方劑，主要用于治療瘀血諸證，臨床實(shí)踐證實(shí)具有顯著療效。桃紅四物湯以四物湯(白芍、川芎、當(dāng)歸、熟地黃)為基礎(chǔ)方，并加用紅花、桃仁，方中桃仁歸肝經(jīng)、心經(jīng)、大腸經(jīng)，具有潤燥通便、破血行瘀之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)桃仁所含的脂肪油、苦杏仁酶、苦杏仁苷能有效改善腦部血流量，減少血流阻力，改善血流動(dòng)力學(xué)[8]。紅花具有通經(jīng)活血之功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示其所含的黃色素、新紅花苷、紅花醌苷等能有效降低冠狀動(dòng)脈阻力，改善心肌缺血。當(dāng)歸可散寒止痛、補(bǔ)血活血，熟地黃能夠養(yǎng)血補(bǔ)虛，川芎可行氣止痛、活血化瘀，白芍可柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰。五苓散是古代醫(yī)家治療膀胱化氣不利的常用方劑，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，五苓散的臨床應(yīng)用范圍也越來越廣，目前該方已在骨科疾病的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用。五苓散由豬苓、桂枝、白術(shù)、澤瀉、茯苓組成，具有利濕行水、溫陽化氣功效。該方劑以豬苓、澤瀉、茯苓為君藥，滲濕利水；以白術(shù)為臣藥，健脾運(yùn)化水濕；以桂枝為佐藥，引邪走表、溫陽化氣。桃紅四物湯與五苓散合用，共奏利水消腫、活血化瘀、養(yǎng)血行氣之功效。國內(nèi)有學(xué)者將桃紅四物湯用于治療新鮮四肢骨折，結(jié)果顯示患者治療后的臨床癥狀、體征較治療前顯著改善，治療總有效率達(dá)到了97%[9]。可見桃紅四物湯在促進(jìn)骨折后局部血腫吸收，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合方面具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2周、4周VAS評分均顯著低于對照組，Lysholm評分均顯著高于對照組，術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對照組，股四頭肌萎縮程度評分顯著低于對照組(P<0.05)。這一結(jié)果與李志明等[10]報(bào)道結(jié)果基本相符。這表明西醫(yī)康復(fù)治療聯(lián)合桃紅四物湯合五苓散，能夠有效緩解半月板損傷術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)對改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉萎縮程度有一定的效果，且無明顯不良反應(yīng)，是促進(jìn)半月板損傷術(shù)后康復(fù)的有效手段，值得推廣。

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[收稿日期]2015-08-31

[中圖分類號(hào)]R684.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)04-0408-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.023