西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院(西安 710003) 楊 寅 張延平 曹軍軍 郭春陽 張靜怡

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一期鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折療效觀察及適應證分析*

西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院(西安 710003) 楊 寅 張延平 曹軍軍 郭春陽▲張靜怡△

目的：觀察一期鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折的療效，探討其適應證。方法：對58例脛腓骨開放性骨折患者，采用一期清創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療，應用Johner-Wruhs評分標準評定患肢功能，術后X線觀察骨折愈合情況。結(jié)果：所有隨訪患者骨折及創(chuàng)面均愈合良好，隨訪3～38個月，平均12個月，患肢功能恢復良好，無嚴重感染，骨不連等并發(fā)癥。結(jié)論：一期鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折，安全性好、療效確切，適用于Gustilo-AndersonⅠ型、Ⅱ型及部分條件許可的ⅢA、ⅢB型骨折。

隨著社會的快速發(fā)展，高能量所致的嚴重、類型復雜的脛腓骨骨折患者日益增多，多為開放性損傷，治療棘手[1]。以往認為一期手術內(nèi)固定會加重損傷，增加感染機會，多不主張。隨著治療經(jīng)驗的積累，清創(chuàng)技術、新型材料及內(nèi)固定物的迅速發(fā)展，有人認為急診一期手術可縮短住院時間、減少住院費用、降低術前和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早期功能康復，因此目前一期內(nèi)固定呈增加趨勢，但爭議較大[2-3]。為觀察一期鋼板內(nèi)固定治療小腿開放性骨折療效，探討其適應證，分析我科2010年1月至2015年10月采用一期鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折患者58例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇符合條件脛腓骨開放性骨折患者58例，其中男性39例，女性19例，年齡15～65歲，平均年齡43歲；骨折原因：交通事故傷37例，高處墜落傷13例，其他8例；左側(cè)29例，右側(cè)18例，雙側(cè)11例；單純脛骨骨折19例，脛腓骨骨折39例。脛骨近1/3段14例，中1/3段21例，遠1/3段 23例；3例合并膝關節(jié)脫位，5例合并踝關節(jié)脫位；開放性骨折按Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型28例，Gustilo Ⅱ型23例，Gustilo Ⅲ型7例(其中Ⅲ A型5例，Ⅲ B型2例)；合并其他部位損傷或者疾病7例(均無急診手術禁忌證)。所有病例均在受傷后8h內(nèi)接受手術，手術操作均由本科醫(yī)師主刀完成。納入標準：脛腓骨開放性骨折診斷明確，不合并或合并不影響一期內(nèi)固定手術的其他外傷；受傷到就醫(yī)時間不超過6h。

排除標準：既往有特殊病史，重要臟器嚴重慢性疾病，免疫低下，營養(yǎng)不良消耗性疾??；兒童骨骺未閉合或老年人骨質(zhì)疏松無法行內(nèi)固定；骨折部位軟組織疾病，如皮膚病、痛風結(jié)節(jié)、潰瘍、燙傷瘢痕等；內(nèi)科疾病急性發(fā)作或合并其他臟器嚴重外傷；受傷時間超過8小時；Gustilo-Anderson分型ⅢC型；骨折部位無法使用鋼板內(nèi)固定。

2 治療方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，使用止血帶，徹底有效清創(chuàng)，生理鹽水脈沖沖洗開放傷口，沖洗量根據(jù)污染情況一般3000～9000ml，選擇合適型號LCP固定脛骨，腓骨可不固定。閉合傷口時，如果無軟組織缺損、張力不大可直接縫合；小的軟組織皮膚缺損或者傷口張力較大，可以通過局部減張推移或者轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋；較大面積撕脫，基底軟組織血運好，可將撕脫皮膚修剪成網(wǎng)狀全厚皮片回植；骨質(zhì)或者肌腱鋼板外露，可用周圍有血運肌肉、筋膜等軟組織覆蓋，表面原位植皮或者備行二期植皮治療。內(nèi)固定后傷口及周圍創(chuàng)面均常規(guī)使用VSD(Vacuum sealing drainage，VSD)，范圍包括正常關閉的傷口、原位植皮創(chuàng)面、軟組織缺損創(chuàng)面，避免有傷口或者創(chuàng)面外露，可以根據(jù)傷口創(chuàng)面形狀大小，用多塊敷料并聯(lián)或串聯(lián)覆蓋，檢查覆蓋及密封良好。術后給予抗感染、消腫、預防深靜脈血栓等治療。VSD持續(xù)負壓引流5～7d。拆除VSD后若創(chuàng)面?zhèn)谟狭己?，可按照一般骨折術后常規(guī)處理；若有殘留創(chuàng)面或局部皮片壞死，無鋼板或者深部肌腱神經(jīng)等外露，可按照普通創(chuàng)面植皮或換藥處理；若有鋼板或者深部肌腱神經(jīng)等外露或者有感染出現(xiàn)，可給予轉(zhuǎn)移皮瓣或者再次VSD治療。

3 療效評價 術后骨折愈合以X線示連續(xù)性骨痂形成為標準，功能評定根據(jù)下肢膝踝關節(jié)Johner-Wruhs評分標準進行。

結(jié) 果

本組58例患者均順利完成手術，其中51例均按期隨訪，7例失訪，隨訪3～38個月，平均12個月，其中9例出現(xiàn)表淺軟組織壞死，經(jīng)常規(guī)換藥后痊愈；4例出現(xiàn)植皮片部分壞死者及5例有殘留創(chuàng)面者，均經(jīng)換藥或再次VSD治療，二期游離植皮后愈合；5例出現(xiàn)骨質(zhì)及鋼板外露，經(jīng)查找原因，分別給予早期VSD覆蓋引流、局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復等治療后愈合。術后骨折39例按期愈合，平均愈合時間14周；9例出現(xiàn)延遲愈合，平均愈合時間20周；3例因有較大骨缺損出現(xiàn)骨不連，經(jīng)二期植骨后愈合，愈合時間分別為：25周、26周及28周。除3例因為原有肌肉及神經(jīng)損傷較重而功能較差，其余患者肢體外觀及關節(jié)恢復滿意。根據(jù)Johner-Wruhs評分標準，末次隨訪時51例中,優(yōu)30例，良12例，可6例，差3例，優(yōu)良率82.35%。

討 論

脛腓骨開放性骨折往往為高能量損傷，骨折多為粉碎性，同時合并嚴重而復雜的軟組織損傷、脫套甚至缺損，創(chuàng)面污染也較嚴重，治療方式上多有爭議。以往多不主張行一期內(nèi)固定，其理由是廣泛的剝離和內(nèi)固定物刺激可加重損傷，增加感染機會，有文獻報道感染率高達7%～22%；但也有報道經(jīng)過正確的處理，一期手術感染率并不比二期手術高[2]。有人對閉合及開放性股骨遠端骨折，分別采用急診和擇期內(nèi)固定治療并進行比較分析，認為急診一期手術可縮短住院時間、減少住院費用、降低術前和術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早期功能康復[3]。而且隨著清創(chuàng)技術、理念的發(fā)展，臨床治療要求的不斷提高，脈沖沖洗、負壓封閉引流技術及解剖型鎖定鋼板的出現(xiàn)，使開放性骨折治療的感染風險及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，并使手術操作簡單，將一期清創(chuàng)、創(chuàng)面覆蓋，直接骨折內(nèi)固定變得安全可行[4]。本組行一期鋼板內(nèi)固定治療隨訪病例骨折及創(chuàng)面均愈合良好，患肢功能恢復滿意。分析原因為：①骨折行內(nèi)固定后穩(wěn)定性大大增加，防止不穩(wěn)造成的繼發(fā)損傷，并能降低組織水腫和炎性介質(zhì)的釋放，緩解疼痛；②恢復下肢負重力線，達到穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)，對促進骨折愈合奠定了良好的基礎；③有利于軟組織傷，尤其是血管神經(jīng)合并傷的修復；④有利于創(chuàng)面的愈合，減少感染擴散的機會；⑤患者能夠盡早離床活動，盡早進行關節(jié)練習和肢體功能等。本組有3例患肢功能恢復不理想，考慮骨折當時骨缺損較多，同時軟組織損傷重，影響最終效果。

脛腓骨開放性骨折的一期內(nèi)固定治療需嚴格把握手術適應證。我們認為適應證應該為：無特殊病史，不合并其他部位嚴重外傷，Gustilo-Anderson分Ⅰ型和Ⅱ型，解剖型鋼板可以有效固定骨折端，受傷至開始手術時間間隔應不超過8h。部分ⅢA及ⅢB型在準備充分，徹底術中清創(chuàng)，患者狀態(tài)良好時也可施行。解剖型鋼板適合各部位，脛骨遠近段尤其適合，中段也可根據(jù)情況使用髓內(nèi)釘固定。然而對于受傷時環(huán)境溫度較高，傷口暴露時間長，ⅢC型及難以判斷組織壞死和感染機會的患者，應按照創(chuàng)傷控制原則進行分期治療。毀損傷根據(jù)情況行截肢手術或保肢方法。

綜上，在結(jié)合徹底有效清創(chuàng)、創(chuàng)面負壓封閉引流的條件下，脛腓骨開放性骨折采用一期內(nèi)固定方式治療，能減少患者痛苦，功能恢復較為理想。但是該方法亦是一把雙刃劍，需嚴格把握手術適應證，不可盲目進行手術，造成不良的臨床效果。因臨床條件限制，本組病例數(shù)較少，缺乏良好的對照，研究結(jié)果具有一定局限性，另外隨訪時間較短，仍需進一步觀察和對比研究。

[1] 魏 星，王鵬飛，莊 巖，等. 外固定架聯(lián)合封閉負壓引流急診處理脛腓骨開放性骨折28例[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2012，41(3)：341-342.

[2] Jedlicka N, Summers NJ, Murdoch MM. Overview of concepts and treatments in open fractures[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2012, 29(2):279-290.

[3] 唐 新，劉 雷，楊天府，等. 急診與擇期手術治療股骨遠端骨折的療效比較[J]. 中國骨與關節(jié)外科， 2009， 2(5)：367-372.

[4] 楊 寅，張延平，梁 晨，等. 脈沖沖洗、負壓封閉引流技術聯(lián)合解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2016，4(2) ：76-79.

(收稿：2016-06-12)

*西安市科技計劃項目[SF1512(4)]

骨折固定術，內(nèi)/方法 脛骨 腓骨 @手術適應證

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.014

西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(J201602019)

△南昌大學醫(yī)學院醫(yī)學影像系2015級

▲通訊作者