湯澤萍，王文娟

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·臨床醫(yī)學·

老年高血壓病患者清晨平均血壓達標與清晨診室血壓達標心腦血管事件發(fā)生率的比較

湯澤萍，王文娟

[關(guān)鍵詞]老年高血壓?。磺宄科骄獕哼_標；清晨診室血壓達標；心腦血管事件

歐洲高血壓指南明確清晨高血壓的診斷標準為>135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內(nèi)迅速達到較高水平，這一現(xiàn)象稱為血壓晨峰[1]。一定程度的血壓晨峰是一種生理現(xiàn)象，過度的血壓晨峰則是動脈硬化的危險因素[2]。血壓晨峰加速靶器官損害，并引發(fā)心腦血管事件，如急性心肌梗死、急性腦卒中、心源性猝死均集中發(fā)生在凌晨[4-5]。近年來，臨床習慣將清晨血壓控制在140/90 mmHg以下(冠心病、糖尿病患者要求降至130/80 mmHg以下)。然而筆者發(fā)現(xiàn)心腦血管事件控制并不理想，尤其是老年高血壓病患者，因此對老年高血壓病患者清晨平均血壓及清晨診室血壓達標心腦血管事件發(fā)病率的差異進行分析。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料根據(jù)AHA、JNC及2010中國高血壓防治指南等,評價清晨血壓控制程度的標準如下：清晨診室血壓<140/90 mmHg；24 h動態(tài)血壓清晨平均血壓<135/85 mmHg[3，5]?，F(xiàn)將我部2010-2013年體檢人員中確診原發(fā)性高血壓病、年滿65歲的患者，測量24 h動態(tài)血壓或清晨診室血壓(測量時間均在晨醒后4 h內(nèi))。24 h動態(tài)血壓者測量清晨平均血壓(晨醒后4 h的平均血壓)，達標者入選清晨平均血壓達標組(A組)，清晨診室血壓達標者入選清晨診室血壓達標組(B組)。既往有糖尿病、心肌梗死、腦梗死和腦出血病史者不入選。A組98例，其中男性62例，女性36例，平均年齡(69.01±11.13)歲；B組84例，其中男性53例，女性31例，平均年齡(68.61±10.42)歲。2組在性別、年齡及其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2觀察項目2組患者常用降壓藥物不變，根據(jù)其情況，給予藥物調(diào)整以使清晨平均血壓或清晨診室血壓達標。觀察1年后每組心、腦血管事件(急性心肌梗死、心源性猝死、急性腦梗塞、腦出血)的發(fā)病率。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組患者心血管事件發(fā)生率比較A組98例，心血管事件發(fā)生1例，發(fā)生率1.02%；B組84例，心血管事件發(fā)生6例，發(fā)生率7.14%，A組心血管事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者腦血管事件發(fā)生率比較A組98例，腦血管事件發(fā)生1例，發(fā)生率1.02%，B組84例，腦血管事件發(fā)生7例，發(fā)生率8.33%，A組腦血管事件發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者心腦血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

注：A組為清晨平均血壓達標組，B組為清晨診定血壓達標組

3討論

動脈血壓是血液流向各組織器官的動力，它形成的壓力和血液流速，促使血液暢通無阻地流向人體各組織器官，保障著組織器官的血液和氧氣供應(yīng)。老年人高血壓患病率較高，與較年輕的患者相比,發(fā)生心腦血管事件的風險更高。長期高血壓使血管彈性降低，脆性增加；承受長期高壓會使血管內(nèi)膜粗糙不平，膽固醇和類脂質(zhì)容易沉積在血管壁，形成動脈粥樣硬化、血管彈性減弱及管腔狹窄。這種情況下，晨峰血壓很容易并發(fā)心腦血管事件。晨峰現(xiàn)象的發(fā)生可能主要與自主神經(jīng)功能損害有關(guān)[6]。清醒后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強，血漿中兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)水平顯著升高，心率加快、心搏量加大、心輸出量增加，血壓急劇升高；另外，清醒后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；血漿皮質(zhì)醇也于清晨達到高峰；晨間血液黏度增高；覺醒后體力活動的增加,心肌需氧量及血小板黏附性也增加；直立也是引起血壓增高的原因[7]。上述均易出現(xiàn)血壓晨峰現(xiàn)象。

有研究發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓與心臟及脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變之間呈相關(guān)關(guān)系。在左室肥厚的原發(fā)性高血壓患者中，有證據(jù)顯示左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與24 h平均血壓之間有密切的關(guān)系[8-10]；相反，并沒有證據(jù)顯示LVMI與診室血壓存在相關(guān)關(guān)系。許多臨床研究也證實，與診室血壓相比，24 h動態(tài)血壓是更好的心血管事件預(yù)測因子。Portaluppi等[11]針對高危組高血壓患者的大樣本試驗發(fā)現(xiàn)，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測與診室血壓存在較大的差異，動態(tài)血壓監(jiān)測能更好的診斷隱匿性高血壓,動態(tài)血壓提供的數(shù)據(jù)比診室血壓更加可靠。而隱匿性高血壓與持續(xù)性高血壓對心、腦、腎等重要靶器官的損害程度相似。在臨床工作中，清晨診室血壓常規(guī)測量時間基本上是8：00以后，臨床醫(yī)生在診室中測量到的只是患者8：00以后的血壓，但患者晨起至8：00的血壓，醫(yī)生并不了解，因此存在對患者整個清晨血壓認識上的“盲區(qū)”。所以不能單靠清晨診室血壓的情況來評估清晨平均血壓及預(yù)后。有相關(guān)性分析顯示，清晨平均血壓與24 h平均血壓、日間平均血壓、夜間平均血壓、清晨診室血壓之間均存在相關(guān)性,但與清晨診室血壓的相關(guān)性最弱,其次為夜間平均血壓，而與24 h平均血壓和日間平均血壓的相關(guān)性最強，收縮壓之間的相關(guān)性要強于舒張壓之間的相關(guān)性[10]；有關(guān)聯(lián)性分析顯示，2種不同的測量手段得出的血壓達標率之間存在關(guān)聯(lián)性，但是關(guān)聯(lián)性較弱[10]。

清晨血壓監(jiān)測有兩方面的意義，一是篩查，測量清晨血壓可用來發(fā)現(xiàn)并診斷隱匿性清晨高血壓患者;二是評估，即使診室血壓達標的患者，也有可能存在清晨血壓不達標的情況，故有必要通過清晨血壓監(jiān)測，準確評估血壓控制情況。診室血壓得到控制的高血壓患者，約60%清晨血壓并未得到有效控制，腦卒中和心肌梗死(尤其是腦卒中)的發(fā)生率在清晨時段明顯高于其他時段，即清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風險[11]。臨床醫(yī)生必須重視患者的清晨血壓情況，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可以了解清晨高血壓，指導(dǎo)醫(yī)生依據(jù)高血壓發(fā)生時間調(diào)整降壓藥物應(yīng)用，將清晨血壓控制在理想范圍，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。方偉等[12]對6個前瞻性研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有效控制晨峰高血壓可帶來心腦血管事件的降低。本研究也證明，老年高血壓病患者通過動態(tài)血壓監(jiān)測使清晨平均血壓達標患者較清晨診室血壓達標患者心血管事件和腦血管事件的發(fā)病率明顯降低。

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(本文編輯：王映紅)

(收稿日期：2015-11-12)

[中圖分類號]R541

[文獻標識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.026

·短篇論著·

[作者單位]100841北京，海軍機關(guān)門診部內(nèi)一科(湯澤萍)，浙江省義烏市中心醫(yī)院急診科(王文娟)