陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng) 712000)

周小衛(wèi) 謝國(guó)強(qiáng)△ 左 毅 李寶明 陳尚軍 王 輝 惠 軍 張 彬 吳東飛 馬京庫(kù) 屈新剛▲

?

重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷臨床診治21例

陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng) 712000)

周小衛(wèi) 謝國(guó)強(qiáng)△左 毅 李寶明 陳尚軍 王 輝 惠 軍 張 彬 吳東飛 馬京庫(kù) 屈新剛▲

目的：探討重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷有效診療方法。方法:收集重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷21例，通過(guò)頭顱CT平掃及雙眼CT薄掃+視神經(jīng)管冠狀位掃描等檢查進(jìn)行診斷，其中2例行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)減壓，1例行開顱手術(shù)中視神經(jīng)減壓，18例非手術(shù)治療視神經(jīng)損傷。結(jié)果：21例均得到正確診斷，治療后患者意識(shí)清楚患者11例，其中視力好轉(zhuǎn)8例，2例視力無(wú)明顯改善，1例視力完全喪失，植物生存4例，死亡2例。討論：對(duì)于重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷患者，通過(guò)雙眼CT及MRI等檢查明確視神經(jīng)受壓及損傷情況，治療積極采取行視神經(jīng)減壓術(shù)、大劑量激素沖擊治療等可取得較好的療效。

重型顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，STBI)合并視神經(jīng)損傷導(dǎo)致視力喪失雖不多見[1]，但視神經(jīng)損傷尤其是雙側(cè)視神經(jīng)受累則預(yù)后較差。因入院時(shí)患者多伴有意識(shí)障礙，且病情危重，故臨床上多重視顱腦損傷的緊急救治，忽視了視神經(jīng)損傷的早期診斷，進(jìn)而可能使部分患者錯(cuò)過(guò)了視神經(jīng)損傷治療的“黃金時(shí)間”[2]，導(dǎo)致部分甚至完全失明等不可逆的視功能損害。本文回顧性分析我科收治的21例重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷患者臨床資料，以探討其臨床治療有效方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院神經(jīng)外科2012年6月至2014年10月收治的重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷患者21例，其中男性15例，女性6例，年齡10～49歲，平均(31.3±2.6)歲；受傷時(shí)間1～13h，平均(4.6±0.57)h；受傷原因：車禍傷11例，銳鈍器傷2例，高處墜落傷3，摔傷5例；開放性顱腦損傷18例，閉合性顱腦損傷3例；合并硬膜外血腫9例，硬膜下血腫12例，腦挫裂傷17例，彌漫性軸索損傷2例；伴發(fā)腦脊液鼻漏17例，腦脊液耳漏3例，腦脊液傷口漏2例；意識(shí)障礙程度：中度昏迷19例、深度昏迷2例；GCS評(píng)分(Glasgow Coma Scale)3～8分，平均6.27分。

2 診斷方法 ①患者有明確頭部外傷史；②意識(shí)清醒者單側(cè)或雙側(cè)視力下降或喪失、視野缺損、視敏度不同程度下降；③傷側(cè)瞳孔散大，直徑對(duì)光反射消失或明顯減弱，間接對(duì)光反射存在；④影像學(xué)資料：所有患者均行頭顱CT平掃及雙眼CT薄掃+視神經(jīng)管冠狀位掃描，以明確顱內(nèi)損傷情況及眼眶、視神經(jīng)管損傷情況。根據(jù)眼眶骨折損傷部位分為內(nèi)側(cè)壁骨折4例，外側(cè)壁骨折7例，眼眶頂骨折即前顱底骨折11例，視神經(jīng)管骨折3例。

3 治療方法

3.1 非手術(shù)治療：18例經(jīng)雙眼CT薄掃、MRI檢查明確未見明顯視神經(jīng)受壓者采取非手術(shù)治療，立即給予甲基強(qiáng)的松龍、甘露醇、低分子右旋糖苷、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物治療。甲基強(qiáng)的松龍用法：初始劑量為30mg/kg，30min內(nèi)靜脈注射完；2h后靜脈注射劑量為15mg/kg；以后的24～48h內(nèi)每6小時(shí)靜脈注射15mg/kg，同時(shí)應(yīng)用抑酸劑預(yù)防消化道潰瘍。

3.2 手術(shù)治療：3例患者經(jīng)雙眼CT掃描證實(shí)視神經(jīng)管骨折并視神經(jīng)明顯受壓，其中2例行神經(jīng)內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)中磨鉆磨除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁和下壁長(zhǎng)度超過(guò)1cm、周徑超過(guò)180°以達(dá)到充分減壓。1例患者因伴有額顳葉腦挫裂傷，故先切開硬膜清除腦挫裂傷及止血，顱內(nèi)壓降低后再?gòu)挠材ね獠僮?，磨鉆磨除視神經(jīng)管外側(cè)壁及上壁，清除骨折片并減壓，減壓長(zhǎng)度從視神經(jīng)管顱口至眶口，寬度達(dá)到神經(jīng)管周徑的一半，并從上壁正中縱行切開總腱環(huán)、神經(jīng)鞘膜及鐮狀襞，術(shù)后予以激素(甲基強(qiáng)的松龍)、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及脫水等常規(guī)治療。

結(jié) 果

本組21例患者治療后，意識(shí)清楚11例，其中視力好轉(zhuǎn)8例，2例視力無(wú)明顯改善，1例視力完全喪失，植物生存4例，死亡2例。視神經(jīng)管減壓手術(shù)組術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏及頸內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，保守治療組2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，行腰大池置管持續(xù)引流并間斷鞘內(nèi)注射抗生素后均好轉(zhuǎn)。

討 論

顱腦損傷常伴發(fā)不同程度的視神經(jīng)損傷，其病理生理機(jī)制主要包括原發(fā)性視神經(jīng)損傷和繼發(fā)性視神經(jīng)損傷。創(chuàng)傷后視神經(jīng)管骨折碎片、血腫壓迫視神經(jīng)或蝶竇變形壓迫視神經(jīng)管內(nèi)段，致使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突斷裂和血供障礙，導(dǎo)致不可逆性視神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙，繼之視神經(jīng)損傷后的腫脹由于視神經(jīng)管的骨性約束和血供障礙，進(jìn)一步加重了殘存視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的血供障礙致細(xì)胞凋亡[3]。

視神經(jīng)損傷的臨床評(píng)估需綜合患者病史、視敏度、視野、瞳孔對(duì)光反射和眼底檢查、視覺電生理(VEP)、影像學(xué)( CT 和 MRI) 檢查等諸多方面。而臨床上重型顱腦損傷患者多伴有不同程度意識(shí)障礙，致使視力、視野、瞳孔反射等一系列眼部檢查難以順利進(jìn)行，早期診斷視神經(jīng)損傷實(shí)屬不易。故對(duì)于眼部典型表現(xiàn)為眶周皮膚淤血、腫脹，患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，而間接光反應(yīng)良好，需積極進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確視神經(jīng)損傷情況，這是判斷重型顱腦損傷后伴有意識(shí)喪失時(shí)視神經(jīng)損傷唯一有價(jià)值的臨床特征[4]。

目前對(duì)于視神經(jīng)損傷治療目的主要是：①防止正常的視神經(jīng)纖維受到損傷；②挽救那些可以逆轉(zhuǎn)的視神經(jīng)纖維；③促進(jìn)已經(jīng)斷裂的視神經(jīng)纖維再生。治療方法主要包括：①早期大劑量激素(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊治療；②視神經(jīng)管減壓的外科手術(shù)治療(經(jīng)顱的額下入路和經(jīng)篩視神經(jīng)管減壓術(shù)以及經(jīng)鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù))；③應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及視神經(jīng)減壓手術(shù)聯(lián)合治療；④保守治療：主要是應(yīng)用高滲性脫水劑、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以減輕組織水腫及視神經(jīng)受壓、改善視神經(jīng)血供和促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)[5]。

關(guān)于視神經(jīng)損傷后治療方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)或預(yù)后評(píng)價(jià)，仍存在諸多不同見解，但meta分析研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于視神經(jīng)損傷，藥物治療和(或)手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于觀察組，并且對(duì)于傷后視力達(dá)手動(dòng)水平以上者，通過(guò)視神經(jīng)減壓術(shù)可以使視力得到明顯改善。同時(shí)通過(guò)視神經(jīng)減壓手術(shù)直接清除視神經(jīng)管周圍骨折碎片或血腫，解除視神經(jīng)受壓和改善局部缺血，緩解、消除繼發(fā)性視神經(jīng)損傷，也為視神經(jīng)減壓手術(shù)提供了理論依據(jù)[6]。本組2例視神經(jīng)損傷經(jīng)視神經(jīng)減壓后視力有部分改善，故建議對(duì)于重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷患者，如經(jīng)雙眼薄層CT掃描、MRI等檢查證實(shí)視神經(jīng)管有明確的骨折碎片或血腫致使視神經(jīng)受壓，盡早考慮大劑量皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療，待顱腦損傷病情穩(wěn)定后，及時(shí)行視神經(jīng)管減壓術(shù)治療，以期術(shù)后視神經(jīng)功能得到改善。

傳統(tǒng)的視神經(jīng)減壓手術(shù)采用經(jīng)顱入路或改良經(jīng)顱入路，過(guò)度的牽拉可能導(dǎo)致腦組織不同程度的損傷[7]，而神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)減壓距離視神經(jīng)管較近，不需要開顱及牽拉腦組織，創(chuàng)傷較小，并可以為術(shù)者提供很好的術(shù)野照明，有力地保障了手術(shù)操作的安全性，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的視神經(jīng)減壓手術(shù)。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶視神經(jīng)減壓術(shù)最重要的手術(shù)原則是充分全程減壓[8]，是有效減壓的重要保證。術(shù)中減壓范圍應(yīng)從視神經(jīng)管經(jīng)顱口至眶口全程減壓，視神經(jīng)管磨除長(zhǎng)度在10mm以上，并至少達(dá)視神經(jīng)管周徑的 1/2。因術(shù)中開放視神經(jīng)鞘可能會(huì)增加術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，故對(duì)于視神經(jīng)減壓是否需要打開視神經(jīng)鞘目前仍有爭(zhēng)議[9]。

總之，在視神經(jīng)損傷的診斷和治療方面國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚存在較多爭(zhēng)議，對(duì)于重型顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷需要引起神經(jīng)外科醫(yī)師的高度重視，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)實(shí)施大劑量皮質(zhì)類固醇激素沖擊和(或)視神經(jīng)減壓術(shù)，最大程度挽救視神經(jīng)功能。

[1] Cockerham GC， Goodrich GL， Weichel ED，etal．Eye and visual function in traumatic brain injury[J]．J Rehabil Res Dev，2009，46：811-818．

[2] 汪 雷，蘇傳平，范新娟，等．43例顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的臨床分析[J]．立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2015，28(1)：36-38．

[3] Osborne NN, Chidlow G, Layton CJ，etal. Optic nerve and neuroprotection trategies[J]．Eye (Lond)，2004，18：1075-1084．

[4] Ansari MH．Blindness after facial fractures: A 19-year retrospective study[J]．Oral Maxillofac Surg，2005，63: 229-237．

[5] Yu Wai Man P，Grifiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy[J]．Cochrane Database Syst Rev，2013，17(6)：1-21.

[6] Vaitheeswaran K，Kaur P，Garg S．Minimal invasive transcaruncular optic decompression for Traumatic optic neuropathy[J]．Oribit，2014，33(6)：456-458．

[7] Yang Y，Wang H，Shao Y，etal．Extradural anterior clinoidectomy as an alternative approach for optic nerve decompression：Anatomic study and clinical experience[J]．Neurosurgery，2006，59(Suppl 2)：253-262．

[8] Kentaro H，Hisayuki M，Yuzo H，etal．Endoscopic endonasal trans-sphenoidal optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy [J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2010,50:518-522．

[9] Onofrey CB，Tse DT，Johnson TE，etal．Optic canal decompression：A cadaveric study of the effects of surgery[J]．Opthal Plast Reconstr Surg，2007,23:261-266．

(收稿：2016-04-10)

顱腦損傷/外科學(xué) 視神經(jīng)損傷/外科學(xué) 減壓術(shù)，外科

R651

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.039

▲陜西省乾縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科

△通訊作者