季秋芳，周　卉，曹　潔，丁瑞芳

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·臨床醫(yī)學(xué)·

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)配合精益手術(shù)護(hù)理的探討

季秋芳，周卉，曹潔，丁瑞芳

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；胰體尾切除；護(hù)理配合

腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科的重要組成部分，其應(yīng)用范圍幾乎涵蓋所有的外科領(lǐng)域。但其在胰腺外科中的發(fā)展相對(duì)緩慢，這與胰腺的解剖特點(diǎn)和手術(shù)專用器械的限制有關(guān)。近年來，隨著腔鏡器械及設(shè)備的更新，腹腔鏡胰體尾切除手術(shù)能縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥，具有切口小，創(chuàng)傷輕，患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院手術(shù)室采用精益手術(shù)護(hù)理配合方法開展10例腹腔鏡胰體尾手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

2014年1-11月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺外科行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的患者20例，經(jīng)患者知情同意，及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組實(shí)行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)配合精益手術(shù)護(hù)理，患者10例，男8例，女2例；年齡25～60歲，平均46歲；其中胰腺內(nèi)分泌腫瘤3例，實(shí)性假乳頭狀腫瘤5例，胰體尾癌2例。對(duì)照組實(shí)行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)配合常規(guī)護(hù)理，患者10例，男性6例，女性4例；年齡30～64歲，平均47歲；其中胰體癌1例，胰腺內(nèi)分泌腫瘤3例，漿液性囊腺瘤2例，實(shí)性假乳頭狀腫瘤3例，漿液性囊腺瘤1例。2組患者既往均無手術(shù)史，無其他臟器功能異常。術(shù)前均經(jīng)B超及CT初步確診，術(shù)后均經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者體位為平臥后改為頭高腳低右傾30°。切口及戳卡分布：采用五孔法，在患者臍上或臍下放置10 mm戳卡，作為觀察孔，置入腹腔鏡。然后分別在患者右鎖骨中線和左右腋前線肋弓下3～4 cm處各置1個(gè)戳卡，其中右鎖骨中線上置10 mm戳卡作為主操作孔，另外3個(gè)均放置5 mm戳卡。腹腔鏡探查腹盆腔無明顯轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步確定胰腺病變的位置、大小及毗鄰關(guān)系。分別處理脾動(dòng)脈，游離胰腺上下緣斷胰，處理脾靜脈，切除胰體尾，取出標(biāo)本，沖洗、放置引流，縫合切口。

1.3精益手術(shù)護(hù)理策略

精益手術(shù)護(hù)理策略包含3個(gè)要素，即：(1)術(shù)前通過召開手術(shù)團(tuán)隊(duì)小組會(huì)來制定護(hù)理計(jì)劃，熟悉病變部位的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣和用物，并提前備物，避免術(shù)中因外出取物而延誤時(shí)間。(2)通過系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，術(shù)中器械護(hù)士做到手跟眼動(dòng)，眼跟術(shù)者動(dòng)，做到配合時(shí)心中有數(shù)、有條不紊，達(dá)到無縫化、無聲護(hù)理配合。(3)通過建立主診醫(yī)生檔案卡，相對(duì)固定手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士組，使護(hù)士快速掌握手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣和操作特點(diǎn)，默契配合手術(shù)。

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前訪視：巡回護(hù)士手術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生了解患者病情、手術(shù)預(yù)案及術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況及器械要求。對(duì)患者進(jìn)行有效的心理溝通及疾病知識(shí)的安全宣教。并向患者介紹我院微創(chuàng)外科技術(shù)的概況及手術(shù)室的環(huán)境和一系列的核查內(nèi)容，以及手術(shù)方法、體位、麻醉、手術(shù)大概所需的時(shí)間，以緩解患者的緊張和焦慮，增加對(duì)手術(shù)成功的信心。(2)手術(shù)間的準(zhǔn)備：術(shù)前一日將儀器設(shè)備推至手術(shù)間，檢查其功能以保證使用。準(zhǔn)備體位墊。(3)物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備30°鏡頭、攝像系統(tǒng)冷光源及腔鏡器械、超聲刀、HEMOLOK結(jié)扎夾，根據(jù)患者手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣準(zhǔn)備內(nèi)鏡切割縫合器(愛惜龍EC60A或Endo-GIA)及相應(yīng)釘倉、取物袋、Y型沖洗管，腹腔雙套管等。

1.3.2術(shù)中配合(1)巡回護(hù)士工作內(nèi)容：根據(jù)病變部位擺放體位，采用分腿位，兩腿微微抬高15°，以有利于腹壁肌肉放松以及手術(shù)助手輔助安放攝像頭系統(tǒng)。再次確認(rèn)各儀器設(shè)備功能處于良好，將顯示器置于患者頭側(cè)，以方便術(shù)者及助手的視野，減輕因時(shí)間過長產(chǎn)生的疲勞感。電刀、超聲刀調(diào)至所需數(shù)值。調(diào)節(jié)成人氣腹壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氣腹充氣以低速1 L/min開始，待充入1 L氣體后增至3～5 L/min，充氣過快可引起心律失常[2]。術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，特別是氣腹形成時(shí)，由于二氧化碳的持續(xù)進(jìn)入使腹內(nèi)壓增高，影響心肺功能[3]，導(dǎo)致氧飽和度下降，二氧化碳分壓增高，影響大時(shí)可緩慢進(jìn)氣，并注意患者血氧飽和度、心率的變化。同時(shí)要注意二氧化碳分壓的變化，防止皮下氣腫的發(fā)生。術(shù)中給予41 ℃的加溫輸液輸注，可以有效防止術(shù)中低體溫的發(fā)生[4]，利于術(shù)后蘇醒和恢復(fù)。(2)器械護(hù)士工作內(nèi)容：器械護(hù)士提前洗手上臺(tái)，檢查各種腔鏡專用器械功能是否正常，和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)的各種用物，尤其是進(jìn)入腹腔的紗布、縫針等。協(xié)助術(shù)者正確鋪單，與術(shù)者共同妥善固定光纜線、二氧化碳?xì)飧构堋⒏哳l電刀、超聲刀、吸引器管、腹腔沖洗管，固定時(shí)注意導(dǎo)線勿打折牽拉，以免影響使用。術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)展，在不同的階段傳遞不同的器械，并提前做好準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)格無瘤技術(shù)規(guī)范，防止腫瘤擴(kuò)散。整個(gè)過程中超聲刀使用頻繁，每持續(xù)使用5～10 min，提醒醫(yī)生把刀頭浸入溫水用快檔輕輕抖動(dòng)，借助氣流沖出血塊和組織，以防堵塞，影響對(duì)組織的凝閉效果[3]。在使用切割閉合器時(shí)，與術(shù)者、巡回護(hù)士共同核對(duì)后再打開包裝并正確安裝釘倉。在脾曲位置放置腹腔雙套管1根，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、縫針、紗布，拔出戳卡，放出殘余氣體，逐層關(guān)閉各切口，消毒皮膚，敷料覆蓋傷口。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間：觀察患者手術(shù)時(shí)間。(2)醫(yī)護(hù)人員滿意度：對(duì)照組、干預(yù)組分別調(diào)查醫(yī)護(hù)人員30名對(duì)手術(shù)的滿意度，勾選6項(xiàng)滿意度條目，包括：手術(shù)室護(hù)士與醫(yī)生的默契度；物品準(zhǔn)備全面、及時(shí)方面；術(shù)中護(hù)士對(duì)手術(shù)的關(guān)注度；體位擺放正確、安全方面；洗手護(hù)士傳遞器械的準(zhǔn)確度；護(hù)士對(duì)腔鏡器械儀器的熟練程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對(duì)照組與干預(yù)組手術(shù)時(shí)間比較

干預(yù)組手術(shù)時(shí)間[(113.0±15.4)ms]較對(duì)照組[(131.1±19.3)ms]縮短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2對(duì)照組與干預(yù)組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較

干預(yù)組滿意度(84.4%)較對(duì)照組(43.9%)明顯提升，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，干預(yù)組滿意度提升前3位的是手術(shù)室護(hù)士與醫(yī)生的默契度，物品準(zhǔn)備全面、及時(shí)方面，術(shù)中護(hù)士對(duì)手術(shù)的關(guān)注度，6項(xiàng)具體內(nèi)容的滿意度情況見圖1。

圖1　對(duì)照組與干預(yù)組6項(xiàng)滿意度條目比較

3討論

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)配合精益手術(shù)護(hù)理顯著提高了手術(shù)速度，確保了患者的安全。首先，該方法注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合，術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)詳細(xì)了解患者病史及影像學(xué)資料，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)手術(shù)方式，提前準(zhǔn)備齊全用物；并于術(shù)前一天召開術(shù)前團(tuán)隊(duì)會(huì)議，主治醫(yī)生、病房責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士，共同制定護(hù)理計(jì)劃及術(shù)中注意事項(xiàng)，做好記錄。手術(shù)室護(hù)士與醫(yī)生確認(rèn)術(shù)中特殊用物(如：手助器，切割器等)的型號(hào)、數(shù)量，提前準(zhǔn)備用物，提高了手術(shù)備物的準(zhǔn)確性，避免術(shù)中因?yàn)楦鼡Q手術(shù)器械或用物而影響手術(shù)進(jìn)度。其次，注重腹腔鏡儀器、器械的專業(yè)化培訓(xùn)。借助強(qiáng)生和科惠公司的模擬演練室、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，定期組織護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐培訓(xùn)，進(jìn)一步提高配合技能熟練度，實(shí)現(xiàn)無縫隙、無聲術(shù)中配合。最后，通過建立主診醫(yī)生檔案卡，相對(duì)固定手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士組，使護(hù)士在鞏固基礎(chǔ)知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化掌握?？浦R(shí)和護(hù)理知識(shí)，使護(hù)士快速掌握手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣和操作特點(diǎn)，術(shù)中配合默契，手術(shù)時(shí)間縮短，保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)配合質(zhì)量[6]。因此，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)配合精益手術(shù)護(hù)理是一個(gè)高效、安全的手術(shù)護(hù)理策略，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：莫琳芳)

(收稿日期：2015-01-02)

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.023

[通信作者]曹潔，電子信箱：celion2004@126.com

·短篇論著·

[作者單位]200433上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院手術(shù)室