陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科(商洛726000) 田陽(yáng)濤 鳳利鋒 楊 威

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腹腔鏡下經(jīng)膽囊管造影39例影像學(xué)檢查及其臨床意義

陜西省商洛市中心醫(yī)院普外科(商洛726000) 田陽(yáng)濤 鳳利鋒△楊 威▲

目的：探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管造影(IOC)聯(lián)合術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查臨床意義。方法：對(duì)39例術(shù)前影像學(xué)檢查可疑膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管造影。結(jié)果：39例患者全部造影成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石6例，均腹腔鏡下膽道鏡取石成功，膽總管一期縫合。膽管變異5例，安全完成LC術(shù)，避免了膽管損傷發(fā)生。膽管損傷1例，及時(shí)一期修補(bǔ)。術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好。結(jié)論：術(shù)中IOC聯(lián)合術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查可防止術(shù)后膽管結(jié)石殘余的發(fā)生，減少膽總管陰性探查率，明確膽管解剖變異，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低了并發(fā)癥，可作為基層醫(yī)院術(shù)中常規(guī)檢查。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)近年來(lái)已廣泛開展于各層醫(yī)院，但隨之也出現(xiàn)了術(shù)中膽道損傷和術(shù)后膽總管結(jié)石殘余并發(fā)癥的大宗報(bào)道。腹腔鏡術(shù)中膽道造影(Intraoperative cholangiography,IOC)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前未診斷的膽道結(jié)石，膽管變異，避免術(shù)中膽管損傷及術(shù)后膽道結(jié)石殘余，同時(shí)減少不必要膽總管探查[1]。我們采用術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管IOC取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我科2015年3月至2016年3月采用腹腔鏡術(shù)中IOC 39例，男13例，女26例，年齡38～68歲。術(shù)前腹部B超檢查診斷膽囊結(jié)石。其中腹部CT檢查考慮膽總管泥沙樣結(jié)石8例，MRCP檢查膽總管擴(kuò)張懷疑膽總管結(jié)石11例，術(shù)中探查膽總管增寬>0.8cm 9例。膽囊結(jié)石既往有黃疸病史2例，反復(fù)發(fā)作膽管炎病史2例，反復(fù)發(fā)作胰腺炎病史1例。術(shù)中膽囊三角粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清3例。術(shù)中可疑膽管損傷3例。術(shù)前患者碘試驗(yàn)均為陰性。

2 手術(shù)方法 仰臥位，全身麻醉，消毒，鋪巾。臍孔建立氣腹，維持13mmHg氣腹壓力。取臍窩上部切口10mm，置入戳卡、腹腔鏡探查，并直視下，依次取劍突下、右肋緣下10mm、5mm切口并各置入相應(yīng)戳卡。探查膽囊三角關(guān)系清楚，則先行膽囊三角象鼻征解剖，結(jié)扎鎖鉗夾、離斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管近端鈦夾夾閉,且不離斷，然后完整游離膽囊。牽拉膽囊,清楚顯示膽囊管,距膽總管10mm的膽囊管處剪口約1/3周徑，膽囊與膽總管結(jié)合處預(yù)置活頭線結(jié)，0000號(hào)可吸收線縫合剪口沿一針，于左側(cè)腹壁穿出,便作牽引，無(wú)創(chuàng)鉗半夾閉狀態(tài)由近端向遠(yuǎn)端擠壓膽囊管，防止小結(jié)石進(jìn)入膽總管，用無(wú)創(chuàng)鉗自膽囊管剪開口置入口徑合適輸尿管導(dǎo)管，插管成功后收緊線結(jié)，用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定造影管，取頭低、右側(cè)臥位，回抽見膽汁后，注生理鹽水檢查無(wú)滲漏，再注入38%泛影葡胺20～40ml，用C形臂X線機(jī)攝片，如未見膽總管結(jié)石者術(shù)畢用可吸收夾夾閉近端膽囊管，切除膽囊。如檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石病例，沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡取石，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁。

結(jié) 果

術(shù)中39例患者經(jīng)膽囊管造影膽總管無(wú)異常33例，膽總管結(jié)石6例，其中3例沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡均取石成功，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁；3例腹腔鏡下膽總管切開取石，膽道鏡探查膽總管下端暢通，一期縫合膽總管。發(fā)現(xiàn)右副肝管1例，膽囊管開口于右肝管3例，Mirizz綜合征1例，均IOC清晰顯示膽管走形，順利行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3例術(shù)中懷疑膽管損傷，IOC及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診1例，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，及時(shí)行膽管壁損傷修補(bǔ)，T管引流，恢復(fù)良好。插管造影時(shí)間15～30min，患者術(shù)后3日出院。所有患者經(jīng)膽囊管造影成功，除1例膽管損傷，余均未中轉(zhuǎn)開腹行膽總管切開取石。術(shù)后隨訪39例4～10月,隨訪未出現(xiàn)膽管結(jié)石殘余、膽管炎、胰腺炎患者。

討 論

LC術(shù)中膽管損傷和術(shù)后膽總管殘留結(jié)石較高的發(fā)生率常常給術(shù)者帶來(lái)極大困擾，因此如何給術(shù)者提供一種安全、有效、價(jià)廉的檢查手段，使其能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石、避免術(shù)中的膽管損傷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理?yè)p傷的膽管意義重大。肝膽系統(tǒng)疾病術(shù)前檢查方式眾多，B超、CT、MRCP等作為無(wú)創(chuàng)檢查，而被優(yōu)先選擇。但它們也會(huì)因術(shù)前膽管結(jié)石的漏診及術(shù)中膽囊內(nèi)小結(jié)石滑落膽總管,而引起術(shù)后膽總管結(jié)石殘余的缺陷，且其不能給術(shù)者及時(shí)提供存在的膽管畸形，而導(dǎo)致術(shù)中的膽道損傷。也不能為術(shù)中可疑的膽管損傷提供依據(jù),而失去第一時(shí)間修補(bǔ)機(jī)會(huì)。而且基層醫(yī)院不具備昂貴MRCP設(shè)備。ERCP作為有創(chuàng)檢查也不適合被廣泛開展。腹腔鏡下IOC可在各個(gè)角度清晰了解三級(jí)膽道走形，尤其對(duì)于膽囊三角區(qū)因水腫、纖維化萎縮導(dǎo)致解剖變異，腹腔鏡下IOC可全面了解膽管解剖，確定有無(wú)膽管變異，避免膽道結(jié)石殘余,預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷[2]。術(shù)中IOC也可作為術(shù)中膽道鏡的前期檢查,為膽道鏡取結(jié)石提供準(zhǔn)確定位,縮短膽道鏡探查時(shí)間,同時(shí)也減少了術(shù)中膽道鏡膽管陰性探查率, 避免不必要的膽道探查。我們對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查膽總管可疑的結(jié)石及術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、懷疑膽總管損傷的病例，采用腹腔鏡下IOC后，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的有6例，膽道鏡取石成功，陽(yáng)性率為14.3%，這與蔡茂慶[3]等報(bào)道的14.96%近似。術(shù)中懷疑膽總管損傷3例，造影確診1例，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹膽管修補(bǔ)，恢復(fù)良好。陰性率為85.7%，說(shuō)明本組絕大多數(shù)患者不需要做膽總管探查，從而避免了膽道陰性探查，避免了殘余結(jié)石的漏診,避免了術(shù)中膽管損傷的發(fā)生及膽管損傷的漏診，避免了患者因長(zhǎng)期帶T管引起心理不適，以及T管引流所致的引流口感染、疼痛及脫落等并發(fā)癥。我們認(rèn)為IOC方法簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)，尤其適合聯(lián)合術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查作為我們基層醫(yī)院術(shù)中常規(guī)檢查。IOC的適應(yīng)證：①術(shù)前有黃疸、膽管炎病史[4]；②影像學(xué)資料提示膽囊結(jié)石細(xì)小，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗或膽總管擴(kuò)張者(直徑>0.8cm)或術(shù)前出現(xiàn)膽絞痛，懷疑膽囊結(jié)石排入膽總管者；③肝功能異常者， 如AKP、ALT或膽紅素均升高，伴發(fā)膽汁淤積者[5]；④術(shù)中Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清楚、懷疑有膽道變異或膽管損傷者；⑤術(shù)前影像學(xué)資料顯示膽總管增寬>0.8cm，懷疑有泥沙樣結(jié)石者；⑥反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎,考慮為膽源性者[6]。

本研究39例造影平均用時(shí)20min，未發(fā)生1例醫(yī)源性損傷，隨訪4～10月，恢復(fù)良好，收到很好療效。我們認(rèn)為腹腔鏡下術(shù)中IOC只要操作規(guī)范，熟練掌握術(shù)中技巧，并不會(huì)使手術(shù)時(shí)間過多延長(zhǎng)。IOC的手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：①術(shù)中探查，如膽囊三角關(guān)系清楚，則先行膽囊三角象鼻征解剖，結(jié)扎鎖鉗夾、離斷膽囊動(dòng)脈，我們經(jīng)驗(yàn)是暫不離斷膽囊管,膽囊管近端鈦夾夾閉，防止小結(jié)石進(jìn)入膽總管及膽囊管切開時(shí)膽汁漏出。然后完整游離膽囊,以便造影術(shù)中牽引。盡量遠(yuǎn)離膽總管，在膽囊管上剪口，切忌不超過其1/3周徑。0000號(hào)可吸收線縫剪口沿一針,于左側(cè)腹壁穿出,便作牽引。無(wú)創(chuàng)鉗半夾閉狀態(tài)由近端向遠(yuǎn)端擠壓膽囊管，防止小結(jié)石進(jìn)入膽總管。如膽囊三角解剖關(guān)系不清，應(yīng)先行IOC造影，明確膽道走形，避免膽道損傷。術(shù)中精細(xì)解剖，避免出血影響手術(shù)野；②我們選用輸尿管導(dǎo)管造影,其頭端圓鈍,型號(hào)齊全,有側(cè)孔,有刻度,可適合各種粗細(xì)膽囊管,避免插入過深,避免膽管損傷；③根據(jù)術(shù)中目測(cè)膽囊管直徑,膽囊與膽總管結(jié)合處預(yù)置活頭線結(jié)，選用合適造影管，用生理鹽水注滿輸尿管導(dǎo)管,徹底排除氣泡,再經(jīng)膽囊管插入輸尿管導(dǎo)管約2～3cm，插管成功后收緊線結(jié)，再次注生理鹽水檢查,確保膽囊管口無(wú)滲漏；④使用腹腔鏡無(wú)創(chuàng)抓鉗適度鉗夾膽囊管固定造影導(dǎo)管，防止滑脫而致造影劑滲漏，影響造影效果。同時(shí)緩慢注入造影劑，避免造影劑外溢，影響造影劑在膽道內(nèi)充盈效果；⑤造影劑泛影葡胺濃度調(diào)配至38%，檢查造影劑的注射器無(wú)氣泡，避免膽管結(jié)石假陽(yáng)性[7]；⑥檢查排除術(shù)野周圍物品，避免影響造影效果；⑦適時(shí)調(diào)整患者體位，靈活調(diào)整C形臂X線機(jī)頭照角度，以便為術(shù)者提供清晰可靠的影像資料；⑧如無(wú)膽管殘余結(jié)石，切除膽囊。如檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石病例，沿膽囊管剪開口剪至膽總管壁約3mm，通過膽道鏡取石，貼膽總管壁離斷膽囊管，一期縫合膽總管壁。如發(fā)現(xiàn)膽管損傷,及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,一期修補(bǔ)。

對(duì)本組39例膽囊結(jié)石患者的腹腔鏡下經(jīng)膽囊管IOC結(jié)果分析，我們認(rèn)為腹腔鏡術(shù)中經(jīng)膽囊管ICO可彌補(bǔ)術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查診斷膽道系統(tǒng)疾病的不足，其聯(lián)合應(yīng)用可為術(shù)者提供更加全面、可靠的肝膽系統(tǒng)資料，確保了手術(shù)的質(zhì)量和手術(shù)的安全性,尤其適合在我們基層醫(yī)院開展。

[1] 劉鳳祝，李 鋒，劉 擎.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影應(yīng)用體會(huì) [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(25):84-85.

[2] 向海山，秦 濤，付小蘭.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影的臨床應(yīng)用 [J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010,17(7):39-40.

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(收稿：2016-05-23)

腹腔鏡檢查 膽囊切除術(shù) 膽囊造影術(shù)

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.038

▲西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

△通訊作者