尹　宏, 何志剛，向　舫，李　煜，羅　英

(湖南省腫瘤醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙　410013)

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90例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療不良反應(yīng)的臨床觀察

尹宏, 何志剛，向舫，李煜，羅英

(湖南省腫瘤醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410013)

[摘要]目的：觀察鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的急性反應(yīng)和慢性損傷。方法：將鼻咽癌患者90例，全程調(diào)強(qiáng)放療，總劑量71.4～74.2 Gy。根據(jù)RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：中位隨訪時(shí)間38個(gè)月，1年、2年、3年總生存率分別為96.7%、93.3%和87.8%，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為92.2%、91.1%和85.6%，局部/區(qū)域控制率分別為97.8%、94.4%和88.9%。最嚴(yán)重的急性毒副反應(yīng)是放射性黏膜炎，Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別為12.2%、47.8%、37.8%和2.2%。晚期毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為口干，Ⅰ級(jí)31.1%，Ⅱ期7.7%，Ⅲ期3.3%。結(jié)論：鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療雖然腫瘤劑量高，但周圍正常組織劑量低，故不良反應(yīng)較輕。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放療；不良反應(yīng)

鼻咽癌在我國(guó)是發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，特別是在廣東、湖南、福建等南方地區(qū)。而放療是公認(rèn)的鼻咽癌的首選治療方法[1]。目前，調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)作為一項(xiàng)新型、精確的放療技術(shù)，不僅可以增加腫瘤靶區(qū)劑量，提高局部控制率，還能保護(hù)周圍正常組織，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。本研究中，我們對(duì)我院90例鼻咽癌IMRT的不良反應(yīng)進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下，以供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年3月至2011年8月收治的初治鼻咽癌90例，全部行調(diào)強(qiáng)放療，其中：男69例，女21例，男女之比為3.3∶1；中位年齡45.8歲。全部病例均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、鼻咽活檢、頭部MRI等確診，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中：角化型鱗癌5例，未分化型非角化性鱗癌27例，分化型非角化性鱗癌58例。卡氏評(píng)分約>70分。全部病例按“鼻咽癌2008分期”方案進(jìn)行分期，其中：Ⅰ期2例(占2.2%)，Ⅱ期12例(占13.3%)，Ⅲ期47例(占52.2%)，Ⅳ期29例(占32.2%)。

1.2治療方法

1.2.1放療所有患者均采用IMRT?；颊呷⊙雠P位，墊合適的記憶枕，并用網(wǎng)膜固定。CT定位掃描的層距5 mm(原發(fā)灶區(qū)域?yàn)?.5 mm)，掃描的圖像通過(guò)局域網(wǎng)傳輸?shù)絆ncentron TPS系統(tǒng)。按照ICRU 50號(hào)、62號(hào)報(bào)告定義，逐層勾畫腫瘤靶區(qū)(GTVnx、GTVnd)、臨床靶區(qū)(CTV1、CTV2)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV1、PTV2)和周圍的危及器官(OAR)。GTVnx處方劑量71.4～74.2 Gy/33次，GTVnd為68.9～72.5 Gy/33次。危及器官限制劑量：脊髓<40 Gy，腦干<50 Gy。眼球、視神經(jīng)和視交叉<50 Gy，5%顳葉體積劑量<54 Gy，顳頜關(guān)節(jié)≤50 Gy，晶狀體<7 Gy，5%下頜骨體積劑量<60 Gy，50%腮腺體積劑量<30 Gy或平均劑量<26 Gy，2/3喉體積劑量<50 Gy，耳蝸及中耳平均劑量<50 Gy。

1.2.2化療對(duì)于局部晚期患者，均給予誘導(dǎo)或同步化療，方案為FP或TP，其中氟尿嘧啶500 mg/m2，d 1～5；奈達(dá)鉑80 mg/m2，d 1；順鉑80～100 mg/m2，d 1～3；紫杉醇135 mg/m2，d 1。每21 d為1個(gè)周期。

1.3療效評(píng)價(jià)和隨訪治療期間根據(jù)臨床體檢、間接鼻咽鏡檢、頭頸部MRI等記錄患者的不良反應(yīng)和腫塊的消退情況。治療結(jié)束后每3個(gè)月復(fù)查1次。放射性損傷評(píng)價(jià)按照RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)分為0～4級(jí)。隨訪從治療第1天至2014年8月，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月，隨訪率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，分類資料用χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)用Log-rank檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療效果全組1年、2年、3年總生存率分別為96.7%、93.3%和87.8%，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為92.2%、91.1%和85.6%，局部/區(qū)域控制率分別為97.8%、94.4%和88.9%。

2.2靶區(qū)照射劑量本組結(jié)果顯示，靶區(qū)內(nèi)GTVnx、GTVnd、CTV1和CTV2的平均劑量分別為74.1 Gy、69.8 Gy、66.3 Gy和62.7 Gy，平均每次劑量達(dá)到了2.05～2.34 Gy。

2.3周圍部分危及器官受照劑量具體見(jiàn)表1。

表1　周圍部分危及器官受照劑量

2.4毒副反應(yīng)急性反應(yīng)主要是放射性黏膜炎、口干、骨髓抑制和皮膚反應(yīng)等，具體見(jiàn)表2。

表2　急性反應(yīng)發(fā)生情況

晚期不良反應(yīng)主要是口干、張口困難和聽力下降。治療后1年的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)口干發(fā)生率為28例(31.1%)、7例(7.7%)、3例(3.3%)，治療后1年的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)張口困難發(fā)生率為6例(6.7%)、2例(2.2%)、1例(1.1%)。另外有11例出現(xiàn)Ⅰ級(jí)聽力下降，4例Ⅱ級(jí)聽力下降，1例Ⅲ級(jí)聽力下降，無(wú)Ⅳ級(jí)損傷者。未觀察到腦神經(jīng)損傷、放射性腦病的發(fā)生。

3討論

放射線不但能殺滅腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治病的目的；還能殺傷被照射的正常組織，從而產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)[3]。IMRT雖然對(duì)周圍危及器官進(jìn)行了限量，但仍不可避免地造成周圍正常組織的損傷，對(duì)患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量造成影響。

鼻咽癌IMRT中口腔黏膜炎的發(fā)生率高，本組中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)黏膜反應(yīng)的發(fā)生率分別為12.2%、47.8%、37.8%、2.2%。主要原因是本組中Ⅲ期、Ⅳ期局部晚期鼻咽癌所占比例大，達(dá)84.4%。局部晚期鼻咽癌靶區(qū)體積大，形狀不規(guī)則，為了保證靶區(qū)高劑量和保護(hù)周圍正常組織，放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的照射野較多，一般為7～9個(gè)野，甚至有11個(gè)野；投照角度也多樣，導(dǎo)致較多體積的口腔、口咽正常組織不可避免地受到照射，加重了口腔、口咽黏膜炎的發(fā)生率[4]。故我們?cè)谥贫ǚ暖熡?jì)劃時(shí)應(yīng)盡量避免劑量熱點(diǎn)落在口腔、口咽，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。如多飲水(每天達(dá)1 500～2 000 mL，中藥可予參須、麥冬、菊花等泡水)，用淡鹽水漱口(含漱G-csf、重組人表皮生長(zhǎng)因子等)?；熞部赡芗又乜谇火つぱ?，必要時(shí)也可考慮鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等治療。

口干也是IMRT比較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，它可引起黏膜潰瘍、齲齒、感染，甚至導(dǎo)致下頜骨壞死[5-6]。趙充等[7]報(bào)道腮腺50%體積受照劑量在40.2 Gy以下，口干多發(fā)生在Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，Ⅳ級(jí)未見(jiàn)。本組急性口干1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)發(fā)生分別為18例(20.0%)、44例(48.9%)、26例(28.9%)。治療后1年的1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)口干發(fā)生分別為28例(31.1%)、7例(7.7%)、3例(3.3%)。與報(bào)道相似。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，患者1年后口干癥狀大多可明顯減輕。

張口困難是由于顳頜關(guān)節(jié)受到高劑量照射導(dǎo)致的。本組患者鼻咽原發(fā)灶平均劑量為74.5 Gy，但顳頜關(guān)節(jié)平均劑量?jī)H為41.3 Gy，低于顳頜關(guān)節(jié)的限制劑量50 Gy，故張口困難發(fā)生率不高，僅為10.0%，與國(guó)內(nèi)外多組報(bào)道[8-10]相似。

本研究中聽力下降發(fā)生率為17.8%，但大多為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)損傷，無(wú)Ⅳ級(jí)損傷，且聽力下降多發(fā)生在放療后的1.5～2年，2年后聽力下降程度較穩(wěn)定。

綜上所述，IMRT在提高靶區(qū)劑量的同時(shí)，不可避免地發(fā)生了一些不良反應(yīng)，如何降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，是臨床醫(yī)師需要進(jìn)一步研究的課題。

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The Observation of Adverse Reaction of IMRTin the Treatment of 90 Cases with Nasopharyngeal Carcinoma

YIN Hong,HE Zhigang，XIANG Fang,LI Yu,LUO Ying

(1.Hunan Cancer Hospital, Cancer Hospital Affiliated of Xiangya School of Medicine of Central South University, Hunan Changsha410013,China)

[Abstract]Objective:To observe the acute and late normal tissue toxicities ofthe patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC) in intensity modulated radiation therapy (IMRT).Methods:90 patients with nasopharyngeal carcinoma were treated with full course IMRT.The total dose was 71.4～74.2 Gy.The toxicological reactions were evaluated by RTOG/EORTC criteria. Results:The median follow-up interval was 38 month.The 1 year,2 year and 3 year overall survival rate were 96.7%、93.3% and 87.8%,the disease metastasis-free were 92.2%、91.1% and 85.6%,the local-regional control rates were 97.8%、94.4% and 88.9%,respectively.The most serious acute toxicity was radioactivity inflammatin of mocosa which Grade Ⅰ to Ⅳ was 12.2%、47.8%、37.8% and 2.2% respectively.The late toxicity was mostly salivary gland with Grade Ⅰ 31.1%,Grade Ⅱ 7.7% and Grade Ⅲ 3.3%.Conclusion:IMRT can improve the target volume dose and decrease the dose of surrounding tissue, and have lower side effect.

[Keywords]nasopharyngeal carcinoma;intensity modulated radiotherapy;adverse reaction

(收稿日期：2015-04-24)

[中圖分類號(hào)]R739.63

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.017

通信作者：羅英，laura0731@sina.com

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160310.1717.002.html