丁云霞　陳宏　曹學(xué)武　康保國(guó)

摘要：目的 觀察研究宮頸癌進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）加腔內(nèi)治療的療效及副反應(yīng)。方法 185例（ⅡBⅣA）首治宮頸癌，采取全盆腔IMRT 27～29次，對(duì)盆腔內(nèi)直腸、膀胱、小腸、股骨頭及盆骨進(jìn)行必要的保護(hù)，宮頸腫瘤組織的總量：59.4～63.8Gy（2.2Gy/次）；主要淋巴引流區(qū)總量：48.6～53.2Gy（1.8Gy/次）。盆腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶總量63.8～64.4Gy（2.2～2.3Gy/次）。盆腔IMRT后再行3～4次的腔內(nèi)治療，A點(diǎn)總量達(dá)78～82Gy（調(diào)強(qiáng)放療+腔內(nèi)治療）。結(jié)果 放療后近期效果達(dá)CR為98.92%。1年、2年及3年的生存率分別為：99.26%、88.24%及83.33%；無(wú)病生存率為：91.85%、84.71%及81.25%；盆腔未控率為4.44%、5.88%及8.33%。放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)生率分別為3.78%～4.65%；0%～2.33%。結(jié)論 IMRT+腔內(nèi)放療治療宮頸癌具有很好的治療效果，盆腔控制率好，腸道及直腸膀胱放射的損傷及并發(fā)癥低。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）；腔內(nèi)治療；放射性直腸炎；放射性膀胱炎

以往宮頸癌的腔內(nèi)外放射治療是采用普通的盆腔等中心放療+腔內(nèi)放療，直腸及膀胱的受照射面積大，基本包括了整個(gè)直腸及膀胱；宮頸腫瘤靶區(qū)及直腸劑量無(wú)差別，加上腔內(nèi)治療對(duì)直腸及膀胱的照射劑量，致使膀胱及直腸一些部位劑量很高，易造成放射損傷及并發(fā)癥的產(chǎn)生。調(diào)強(qiáng)放療可以在不明顯增加正常組織劑量的同時(shí)提高腫瘤病灶劑量。從2009年01月～2012年12月，我們采用調(diào)強(qiáng)放療+腔內(nèi)放療治療185例首治宮頸癌，現(xiàn)將此方法的治療效果及副反應(yīng)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 185例首治宮頸癌平均年齡42.4（20～90）歲，其中6例未生育。臨床分型： 菜花型116例（62.70%），結(jié)節(jié)型35例（18.91%）， 潰瘍型34例（18.38%）。Ⅰ期4例；ⅡA期14例；ⅡB期89例；ⅢA期39例；ⅢB期32例；ⅣA期7例。鱗癌146例；腺癌32例；腺鱗癌4例；透明細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌及惡性黑色素瘤各1例。

1.2方法 治療體位固定及定位：熱塑體模固定；盆腔CT定位前4h患者開(kāi)始服泛影葡胺造影水800～1000ml，適當(dāng)憋尿，盡量排空大便。囑患者在以后的治療中，與CT檢查時(shí)狀況需要盡量一致。

靶區(qū)的勾畫：GTV（腫瘤靶區(qū)）：包括宮頸腫瘤、靠宮頸腫瘤的宮體及陰道組織1.5～2cm范圍。GTVnd：盆壁淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。CTV（亞臨床病灶區(qū)）包括：從L4-5間隙開(kāi)始到陰道的中部或下部（超出陰道GTV下緣1.5～2cm），需要包括宮旁的組織、骶前區(qū)域和盆腔的淋巴結(jié)引流區(qū)（髂總、髂內(nèi)、髂外）+全子宮體及陰道中或下部（根據(jù)腫瘤的侵犯情況）。靶區(qū)的照射劑量：GTV 2.2Gy/次，CTV 1.8Gy/次；共27～29次，5次/w。GTV總量：59.4～63.8Gy；CTV總量：48.6～52.2Gy。宮頸腫瘤組織較大或盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，劑量偏大。盆腔淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靶區(qū)（GTVnd），每次給予2.3Gy，總量63.8～64.4cGy。

放療計(jì)劃設(shè)計(jì)：一般要求98%以上的靶區(qū)要被處方劑量覆蓋，靶區(qū)內(nèi)尤其是GTV內(nèi)無(wú)劑量冷點(diǎn)，靶區(qū)外無(wú)熱點(diǎn)；直腸前壁及膀胱后壁無(wú)熱點(diǎn)。大部分危及器官劑量限制能夠達(dá)到：直腸V50 <50%；膀胱V50 <40%；小腸V30 <40%；股骨頭V50 <5%。

IMRT結(jié)束后，隨即開(kāi)始Ir-192腔內(nèi)放療， 2次/w，A點(diǎn)劑量5～6Gy/次， 3～4次。治療結(jié)束時(shí)A點(diǎn)總量達(dá)78～82Gy（IMRT+腔內(nèi)治療）。

1.3療效及放射損傷評(píng)價(jià) 近期療效和并發(fā)癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）；其中CR+PR為有效。放療急性放射損傷及并發(fā)癥采用RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。

2結(jié)果

隨訪期6～54個(gè)月，平均25個(gè)月，隨訪率 98.9%（失訪2例）。所有患者均為定期來(lái)科室復(fù)查或電話隨訪。放療后滿1年135例；滿2年85例；滿3年48例。

2.1調(diào)強(qiáng)放療療效 放療后1～3個(gè)月宮頸腫瘤的消退情況：宮頸腫瘤完全消退者183例，CR為98.92%（183/185）；僅有2例患者的宮頸腫瘤未完全消退，其中1例為惡性黑色素瘤。185例生存率及無(wú)病生存率及盆腔未控率，見(jiàn)表1。

2.2放療并發(fā)癥情況 1、2、3年放射性直腸炎發(fā)生率分別為：3.78%、4.48%及4.65%；放射性膀胱炎分別為：0%、2.24%及2.33%。放射性直腸炎及膀胱炎均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，程度較輕。

3討論

宮頸癌是劑量依賴性腫瘤，療效隨照射劑量的增加而提高。但由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，宮頸腫瘤病灶與直腸膀胱緊密相鄰，盆腔內(nèi)空腸、回腸、膀胱、直腸等周圍正常組織耐受劑量的限制。在以往常規(guī)的二維治療計(jì)劃很難使腫瘤靶區(qū)獲得理想的劑量分布，常規(guī)放療后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到4%～15%。有大約20～30%的患者出現(xiàn)放療后并發(fā)癥，其中放射性直腸炎約為10～20%，放射性膀胱炎約為3～5%[1]。山東腫瘤醫(yī)院[2]報(bào)道宮頸癌簡(jiǎn)單的調(diào)強(qiáng)放療，雖然盆腔內(nèi)靶區(qū)的劑量大于常規(guī)放療的劑量，但其結(jié)果顯示直腸、膀胱及小腸的損傷比常規(guī)放療輕，直腸、膀胱及小腸的急性及慢性的放射損傷發(fā)生率均低。芝加哥大學(xué)報(bào)道了多腫瘤中心對(duì)111例I-IVA期宮頸癌采用IMRT治療進(jìn)行前瞻性研究，3年的總生存率為78%，無(wú)病生存率69%。3年盆腔未控率14%，3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率17%。3級(jí)以上的放射急性反應(yīng)及放射損傷率僅為2%及7%。顯示宮頸癌的IMRT效果好，放射反應(yīng)及損傷均較輕[3]。

雖然宮頸癌的IMRT有明顯的優(yōu)越性，但膀胱與直腸容積的改變，可能會(huì)影響到靶區(qū)位置的移動(dòng)，造成靶區(qū)劑量及危及器官的照射劑量的變化。美國(guó)安德森癌癥研究中心曾研究認(rèn)為在進(jìn)行盆腔調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，膀胱、直腸體積的變化對(duì)陰道穹窿位置移動(dòng)會(huì)造成一定的影響。這樣會(huì)引起腫瘤靶區(qū)的位置有所改變，小腸的受照射容積或劑量也會(huì)隨之增大[4]。所以在調(diào)強(qiáng)放療中需要考慮靶器官位置變動(dòng)所引起劑量的變化。另有報(bào)道認(rèn)為盡管在調(diào)強(qiáng)放療中宮頸腫瘤組織不斷縮小，直腸及膀胱的受照射體積逐漸增大，但調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療相比，直腸、膀胱及小腸的受照射體積或劑量仍較常規(guī)放療少，這些危及器官均能受到一定的保護(hù)作用[5]。

盡管IMRT能夠增加宮頸腫瘤病灶的放療劑量，但不能完全取代宮頸癌的腔內(nèi)放療作用[6，7]，其60Gy 的照射體積是后裝治療的 2 倍，容易造成更多正常組織的損傷。IMRT外照在對(duì)盆腔淋巴引流區(qū)進(jìn)行照射時(shí)，可以同時(shí)給予對(duì)宮頸腫瘤組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較高的劑量促進(jìn)宮頸腫瘤組織盡快消退，恢復(fù)宮頸的正常形態(tài)，為后期的腔內(nèi)放療創(chuàng)造有利條件，并且可以適當(dāng)減少腔內(nèi)治療的劑量。減少腔內(nèi)放療劑量可減少直腸及膀胱的受照射劑量，故調(diào)強(qiáng)放療+腔內(nèi)放療法對(duì)直腸、膀胱的具有較好的保護(hù)作用。

本文中185例宮頸癌患者采用了調(diào)強(qiáng)放療加腔內(nèi)治療的方法進(jìn)行治療，對(duì)直腸、膀胱、小腸、股骨頭及盆骨進(jìn)行了必要的保護(hù)，在保證宮頸腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)引流區(qū)域的必要的劑量后，盡量減少這些組織的受照射體積及劑量。根據(jù)患者的分期、宮頸腫瘤的大小及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況決定放療劑量。完成3～4次的腔內(nèi)治療，使得A點(diǎn)的總量達(dá)78～82Gy（調(diào)強(qiáng)放療+腔內(nèi)治療的劑量）。調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束后行腔內(nèi)治療時(shí)，大部分患者的宮頸形態(tài)恢復(fù)正常，腫瘤組織基本消退；超過(guò)50%患者的宮頸表面光滑；放置宮腔管比較容易，患者的痛苦明顯減少，宮頸出血很少，陰道感染少。

1年、2年及3年的生存率分別為：99.26%、88.24%及83.33%；無(wú)病生存率分別為：91.85%、84.71%及81.25%；1年、2年及3年的盆腔未控率分別為4.44%、5.88%及8.33%；說(shuō)明宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療治療效果很好，盆腔內(nèi)腫瘤的控制效果很好。與本院06年報(bào)道135例宮頸癌常規(guī)放療療效相同，并且副作用較輕，且發(fā)生率低。1年內(nèi)放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)生率為3.78%，0%；2年內(nèi)直腸炎及膀胱炎發(fā)生率為：4.48%，2.24%。而本院常規(guī)放療放射性直腸及膀胱炎的發(fā)生率較高：1年為：8.15%、2.96%；3年為：9.86%、4.23%[8]。

從本臨床觀察中，顯示IMRT+腔內(nèi)治療對(duì)宮頸癌的治療具有優(yōu)越性：它可以在不增加腸道及膀胱外照射劑量的前提下，提高宮頸腫瘤病灶局部的劑量，恢復(fù)正常的宮頸形態(tài)，為隨后的腔內(nèi)治療創(chuàng)造良好的條件；對(duì)盆腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，在沒(méi)有明顯增加危及器官劑量的同時(shí)給予更高的放療劑量，并且腸道及膀胱急性放射損傷均較輕，并發(fā)癥發(fā)生率亦較低。IMRT對(duì)宮頸癌放療劑量學(xué)的優(yōu)勢(shì)是否可以轉(zhuǎn)化為較低的慢性并發(fā)癥及長(zhǎng)久的腫瘤控制，這還需要大量病例長(zhǎng)期的臨床隨訪驗(yàn)證。

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編輯/孫杰