郭風(fēng)玲，張寶紅，陳磊,楊植，胡桂才，段書眾

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

自體動靜脈內(nèi)瘺和帶袖套隧道導(dǎo)管血管通路在血液透析中的應(yīng)用效果比較

郭風(fēng)玲，張寶紅，陳磊,楊植，胡桂才，段書眾

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的 比較自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)和帶袖套隧道導(dǎo)管(CTC)兩種血管通路在血液透析中的應(yīng)用效果。方法 選擇119例需長期行血液透析患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為AVF組57例和CTC組62例，分別經(jīng)AVF、CTC血管通路行血液透析。兩組均于透析前及透析后1年(透析后)采集靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測Hb、血漿白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。比較兩組透析后的尿素清除指數(shù)(Kt/V)、再循環(huán)率(分別采用GIT法和UT法計算)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組透析前后Hb、Alb、TP、CRP比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。與透析前比較，兩組透析后BUN、Scr均降低(P均<0.01)；兩組透析后BUN、Scr比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。AVF組透析后Kt/V和再循環(huán)率(GIT法和UT法)均高于CTC組(P均<0.01)。AVF組透析1年內(nèi)發(fā)生血栓栓塞2例、感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%；CTC組發(fā)生血栓栓塞5例、感染8例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.97%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。結(jié)論 采用AVF血管通路進(jìn)行血液透析的透析效果優(yōu)于CTC血管通路。

血液透析；自體動靜脈內(nèi)瘺；帶袖套隧道導(dǎo)管

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者替代治療的方法之一，可顯著延長患者的生存時間。建立和維持長期穩(wěn)定的血管通路是保證血液透析治療效果的關(guān)鍵[1，2]，血管通路的功能狀態(tài)可直接影響血液透析質(zhì)量[3，4]。本研究對比分析自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)和帶袖套隧道導(dǎo)管(CTC)兩種血管通路在血液透析中的應(yīng)用效果，旨在為臨床選擇最佳的血管通路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年3月在我院治療且需長期行血液透析患者119例，男71例、女48例，年齡(46.25±8.69)歲?；颊呔裰厩宄獕嚎刂圃?0～140/60～90 mmHg；原發(fā)病為糖尿病腎病43例、慢性腎小球腎炎37例、多囊腎24例、高血壓腎病9例、不明原因6例。排除存在心、肝、肺等器質(zhì)性病變者，妊娠或哺乳期婦女，精神障礙不能正常交流者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為AVF組57例和CTC組62例，兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患者或家屬知情同意。

1.2 血管通路建立方法 兩組均參照沈嫻等[5]的方法建立血管通路。AVF組：患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)肢體外展，標(biāo)記動靜脈血管走行；常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4 cm，分離皮下組織；尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，頭靜脈游離長度為2～3 cm。遠(yuǎn)端穿1號或0號絲線備用，術(shù)者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，游離橈動脈1.0～1.5 cm并結(jié)扎分支。用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保其無扭曲，近心端夾畢，遠(yuǎn)心端結(jié)扎；根據(jù)情況進(jìn)行血管吻合(端側(cè)吻合或端端吻合)。CTC組：經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管，采用Seldinger技術(shù)操作：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出；迅速插入導(dǎo)絲，拔出針后通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管。采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法建立一個皮下隧道，并通過導(dǎo)管自身的滌綸套與皮下組織粘連封閉皮膚入口至中心靜脈的縫隙。用帶袖套隧道導(dǎo)管固定，袖套距離導(dǎo)管皮膚出口處2～3 cm。3M敷貼覆蓋導(dǎo)管出口處，導(dǎo)管留置后用肝素鹽水封管備用。兩組建立血管通路后行血液透析4～5 h/次，3次/周，透析液流量500 mL/min。透析時間(24.69±7.19)個月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組均于透析前及透析后1年(透析后)采集靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測Hb、血漿白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)。

1.3.2 尿素清除指數(shù)(Kt/V)和再循環(huán)率 患者透析后計算Kt/V和再循環(huán)率。Kt/V=-In(R-0.008T) +(4-3.5R)×UF/W，其中R=透析后BUN/透析前BUN，T為透析時間，UF為超濾量，W為透析后體質(zhì)量。再循環(huán)率分別采用GIT法[6]和UT法[7]測定。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組透析1年內(nèi)血栓栓塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組透析前后Hb、Alb、TP、CRP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與透析前比較，兩組透析后BUN、Scr均降低(P均<0.01)；兩組透析后BUN、Scr比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組透析前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

注：與同組透析前比較，*P<0.01。

2.2 兩組透析后Kt/V和再循環(huán)率比較 AVF組透析后Kt/V和再循環(huán)率(GIT法和UT法)均高于CTC組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組透析后Kt/V和再循環(huán)率比較

注：與AVF組比較，*P<0.01。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 AVF組透析1年內(nèi)發(fā)生血栓栓塞2例、感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%；CTC組發(fā)生血栓栓塞5例、感染8例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.97%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。

3 討論

安全、有效的血管通路是血液透析的基本要素，必須滿足以下條件：①容易重復(fù)建立血液循環(huán)并保證血流量充足，以滿足透析需要；②能長期使用，不必經(jīng)常干預(yù)；③沒有明顯的并發(fā)癥(血栓、感染、動脈瘤等)。帶袖套隧道導(dǎo)管建立后可立即應(yīng)用，且透析時無需穿刺，患者舒適度高，既往臨床應(yīng)用較普遍；但此通路有許多缺點(diǎn)，如導(dǎo)管內(nèi)易形成血栓、導(dǎo)管外易形成血管鞘等，均可導(dǎo)致透析中血流量不足，甚至可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，導(dǎo)致拔管后無法繼續(xù)行血液透析。AVF是目前應(yīng)用最廣泛的一種永久性血管通路，是在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管連通，人工形成體內(nèi)動靜脈間直通管道，從而增加淺表靜脈的血流量。與其他類型通路(如中心靜脈置管、人造血管等)比較，具有并發(fā)癥較少，可反復(fù)穿刺、自行愈合，使用時間長等優(yōu)點(diǎn)[8，9]。1966年Cimino等首次將手腕附近相近的橈動脈和頭靜脈在皮下吻合，建立AVF；該通路感染率低、出血風(fēng)險小、使用時間長、對患者日常生活影響小。該通路建立后不久即取代外瘺成為透析患者的主要血管通路，之后許多動靜脈內(nèi)瘺的方法逐漸被建立。

本研究兩組透析前后Hb、Alb、TP、CRP比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，透析后BUN、Scr比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明這兩種血管通路對血常規(guī)指標(biāo)無影響。研究證實(shí)，血管通路的再循環(huán)不僅影響透析效果，而且會對透析充分性產(chǎn)生影響[10，11]，對臨床醫(yī)生制定個體化治療方案以及預(yù)測血管功能等具有重要意義。目前血管通路再循環(huán)測定、評價及運(yùn)用已經(jīng)引起眾多學(xué)者的重視。本研究AVF組透析后Kt/V和再循環(huán)率均明顯高于CTC組，說明AVF血管通路可提高透析充分性及透析質(zhì)量，與Hyun等[12]的研究結(jié)論一致。本研究AVF組透析1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于CTC組，說明AVF血管通路的安全性更高。其原因可能是AVF血管通路在動靜脈內(nèi)瘺形成后無體外相連導(dǎo)管，不會出現(xiàn)由于導(dǎo)管脫落而造成大出血的危險，同時感染的機(jī)會也相對較少。

綜上所述，采用AVF血管通路進(jìn)行血液透析的透析效果優(yōu)于CTC血管通路。

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陳磊(E-mail： linglingdz@sohu.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.032

R459.5

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1002-266X(2016)24-0084-03

2015-05-21)