陜西省洛川縣醫(yī)院骨科(洛川727400) 李建斌 郭 鵬 王 鵬 張樹(shù)峰

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經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎術(shù)治療急性髕骨下極骨折21例

陜西省洛川縣醫(yī)院骨科(洛川727400) 李建斌 郭 鵬△王 鵬 張樹(shù)峰▲

目的:探討經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎術(shù)治療急性髕骨下極骨折的可行性及臨床療效。方法:對(duì)21例單側(cè)急性閉合性髕骨下極骨折患者在傷后2～5d，用鉆頭制作骨道，采用經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎內(nèi)固定骨折塊。結(jié)果：患者術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪時(shí)間10～25月，骨折均骨性愈合。按照Bostman髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論：經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎術(shù)治療急性髕骨下極骨折復(fù)位可靠，療效確切，是一種簡(jiǎn)單可行的術(shù)式。

目前髕骨下極骨折的手術(shù)方式分為保留髕骨完整和部分切除下極碎骨塊兩種方式[1]。由于髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要支點(diǎn)，因此髕骨下極骨折塊摘除及髕韌帶重建術(shù)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)，逐漸被屏棄[2]。筆者自2010年10月至2014年12月，采用經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎術(shù)治療髕骨下極骨折21例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男13例，女8例，年齡35～64歲。左側(cè)9例，右側(cè)12例。均為新鮮閉合性髕骨下極骨折，損傷部位皆為單側(cè)。損傷原因：車(chē)禍傷7 例，跌傷14 例。傷后手術(shù)時(shí)間為傷后2～5d。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后做好全身情況評(píng)估后手術(shù)治療。準(zhǔn)備鋼纜3～4條，卡扣每條鋼纜2個(gè)，鋼纜規(guī)格直徑=1.2mm，L=400mm；相應(yīng)器械1套。

2.2 手術(shù)方法：持續(xù)硬膜外麻醉或全麻后，大腿根部上氣囊止血帶，取平臥位，行髕前縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，充分顯露包括骨折斷端在內(nèi)髕骨及兩側(cè)支持帶，反復(fù)沖洗以徹底清除關(guān)節(jié)腔積血及游離碎骨塊，并清除斷端間嵌入的軟組織。于骨折斷端切開(kāi)髕韌帶內(nèi)側(cè)支持帶，長(zhǎng)約2cm，以備手指伸入關(guān)節(jié)腔探查髕骨下極關(guān)節(jié)面的對(duì)位情況。膝關(guān)節(jié)伸直位復(fù)位：髕骨下極嚴(yán)重粉碎時(shí)，先將較大骨塊復(fù)位，骨折斷端復(fù)位滿(mǎn)意后用布巾鉗固定維持對(duì)位，然后用2.0mm 鉆頭從髕骨下極關(guān)節(jié)面下緣下，選取進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針?lè)较虮M可能與骨折線(xiàn)垂直，捆扎后使骨折塊相中心聚攏。出針點(diǎn)位于髕骨上緣前中1/3處。用引針將鋼纜從經(jīng)髕韌帶髕骨下極骨道，從髕骨上極出骨道，兩端相向交叉穿過(guò)卡扣，先扎緊對(duì)位較穩(wěn)定的骨折塊，再收緊其余鋼纜，手指伸入關(guān)節(jié)腔再次確認(rèn)骨折對(duì)位滿(mǎn)意，并行C型臂透視以最終確認(rèn)，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)后鎖緊卡扣，剪除多余鋼纜。沖洗關(guān)節(jié)腔，修補(bǔ)髕韌帶及支持帶，放置引流，逐層縫合傷口。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后繃帶加壓包扎，患肢抬高，術(shù)后即可開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1周練習(xí)直腿抬高，切口均一期愈合。4周后扶拐行走，允許患肢部分負(fù)重。

3 結(jié) 果 本組21例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為1～2 h。術(shù)后2周切口均正常愈合，X線(xiàn)片示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定位置無(wú)異常。 本組病例全部獲得隨訪，時(shí)間10～25月，骨折均骨性愈合，無(wú)畸形愈合、骨不連。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生。按照Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)18例，良3例。

討 論

髕骨下極指髕骨下1/4無(wú)關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的部分，長(zhǎng)約1.5cm，不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成[3]。髕骨下極骨折是一種特殊類(lèi)型的髕骨骨折，屬關(guān)節(jié)外骨折，具有骨折塊較小、粉碎程度嚴(yán)重等特點(diǎn)，而且髕韌帶附著于髕骨下極，骨折分離移位明顯，常需手術(shù)治療。但是，髕骨下極骨折多為粉碎性，而且骨折塊相對(duì)較小，不適用于克氏針聯(lián)合張力帶的AO經(jīng)典術(shù)式。髕骨下極骨折處理不當(dāng)，易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。因此，如何將骨折塊有效牢固的復(fù)位固定，維持髕骨的完整性是亟待解決的問(wèn)題。由于克氏針無(wú)法有效牢固穿入骨塊粉碎嚴(yán)重或過(guò)小的骨折塊，因此克氏針張力帶法無(wú)法在髕骨下極進(jìn)行有效固定。由于髕骨下極不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成，故治療的重點(diǎn)在于恢復(fù)髕骨作為伸膝裝置力學(xué)傳導(dǎo)的功能。我們采用經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎術(shù)治療髕骨下極骨折獲得了滿(mǎn)意地治療效果。

經(jīng)骨道矢狀面多道鋼纜環(huán)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)軟組織切割。②環(huán)扎著力點(diǎn)選在骨折塊中心，骨折塊環(huán)扎后對(duì)位穩(wěn)定牢固，且有冠狀面環(huán)扎的向心聚攏作用。③環(huán)扎鋼纜位于髕骨張力側(cè)，可以承受更大張力。④因可以用多道鋼纜環(huán)扎，可以根據(jù)骨折情況選擇所需固定的鋼纜數(shù)，所以固定更多骨折塊；同時(shí)可以準(zhǔn)確選擇鋼纜環(huán)著力點(diǎn)及方向，使骨折塊維持穩(wěn)定的對(duì)位，從而達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。⑤環(huán)扎鋼纜可相互交叉，多方向著力，固定更牢固，如交叉克氏針一樣。⑥接口光滑，對(duì)皮膚幾乎無(wú)刺激。⑦鋼纜穿骨道不會(huì)出現(xiàn)鋼纜滑移固定牢固。⑧因?yàn)榄h(huán)扎環(huán)幾乎在矢狀面，所以對(duì)髕韌帶及股四頭肌腱幾乎無(wú)干擾。收緊鋼纜時(shí)即可確保關(guān)節(jié)面平整，不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面外翻。⑨避免術(shù)后石膏的長(zhǎng)時(shí)間固定，可早期主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)粘連。

經(jīng)骨道矢狀面多道鋼纜環(huán)扎術(shù)操作技巧包括：①進(jìn)針點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)盡可能靠近關(guān)節(jié)面下緣。②骨道：固定的骨折塊縱向于中軸線(xiàn)，如果骨折塊不帶關(guān)節(jié)面則骨道不穿骨折塊，可以避免骨折塊因鉆孔而發(fā)生碎裂；如果骨折塊帶關(guān)節(jié)面則骨道穿骨折塊，進(jìn)針點(diǎn)選在骨折塊，并盡可能靠近關(guān)節(jié)面下緣，位于擬固定的骨折塊與縱向中軸線(xiàn)相交處。骨道在冠狀面、矢狀面，水平面均可相交，如果骨道相交則骨道全部鉆好后再依次穿鋼纜。③卡扣：置于髕骨上緣骨道出口，因卡扣粗大，切割力小。④髕韌帶：通過(guò)修補(bǔ)髕韌帶及支持帶將一些碎骨塊復(fù)位并固定，使髕骨更完整，同時(shí)避免游離骨塊，而難以復(fù)位固定的小骨塊可以去除。此外，髕韌帶擴(kuò)張部的修補(bǔ)，有利于保持髕骨側(cè)方的穩(wěn)定性。

總之，經(jīng)骨道鋼纜環(huán)扎術(shù)符合髕骨的生物力學(xué)穩(wěn)定性，是治療髕骨下極骨折的有效方法，具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 興 琳,陳 旭,姜俊杰,等. 髕骨下極骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2010,24(4):492-495.

[2] Kakazu R, Archdeacon MT. Surgical management of patellar fractures [J]. Orthop Clin North Am, 2016,47(1):77-83.

[3] 杜守超,張世民. 髕骨下極骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志, 2014,35(2):89-91.

(收稿：2016-03-18)

髕骨 骨折固定術(shù),內(nèi)

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.040

△陜西省延安市人民醫(yī)院骨科

▲通訊作者：陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨三科