李桂杰 孫潔 周祝謙 張曙光 孫立國 王連祥

下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans，簡稱ASO)是老年人常見疾病，其狹窄閉塞好發(fā)于腹主動脈下端、骼動脈及股 動脈，同時呈多節(jié)段長段閉塞。ASO的發(fā)病率逐年提高，據(jù)統(tǒng)計[1]，下肢動脈硬化閉塞癥75歲以上的發(fā)病率為20%，已成為血管外科常見疾病。我院自2007年3月～2009年2月經(jīng)股、肱動脈聯(lián)合治療髂、股動脈長段動脈硬化閉塞20例，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男17例，女3例。年齡54～85歲，平均71.5歲。全部病例均有：間歇性跛行、靜息痛、下肢發(fā)涼。足趾部分潰瘍3例(15%)，足趾部分壞死1例（5%）?；贾獴uerger試驗（+）。5例患有高血壓，2例有心衰史。

術(shù)前踝肱指數(shù)A B I（a n k l e-b r a c h i a l i n d e x）為0-0.43,PWV為0-1076。全組病例均經(jīng)CTA或動脈造影證實一側(cè)髂動脈合并對側(cè)股淺動脈長段（≥5cm）閉塞12例，兩側(cè)髂動脈合并一側(cè)股淺動脈長段（≥5cm）閉塞3例，一側(cè)髂動脈合并兩側(cè)股淺動脈長段（≥5cm）閉塞5例，同時造影證實肢體遠(yuǎn)端流出道基本良好， 動脈無嚴(yán)重狹窄。

1.2 治療方法 常規(guī)準(zhǔn)備后，行肱動脈Seldinger穿刺置6F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)入0.035in超滑導(dǎo)絲和Pigtail導(dǎo)管置腹主動脈分叉處造影,證實為以下幾種情況①右側(cè)髂總動脈合并對側(cè)股淺動脈長段閉塞;②左側(cè)髂總動脈合并對側(cè)股淺動脈長段閉塞;③兩側(cè)髂總動脈合并一側(cè)股淺動脈長段閉塞;④右側(cè)髂總動脈合并兩側(cè)股淺動脈長段閉塞;⑤左側(cè)髂總動脈合并兩側(cè)股淺動脈長段閉塞。

經(jīng)肱動脈入路，通過長鞘用超滑導(dǎo)絲小心通過閉塞的右或左髂總動脈，經(jīng)交換導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張閉塞段。逆行穿刺健側(cè)股動脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下導(dǎo)入球擴(kuò)式支架(8mm×50mm-60mm)，同時經(jīng)肱動脈途徑在對側(cè)髂總動脈導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，應(yīng)用對吻(Kissing)技術(shù),同時擴(kuò)張雙側(cè)髂總動脈，一側(cè)釋放支架，手推造影顯示：雙側(cè)髂總動脈通暢，支架形態(tài)良好。再經(jīng)肱動脈途徑用超滑導(dǎo)絲小心通過閉塞的股淺動脈段，行球囊擴(kuò)張植入支架(6mm×110mm-120mm)，必要時行兩支架對接。

圖 男性患者，67歲，因間歇性跛行入院。CTA示右側(cè)髂總動脈及左側(cè)股淺動脈閉塞(圖1)。經(jīng)肱、股動脈聯(lián)合，分別行雙側(cè)側(cè)髂總動脈球囊擴(kuò)張術(shù)/支架置入術(shù)（圖2-4）及左側(cè)股淺動脈球擴(kuò)及支架置入術(shù)（圖5，6）。

1.3 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后造影顯示管腔通暢，殘余狹窄＜20%，病變兩端收縮壓壓差測定＜10mmHg[2]

所有患者術(shù)中靜脈給予肝素0.5～0.6mg/kg,術(shù)后抗凝、溶栓一周，該口服祛聚藥物6個月。術(shù)后1、3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括癥狀體征、ABI、PWV及彩超，必要時行CTA檢查。

1.4 本組資料采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例病人中，有2例因主髂動脈閉塞嚴(yán)重而未能開通，其余18例成功進(jìn)行了球囊擴(kuò)張或支架置入，治療后臨床癥狀較術(shù)前明顯減輕，皮溫升高，靜息痛緩解，潰瘍愈合。動脈造影顯示管腔通暢，殘余狹窄＜20%，病變兩端收縮壓壓差測定＜10mmHg。術(shù)后ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），與術(shù)前相比有顯著差異。

介入并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)血腫3例，采用局部加壓后自行吸收；動脈夾層2例采用內(nèi)膜下支架成形術(shù)。

所有病例術(shù)后隨訪1～24個月。其中有1例在隨訪過程中因心臟疾病死亡，有2例分別在術(shù)后6、9個月出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，CTA提示髂股動脈有慢性閉塞，再次行球囊擴(kuò)張，術(shù)后患肢血運(yùn)通暢，癥狀改善。其他患者下肢癥狀無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 股動脈長段動脈硬化閉塞疾病的治療現(xiàn)狀 下肢多節(jié)段長段動脈硬化閉塞是導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血的主要原因，也是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。髂、股動脈閉塞既往主要通過行人工血管旁路作為其主要的治療方法，然而對于多節(jié)段長段動脈硬化閉塞傳統(tǒng)的聯(lián)合旁路手術(shù)具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。近幾年，隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的興起，球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)成為治療髂股動脈長段動脈硬化閉塞的首選，其5年暢通率可達(dá)80%～90%[3]。Carlos等報道髂、股動脈腔內(nèi)治療聯(lián)合旁路手術(shù)5年通暢率為42%，但并發(fā)癥較高為8～42%[4]。同時，我們發(fā)現(xiàn)髂動脈或股動脈長段閉塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑塊遠(yuǎn)端激發(fā)血栓形成，理論上導(dǎo)絲能通過閉塞段。據(jù)此，髂、股動脈長段動脈硬化閉塞腔內(nèi)治療理論上能取得滿意的療效，我科自2007年3月至2009年2月經(jīng)股、肱動脈聯(lián)合成功治療18例髂、股動脈長段動脈硬化閉塞患者，術(shù)后隨訪1～24個月，ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），與術(shù)前相比有顯著差異。1例在隨訪過程中因心臟疾病死亡，有2例分別在術(shù)后6、9個月出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，CTA提示髂股有慢性閉塞，再次行球囊擴(kuò)張，術(shù)后患肢血運(yùn)通暢，癥狀改善。其他患者下肢癥狀無復(fù)發(fā)，通暢率為88.9%。

3.2 股動脈長段動脈硬化閉塞腔內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 入路選擇 本組20例患者全為雙下肢病變，故全部采用肱動脈入路置入長鞘至腹主動脈，健側(cè)股動脈入路。此入路穿刺簡單，操作方便，術(shù)后并發(fā)癥少，同時容易通過閉塞段。

3.2.2 閉塞段的開通 穿刺成功后置入長鞘至閉塞段，利用椎動脈導(dǎo)管與泥鰍導(dǎo)絲相互配合緩慢開通，手法輕柔，切忌急躁或使用暴力，導(dǎo)絲開通后立即跟進(jìn)導(dǎo)管，隨時推造影劑已明確導(dǎo)管在真腔內(nèi)，采用此法所用閉塞段全部開通。

3.2.3 球囊擴(kuò)張(PTA)或支架置入 閉塞段開通后，造影明確狹窄閉塞段范圍和程度，根據(jù)病變臨近血管的直徑選擇合適的球囊或支架。對于雙側(cè)髂動脈病變，我們一般應(yīng)用對吻（Kissing）技術(shù)：即同時擴(kuò)張雙側(cè)髂動脈；或同時擴(kuò)張一側(cè)髂動脈，另一側(cè)植入球擴(kuò)式支架。雙側(cè)髂動脈通暢后再處理閉塞的股動脈。髂動脈支架規(guī)格一般為8mm×50mm-60mm,股動脈支架為6mm×110mm-120mm。如為兩個支架連接，其接點(diǎn)長度為10mm。

此外，下肢髂、股動脈聯(lián)合長段動脈硬化閉塞患者多為高齡，全身情況較差，因此盡量完善術(shù)前準(zhǔn)備，熟練操作技術(shù)，盡量減少手術(shù)時間，治療中同時處理內(nèi)可并發(fā)癥，是減少術(shù)后并發(fā)癥，確保治療安全的關(guān)鍵。

總之，對于導(dǎo)致嚴(yán)重下肢缺血的髂、股動脈聯(lián)合長段動脈硬化閉塞性病變的腔內(nèi)治療是安全、可靠的微創(chuàng)手段，具有良好的短、中期臨床效果，但遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

[1]Pasternak RC,Criqui MH,Benjamin EJ,et al.Atherosclerotic vascular disease conference:writing group1:epidemiology.Circulation 2004;109(21):2605-2621.

[2]Brountzos EN,Kelekis DA.Iliac atery angioplasty:technique and results. Acta Chir Belg,2004,104(5):532-539.

[3]Brother TE,Greenfild LJ.Long-term results of aortoiliac reconstruction.J Vasc Intervent Radiol,1990,1(1):49-55.

[4]Siskin G,Darling RC,Stainken B,et al.Combind use of iliac artery angioplasty and infrainguinal revascularization for treatment of multilevel atherrosclerotic disease.Ann Vasc Surg 1999;13(1):45-51.