田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，田晨陽

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

動(dòng)脈腔內(nèi)裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞效果觀察

田軒，劉建龍，賈偉，蔣鵬，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，田晨陽

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 觀察動(dòng)脈腔內(nèi)裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞的臨床效果。方法 選取長段股淺動(dòng)脈閉塞患者33例，均進(jìn)行腔內(nèi)治療，28例開通股淺動(dòng)脈，其中采用裸支架植入22例、采用Viabahn覆膜支架植入6例。采用多普勒超聲檢測28例開通股淺動(dòng)脈者術(shù)前及術(shù)后2天下肢動(dòng)脈壓力，計(jì)算并比較踝肱指數(shù)(ABI)；檢測跛行距離；術(shù)后1年行下肢動(dòng)脈CTA檢查，檢測閉塞股淺動(dòng)脈通暢情況。結(jié)果 28例開通股淺動(dòng)脈患者術(shù)后即刻DSA檢查顯示動(dòng)脈血流均通暢，殘留狹窄<30%；術(shù)后2天ABI為0.95±0.10，明顯高于術(shù)前的0.51±0.08(P<0.05)；術(shù)后2天跛行距離為(703.6±228.5)m，明顯高于術(shù)前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者術(shù)后ABI、跛行距離較術(shù)前均增加(P均<0.05)，但二者術(shù)后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后1年CTA檢查顯示，裸支架植入者股淺動(dòng)脈通暢率為72.7%(16/22)，Viabahn覆膜支架植入者通暢率為100%，兩者比較P<0.05。結(jié)論 動(dòng)脈腔內(nèi)裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞近期效果均較好，但Viabahn覆膜支架植入術(shù)后1年血管通暢率好于裸支架。

股淺動(dòng)脈閉塞；裸支架；Viabahn覆膜支架；踝肱指數(shù)；跛行距離

股淺動(dòng)脈閉塞是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢股淺動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，好發(fā)于中老年人群，隨著年齡的增長其發(fā)病呈上升趨勢[1]。泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(TASC)C型股淺動(dòng)脈閉塞指股淺動(dòng)脈閉塞長度≥15 cm，D型為股淺動(dòng)脈閉塞長度≥20 cm，均屬于長段股淺動(dòng)脈閉塞。國外指南推薦，血管旁路移植可作為長段股淺動(dòng)脈閉塞(TASC C或D型)的首選治療方法[2]，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)材料的改善，腔內(nèi)治療已逐漸用于治療長段股淺動(dòng)脈閉塞，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受。裸支架及Viabahn覆膜支架植入是腔內(nèi)治療的兩種常用方式。本研究觀察動(dòng)脈腔內(nèi)裸支架與Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2014年12月我院收治的、行腔內(nèi)治療的長段股淺動(dòng)脈閉塞患者33例，男26例、女7例，年齡59～77(68±5)歲；均有肢體麻木感，間歇性跛行20例，靜息痛12例，潰瘍、壞疽2例；并發(fā)冠心病19例、高血壓19例、糖尿病10例、高脂血癥10例，有吸煙史19例；膝下動(dòng)脈中1條通暢7例、2條通暢16例、3條通暢3例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CTA檢查，股淺動(dòng)脈閉塞長度≥15 cm，髂動(dòng)脈無狹窄或狹窄率<30%，遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈通暢或狹窄率<30%，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈至少1支通暢。②術(shù)前1周開始服用阿司匹林100 mg(1次/d)+波立維75 mg(1次/d)，并常規(guī)對癥處理高脂血癥、高血壓、高血糖及冠心病等合并癥，術(shù)前2周戒煙。

1.2 治療方法 研究對象均進(jìn)行局部浸潤麻醉。改良Seldinger法穿刺健側(cè)股總動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，使用豬尾導(dǎo)管(4F)行腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈造影，置換C2導(dǎo)管(4F)及翻山鞘(6F-8F，cook)至患側(cè)股總動(dòng)脈，造影顯示患肢股淺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈。全身肝素化，DSA下使用單彎導(dǎo)管(4F)及超滑泥鰍導(dǎo)絲(泰爾茂0.035英寸)配合通過股淺動(dòng)脈閉塞段，并進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔血管，如導(dǎo)絲無法通過，可嘗試換用加硬超滑導(dǎo)絲(泰爾茂0.035英寸)或Boston V-18導(dǎo)絲或其他導(dǎo)管或Trailblazer導(dǎo)管等開通血管。確認(rèn)導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端正常真腔血管后，根據(jù)血管寬度使用球囊逐級(jí)擴(kuò)張并放置支架，成功開通股淺動(dòng)脈28例，其中裸支架22例、Viabahn覆膜支架6例，放置兩種支架者的一般臨床資料具有可比性；根據(jù)所選支架寬度再進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，Viabahn覆膜支架需進(jìn)行充分后擴(kuò)張，使局部狹窄消失或狹窄<30%，未見造影劑外溢。術(shù)后均口服拜阿司匹林100 mg(1次/d)+氯吡格雷75 mg(1次/d)+低分子肝素(100 U/kg)抗凝治療，給予前列地爾擴(kuò)張血管；出院前停用低分子肝素，改用西洛他唑，同時(shí)戒煙，控制血糖、血脂等對癥治療。腔內(nèi)治療未成功的5例患者術(shù)后均給予前列地爾擴(kuò)張血管，其中2例改用人工血管旁路移植術(shù)成功，余3例暫行保守治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①踝肱指數(shù)(ABI)：術(shù)前及術(shù)后2天行多普勒超聲檢查，測定下肢動(dòng)脈壓力，計(jì)算ABI，即一側(cè)下肢最高踝部壓力與最高肱動(dòng)脈壓力之比。②跛行距離：術(shù)前及術(shù)后2天觀察正常行走速度(1～1.5 m/s)行走后出現(xiàn)肢體疼痛、下肢麻木無力的行走距離，即跛行距離。③閉塞股淺動(dòng)脈通暢情況：術(shù)后1年行下肢動(dòng)脈CTA檢查，檢測閉塞股淺動(dòng)脈通暢情況。

2 結(jié)果

28例開通股淺動(dòng)脈患者術(shù)后即刻DSA檢查顯示，動(dòng)脈血流均通暢，殘留狹窄<30%；術(shù)后2天ABI為0.95±0.10，明顯高于術(shù)前的0.51±0.08(P<0.05)；術(shù)后2天跛行距離為(703.6±228.5)m，明顯高于術(shù)前的(205.4±101.2)m，P<0.05；裸支架植入者、Viabahn覆膜支架植入者術(shù)后ABI、跛行距離較術(shù)前均增加(P均<0.05)，但兩者術(shù)后比較P均>0.05，見表1。術(shù)后1年CTA檢查顯示，裸支架植入者股淺動(dòng)脈通暢16例、通暢率為72.7%(16/22)，未通暢的6例患者中3例狹窄率≥70%、2例支架內(nèi)完全閉塞、1例股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端支架斷裂閉塞，其中1例狹窄患者再次行球囊擴(kuò)張并放置覆膜支架、1例支架斷裂者行球囊擴(kuò)張并放置裸支架、余4例未行特殊治療；Viabahn覆膜支架植入者全部通暢，通暢率100%；兩種支架1年通暢率比較P<0.05。

表1 裸支架植入者及Viabahn覆膜支架植入者手術(shù)前后ABI、跛行距離比較

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

動(dòng)脈中膜層鈣化是長段股淺動(dòng)脈閉塞的主要病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈硬化是其最常見原因[3]。長段股淺動(dòng)脈閉塞具有病理血管長、側(cè)支循環(huán)建立不佳、癥狀嚴(yán)重等特點(diǎn)；及時(shí)手術(shù)干預(yù)可以改善肢體血供、減輕缺血癥狀；未能及時(shí)干預(yù)者可能出現(xiàn)肢體壞疽，5～10年截肢率為1%～7%[2]。手術(shù)旁路移植和腔內(nèi)治療是長段股淺動(dòng)脈閉塞的主要手術(shù)干預(yù)方法[4,5]。腔內(nèi)治療屬于微創(chuàng)治療，其主要方法有球囊擴(kuò)張、支架植入、導(dǎo)管溶栓、斑塊旋切等[6]，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、便于反復(fù)操作。對于股淺動(dòng)脈閉塞，單純球囊擴(kuò)張后再狹窄率較高，國外前瞻性隨機(jī)對照研究顯示一期支架植入可顯著提高近期通暢率[6]。RESILIENT注冊研究共納入長段股淺動(dòng)脈閉塞患者206例234處病變，支架植入134例、單純球囊擴(kuò)張72 例，即刻血管再通率(殘余狹窄<30%)分別為95.8%、83.9%，12個(gè)月通暢率分別為81.3%、36.7%[7]。Schillinger等[8]研究表明，自膨支架置入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞效果優(yōu)于單純行球囊擴(kuò)張。

腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵是導(dǎo)絲通過閉塞段動(dòng)脈進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔血管。本研究患者病變段血管均較長，并伴有嚴(yán)重鈣化，且大部分病例具有多處嚴(yán)重鈣化，導(dǎo)致導(dǎo)絲通過困難。在操作過程中可采用內(nèi)膜下技術(shù)、雙球囊技術(shù)等[9]。我們在操作過程中一般采用4F單彎導(dǎo)管配合超滑泥鰍導(dǎo)絲(泰爾茂0.035英寸)對病變段血管嘗試開通；如開通失敗，換用超滑加硬導(dǎo)絲(泰爾茂0.035英寸)或Boston V-18導(dǎo)絲，多數(shù)患者血管可以開通。如導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段血管后無法前行，可嘗試以下操作：①換用其他類型造影導(dǎo)管嘗試開通，部分導(dǎo)管會(huì)改變導(dǎo)絲的前進(jìn)方向，使導(dǎo)絲繼續(xù)前行；②回撤導(dǎo)絲及導(dǎo)管，改變導(dǎo)管在血管內(nèi)的方向及位置，使導(dǎo)絲改變其他路徑繼續(xù)前行；③使用方便開通閉塞血管的專用支撐導(dǎo)管，如使用Trailblazer導(dǎo)管，此導(dǎo)管纖細(xì)且支撐力好，易通過閉塞病變段血管；④采用雙球囊技術(shù)，逆行穿刺腘動(dòng)脈，導(dǎo)絲逆向開通并雙球囊擴(kuò)張，局部內(nèi)膜撕裂后導(dǎo)絲逆向進(jìn)入導(dǎo)管，從而開通血管[10]。如導(dǎo)絲已通過閉塞段血管但無法返回真腔，可嘗試以下操作：①繼續(xù)于假腔內(nèi)向遠(yuǎn)端撕裂至股腘動(dòng)脈移行處，此處動(dòng)脈大多有少量成角，血管內(nèi)膜層易于突破返回真腔，但這樣放置支架時(shí)則支架起始部位于腘動(dòng)脈內(nèi)；②采用雙球囊技術(shù)；③使用返回真腔器械，如Outback等[11]，本研究病例未使用Outback器械。除此之外，對于在開通血管時(shí)閉塞段通過順暢無阻力，且有近期急性缺血加重病史的患者，應(yīng)考慮閉塞段血管內(nèi)血栓形成，可放置Unifuse導(dǎo)管進(jìn)行溶栓治療或減少放置支架的長度。

腔內(nèi)治療放置支架具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于動(dòng)靜脈血管狹窄或閉塞性病變，對于球囊擴(kuò)張后的動(dòng)脈彈性回縮和局限性夾層出現(xiàn)，放置支架可增加遠(yuǎn)期通暢率，降低再狹窄率[12]。支架主要有裸支架和覆膜支架兩種，裸支架由合金編織帶網(wǎng)孔螺旋狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，其放置安全、定位準(zhǔn)確、費(fèi)用相對低廉，但其具有網(wǎng)孔，增生的動(dòng)脈內(nèi)膜容易嵌入支架內(nèi)，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致阻塞；覆膜支架在支架內(nèi)壁上襯以人造血管膜，可減少血管腔內(nèi)血栓形成及內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄，但費(fèi)用相對昂貴。Viabahn覆膜支架是目前較好的覆膜支架，其血管膜為聚四氟乙烯，且支架的兩端無金屬裸區(qū)，可減少支架兩端對血管內(nèi)膜的刺激。Mwipatayi等[13]指出，裸支架治療的重度動(dòng)脈硬化閉塞患者比覆膜支架治療者更易發(fā)生再狹窄，閉塞的可能性也比覆膜支架治療者更大；對于TASC型級(jí)病變，覆膜支架和裸支架的效果相近；而對于TASC C型和D型病變，覆膜支架遠(yuǎn)期通暢率和臨床效果優(yōu)于裸支架。另有研究報(bào)道，放置Viabahn覆膜支架后腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成發(fā)生率、再狹窄率均低于裸支架，通暢率高于裸支架，更適用于長段血管閉塞性病變[14,15]。此外，放置Viabahn覆膜支架可以防止組織滲透浸潤和內(nèi)膜增生[16]，減少裸支架的切割作用及徑向支撐力對血管壁的刺激，尤其是可保護(hù)支架兩端的動(dòng)脈壁，抑制裸支架植入后再狹窄和動(dòng)脈硬化繼發(fā)血栓形成。本研究中33例長段股淺動(dòng)脈閉塞患者中28例成功開通血管并放置支架，開通成功率為84.8%，其中放置裸支架22例、放置Viabahn覆膜支架6例，術(shù)后2天ABI及跛行距離均明顯高于術(shù)前，提示介入治療并放置支架手術(shù)治療長段股淺動(dòng)脈閉塞的近期效果肯定。放置裸支架者術(shù)后1年CTA顯示，股淺動(dòng)脈通暢16例、通暢率為72.7%，6例CTA顯示血管再發(fā)閉塞或狹窄率≥70%；放置Viabahn覆膜支架者術(shù)后1年CTA顯示，血管通暢率100%；提示Viabahn覆膜支架植入的效果優(yōu)于裸支架，但本研究Viabahn覆膜支架植入病例數(shù)少，臨床療效需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，動(dòng)脈腔內(nèi)裸支架及Viabahn覆膜支架植入治療長段股淺動(dòng)脈閉塞近期效果均較好，Viabahn覆膜支架植入術(shù)后1年血管通暢率好于裸支架，但其遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。

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劉建龍(E-mail: ljl_hy88@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.029

R543.5

B

1002-266X(2016)24-0076-03

2015-12-21)