丁洋盛秋菊竇曉光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽　110022）

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PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在感染性疾病臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

丁洋盛秋菊竇曉光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽110022）

摘要：目的評價(jià)在感染性疾病臨床實(shí)習(xí)中，應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）結(jié)合基于病例的學(xué)習(xí)法（case based learning，CBL）教學(xué)模式的教學(xué)效果。方法在感染科臨床實(shí)習(xí)的中國醫(yī)科大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共40人，分兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組20人。在感染性發(fā)熱的相關(guān)臨床教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式，對照組應(yīng)用基于授課的學(xué)習(xí)法（lecture based learning，LBL）教學(xué)模式。通過理論考試及問卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)效果的評估。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組和對照組40名學(xué)生均參加理論考試及問卷調(diào)查，客觀題成績兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組的病例分析題成績高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組總成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，加強(qiáng)語言溝通交流能力，提高臨床思維能力，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)BL結(jié)合CBL教學(xué)模式教學(xué)效果優(yōu)于LBL教學(xué)模式，值得在感染性疾病臨床實(shí)習(xí)中推廣。

關(guān)鍵詞：基于病例的學(xué)習(xí)法；基于問題的學(xué)習(xí)法；基于授課的學(xué)習(xí)法；感染性疾??；教學(xué)法

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生把理論知識與臨床實(shí)際問題相結(jié)合學(xué)習(xí)的重要階段，是接觸臨床工作的第一步。在臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師采用的教學(xué)方法也一直在不斷摸索及改進(jìn)。我們既往采用傳統(tǒng)的基于授課的學(xué)習(xí)法（lecture based learning，LBL），內(nèi)容枯燥、抽象，難懂，教學(xué)效果不理想。為了與臨床實(shí)際相結(jié)合的需要，我們改用基于問題的學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）結(jié)合基于病例的學(xué)習(xí)法（case based learning，CBL）的教學(xué)模式，以病例為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體的小組討論教學(xué)形式，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，幫助培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析實(shí)際臨床問題和解決問題的能力，提高臨床思維能力，有助于提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，達(dá)到較好的教學(xué)效果。感染性發(fā)熱是臨床上常見的感染性疾病之一，指感染性疾病所致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱，引起感染性發(fā)熱的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲等。感染性發(fā)熱具有病種繁多、病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，是感染病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容。我們在感染性發(fā)熱的臨床見習(xí)中，采用PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式，選擇感染性發(fā)熱的典型病例，按照教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)及難點(diǎn)設(shè)計(jì)問題，學(xué)生充分的課前準(zhǔn)備及課上討論，通過理論考試及問卷調(diào)查進(jìn)行PBL結(jié)合CBL教學(xué)效果的評估。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇在感染科臨床實(shí)習(xí)的中國醫(yī)科大學(xué)2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共40人，分兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組20人。在感染性發(fā)熱的相關(guān)臨床教學(xué)中，實(shí)驗(yàn)組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式，對照組采用LBL教學(xué)模式。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教學(xué)前準(zhǔn)備選擇感染性發(fā)熱病例，收集病史資料，癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。按照教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)及難點(diǎn)設(shè)計(jì)問題。

1.2.2教學(xué)模式對照組采用LBL教學(xué)模式，由帶教老師根據(jù)教學(xué)要求進(jìn)行臨床示教，講解感染性發(fā)熱的相關(guān)知識，并對病例分析，進(jìn)行診斷及鑒別診斷。實(shí)驗(yàn)組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式，20名實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生分為三組，提前一周帶教老師給出病例及問題，小組內(nèi)成員將任務(wù)劃分，分工完成。學(xué)生帶著這些問題查閱文獻(xiàn)及參考書籍，自行解決相關(guān)問題，小組內(nèi)進(jìn)行歸納總結(jié)。然后進(jìn)行組間交流，開展以問題為中心的討論，分享獲得的新知識。在討論過程中，以學(xué)生為主角，帶教老師給予適度的啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生充分的討論，并對討論中存在的難點(diǎn)、重點(diǎn)的理論知識進(jìn)行逐個(gè)講授。由帶教老師對學(xué)習(xí)討論的結(jié)果進(jìn)行概括總結(jié)及點(diǎn)評學(xué)生的表現(xiàn)。

1.2.3教學(xué)效果的評估教學(xué)效果評估分為兩個(gè)方面：(1)理論考試：臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生均進(jìn)行考試。題型包括客觀題型和病例分析題，總分50分?？陀^題由選擇題組成，測驗(yàn)學(xué)生對基礎(chǔ)知識掌握程度，合計(jì)30分；病例分析題，測驗(yàn)學(xué)生臨床病例的分析能力，合計(jì)20分。(2)問卷調(diào)查：臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容涉及學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、團(tuán)隊(duì)合作精神、語言溝通交流、臨床思維能力5個(gè)問題，學(xué)生給予自我評分，每項(xiàng)10分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1理論考試結(jié)果臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組和對照組40名學(xué)生均參加理論考試，客觀題成績兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組病例分析題成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組總成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1　2組學(xué)生理論考試成績比較?。ā纒，分）

表1　2組學(xué)生理論考試成績比較?。ā纒，分）

對照組　P值23.6±5.1　?。?.05病例分析題　14.5±4.2　10.7±3.9　?。?.05總成績　37.3±4.5　34.3±4.4　　＜0.05題型　　實(shí)驗(yàn)組客觀題　22.8±4.9

2.2問卷調(diào)查結(jié)果臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組和對照組40名學(xué)生的調(diào)查問卷均收回，所有的問卷調(diào)查結(jié)果都參與分析。PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，加強(qiáng)語言溝通交流能力，提高臨床思維能力，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2　2組教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較　（±s，分）

表2　2組教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較?。ā纒，分）

對照組　P值5.4±1.6　　＜0.05提高學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性　8.5±1.2　 6.6±2.3　?。?.05培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神　8.0±1.2　 5.2±1.3　　＜0.05加強(qiáng)語言溝通交流能力　8.2±1.4　 6.3±2.7　?。?.05提高臨床思維能力　9.1±0.6　 6.4±1.5　　＜0.05調(diào)查項(xiàng)目　　實(shí)驗(yàn)組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣　8.2±0.9

3　討論

醫(yī)學(xué)教育不僅要傳承知識，還要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。我國醫(yī)學(xué)教育要借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)，順應(yīng)國際的發(fā)展趨勢，完善人才培養(yǎng)模式，著力尋求綜合對策。醫(yī)學(xué)生不僅要培養(yǎng)交流溝通、合作和終身學(xué)習(xí)能力，還要具備高素質(zhì)臨床實(shí)踐技能。為了培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境、高層次的醫(yī)學(xué)人才，高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的科技創(chuàng)新能力和臨床思維能力的培養(yǎng)[1]。創(chuàng)新思維基于實(shí)踐，始于問題，創(chuàng)新能力在不斷解決實(shí)踐問題的過程中培養(yǎng)出來。隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及臨床技能培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，需要探索更為有效的醫(yī)學(xué)教育模式[2]。傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式即以教師授課、學(xué)生被動(dòng)接受知識，不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和臨床思維能力的培養(yǎng)。因此，LBL教學(xué)模式難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求。

PBL教學(xué)模式是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年提出，一種以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)模式，將問題作為學(xué)習(xí)出發(fā)點(diǎn)，通過運(yùn)用基礎(chǔ)與臨床的知識，以討論形式，實(shí)現(xiàn)以“教”為中心向以“學(xué)”為中心的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性以及團(tuán)隊(duì)合作精神，重視培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和創(chuàng)新的能力。目前PBL教學(xué)模式已經(jīng)被應(yīng)用到高等醫(yī)學(xué)院校的各學(xué)科領(lǐng)域[3，4]。但是，PBL教學(xué)模式也有教材與臨床實(shí)際脫節(jié)、教學(xué)質(zhì)量難于控制、缺乏有效的評價(jià)體系等諸多難題[5]，導(dǎo)致我國醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重，知識掌握深度不夠、難以掌握重點(diǎn)。CBL教學(xué)模式是19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾提出，是以病例為基礎(chǔ)、幫助培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析實(shí)際臨床問題和解決問題的能力的教學(xué)模式[6]。基于教師對典型病例的分析引導(dǎo)，教師輔導(dǎo)講授，引導(dǎo)學(xué)生層層深入地展開分析討論，并運(yùn)用所學(xué)的知識思考和探尋解決問題的對策和方法，保證了對重點(diǎn)知識的深入掌握。CBL教學(xué)模式使抽象的理論變得具體、形象，但是在一定程度上遏制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

如何探索更適合我國醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式？臨床實(shí)習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要階段，醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。醫(yī)學(xué)生具備一定的基本理論知識，在面對復(fù)雜的病例，醫(yī)學(xué)生通過仔細(xì)的采集病史考慮某些可能的疾病（即提出問題，PBL模式），鑒別診斷通過網(wǎng)絡(luò)及書籍進(jìn)行資料和文獻(xiàn)的查閱、檢索最新的文獻(xiàn)及國內(nèi)外指南，綜合分析及完善相關(guān)檢查，最后再確定診斷（即解決臨床的實(shí)際問題，CBL模式）。PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式是以理論和實(shí)踐、講解和自學(xué)、討論和交流為特點(diǎn)的互動(dòng)式教學(xué)模式，更有利于培養(yǎng)具備創(chuàng)新和臨床思維能力的醫(yī)學(xué)人才[7]。將兩種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。既往已有文獻(xiàn)報(bào)道PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在口腔科、腎內(nèi)科等臨床見習(xí)中的應(yīng)用[8，9]，對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高分析解決問題的能力及培養(yǎng)臨床思維能力方面均有明顯效果。

在感染性疾病的臨床實(shí)習(xí)中，采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式。以感染性發(fā)熱為例，患者發(fā)熱，伴有惡心、嘔吐及少尿，血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟、心肌等多器官受累。提出以下三個(gè)問題：需要補(bǔ)充追問哪些病史？患者可能的診斷有哪些？需要完善哪些檢查以明確診斷？實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)這三個(gè)問題，課前充分查閱資料，進(jìn)行組內(nèi)討論，課上匯報(bào)及組間討論。通過討論認(rèn)為需要補(bǔ)充發(fā)熱的伴隨癥狀、既往史、流行病學(xué)資料。可能的診斷是膿毒癥、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板綜合征。應(yīng)完善血細(xì)菌培養(yǎng)、降鈣素原、病毒抗體等檢查以明確診斷。在整個(gè)過程中，學(xué)生準(zhǔn)備充分、積極發(fā)言、思路清晰、表達(dá)流暢，帶教老師適當(dāng)?shù)膯l(fā)、引導(dǎo)及總結(jié)，最后點(diǎn)評學(xué)生的表現(xiàn)。本研究的理論考試結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，客觀題成績兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種教學(xué)模式對醫(yī)學(xué)生在理論知識的掌握方面無差異；實(shí)驗(yàn)組病例分析題成績高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在培養(yǎng)學(xué)生分析臨床問題、解決問題能力方面，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式優(yōu)于LBL教學(xué)模式。從問卷調(diào)查結(jié)果來看，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識、加強(qiáng)語言溝通交流能力、提高臨床思維能力方面，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式明顯優(yōu)于LBL教學(xué)模式。PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式具有興趣性和挑戰(zhàn)性，提高教學(xué)實(shí)用性。

并不是所有的臨床實(shí)習(xí)的疾病都適合PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式，對于常見病和疑難病、多臟器受累的疾病及需要多學(xué)科協(xié)助診斷及治療的疾病適合進(jìn)行PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式。PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在實(shí)施過程中對于學(xué)生、教師及教學(xué)資源的配置有較高的要求。在教師方面，臨床實(shí)習(xí)前需要選用合適的病例，設(shè)計(jì)問題與病例有機(jī)的結(jié)合，在學(xué)生討論時(shí)需要正確的啟發(fā)、引導(dǎo)及總結(jié)。在學(xué)生方面，學(xué)生需要有牢固的基礎(chǔ)知識和較高的自學(xué)能力，還需要具備歸納和表達(dá)的能力。教學(xué)資源的配置上，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式需要給學(xué)生提供方便獲取各種學(xué)習(xí)所需的信息資源的網(wǎng)絡(luò)資源，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中能夠查閱文獻(xiàn)以及參考書。

在感染性疾病臨床見習(xí)中，應(yīng)用PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式可以有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，加強(qiáng)語言溝通交流能力，更重要的是提高科學(xué)的臨床思維能力，適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育模式，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式值得推廣。

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The Application of PBL combined with CBL Teaching Pattern in Clinical Practice of Infectious Diseases

DING Yang, SHENG Qiuju, DOU Xiaoguang
(Department of Infectious Diseases, Shengjing Hospital affiliated to China Medical University, Shenyang 110022, China)

Abstract:Objective To evaluate teaching effect of problem based learning (PBL) combined with case based learning (CBL)

teaching pattern in clinical practice of infectious diseases. Methods A total of 40 students of China medical university were divided into experimental group and control group, and each group had 20 students. During the clinical practice of infectious fever, PBL combined with CBL teaching pattern was applied in the experimental group. The LBL teaching pattern was applied in the control group. Theory examinations and questionnaire were applied in the teaching effect evaluation. Results All of the 40 students took part in the theory examinations and questionnaire. There was no statistically significant difference in objective items scores between the two groups (P > 0.05) . Cases analysis items scores of the experimental group were higher than those of the control group. The total scores of the experimental group were higher than those of the control group. There was statistically significant difference between the two groups (P < 0.05) . PBL combined with CBL teaching pattern stimulated learning interests, improved learning enthusiasm and initiative, cultivated the team cooperation consciousness, strengthened language communication ability, and improved clinical thinking ability. There was statistically significant difference between the two groups (P < 0.05) . Conclusion The teaching effect of PBL combined with CBL teaching pattern was better than that of LBL teaching pattern. PBL combined with CBL teaching pattern was worth popularizing in clinical practice of infectious diseases.

Keywords:problem based learning; case based learning; lecture based learning; infectious diseases; teaching method

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對：王靜艷2016-01-05）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.08.016

文章編號：1672-2779（2016）-08-0033-03