西安醫(yī)學(xué)院附屬北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710043) 胡 華 劉鋒昌 張桂蓮

?

應(yīng)用碘普羅胺腦血管造影引起急性腦損害8例臨床分析

西安醫(yī)學(xué)院附屬北方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710043) 胡 華 劉鋒昌 張桂蓮△

目的：提高醫(yī)師識(shí)別造影劑腦損害的能力，減少臨床誤診及漏診。方法：回顧性分析976例應(yīng)用碘普羅胺行腦血管造影后發(fā)生腦損害患者的情況，分析腦損害患者的臨床特點(diǎn)。結(jié)果：本組976例中，8例患者發(fā)生造影劑腦損害，發(fā)生率0.82%；8例患者術(shù)前CT表現(xiàn)為顳頂枕葉梗死2例(25%)，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死2例(25%)，顳頂、顳枕、頂葉梗死及未見異常各1例(分別為12.5%)；2例(25%)患者既往有藥物過敏史。8例患者腦損害表現(xiàn)發(fā)生于用藥后 5～1680min，平均(306.9±525.7)min，臨床主要表現(xiàn)為精神癥狀者7例(87.5%)，無菌性腦膜炎2例(25%)，皮質(zhì)盲、昏迷及抽搐發(fā)作各1例(分別為12.5%)；所有患者經(jīng)地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達(dá)拉奉清除氧自由基保護(hù)腦細(xì)胞及補(bǔ)液對(duì)癥等治療后其急性腦損害表現(xiàn)完全消失，癥狀持續(xù)28～120h，平均(60.9±29.4)h。結(jié)論：造影劑碘普羅胺可引起急性腦損害，對(duì)造影術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)精神行為異常者，需高度警惕排查該病。

全腦血管造影術(shù)(Digtal subtraction angiography,DSA)是頭頸部血管診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在腦血管病診療中發(fā)揮重要作用，而其1%～3%的并發(fā)癥[1-2]及表現(xiàn)特殊、多樣的腦損害[3-4]近年來備受關(guān)注。本文將對(duì)976例應(yīng)用碘普羅胺行全腦DSA的患者發(fā)生的8例急性腦損害進(jìn)行分析，以資臨床借鑒。

資料和方法

1 一般資料 收集2007年1月1日至2016年5月30日在西安醫(yī)學(xué)院附屬北方醫(yī)院行全腦血管造影術(shù)者976例，應(yīng)用造影劑均為碘普羅胺注射液(碘濃度370mg/ml；國(guó)藥準(zhǔn)字J20130157)。急性卒中于發(fā)病48h內(nèi)或1周后行腦DSA，其他疾病時(shí)間不限。共出現(xiàn)造影劑急性腦損害8例，發(fā)生率0.82%，其中男性6例，女性2例，年齡52～74歲，平均年齡(64.9±6.7)歲。8例患者中有7例伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等2個(gè)以上動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，2例(25%)患者既往有藥物過敏史。

2 臨床表現(xiàn) 應(yīng)用造影劑碘普羅胺注射液后出現(xiàn)一系列腦損害表現(xiàn):精神癥狀包括煩躁不安，語言錯(cuò)亂，手足亂動(dòng)等；腦膜炎包括高熱、頭痛、惡心、嘔吐，頸抵抗，腦脊液檢測(cè)未見感染證據(jù)；皮質(zhì)盲包括雙眼視力喪失，對(duì)光反射正常；抽搐發(fā)作包括突發(fā)意識(shí)不清伴肢體抽搐。8例患者腦損害表現(xiàn)發(fā)生于用藥后5～1680min，平均(306.9±525.7)min。臨床主要表現(xiàn)為精神癥狀者7例(87.5%)，無菌性腦膜炎2例(25%)，皮質(zhì)盲、昏迷及抽搐發(fā)作各1例(分別為12.5%)。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 8例患者術(shù)前CT表現(xiàn)為顳頂枕葉梗死2例(25%)，基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死2例(25%)，顳頂、顳枕、頂葉梗死及未見異常各1例(分別為12.5%)。

4 診斷和治療 患者出現(xiàn)上述腦損害表現(xiàn)后立即行血糖、血電解質(zhì)、腦部CT等檢查，排除了低血糖、電解質(zhì)紊亂、腦出血及短暫性腦缺血發(fā)作等，可以診斷造影劑腦損害。一旦考慮造影劑腦損害，立即給予地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達(dá)拉奉清除氧自由基保護(hù)腦及補(bǔ)液對(duì)癥等治療。本組患者確診時(shí)間5min至24h。

5 結(jié) 果 所有患者經(jīng)地塞米松、鹽酸異丙嗪、甘露醇、呋塞米、依達(dá)拉奉等抗過敏、脫水、清除自由基及補(bǔ)液等治療后其急性腦損害的癥狀、體征于發(fā)病后28～120h完全消失，平均(60.9±29.4)h。全部患者出院前復(fù)查腦CT或MRI排除新發(fā)腦梗死。

討 論

造影劑引起的腦損害目前尚無確切定義，多指造影劑引起的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能短暫、可逆性異常，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):包括局灶性神經(jīng)功能缺損(偏癱、偏盲、皮質(zhì)盲、失語和帕金森病)及全身的癥狀(意識(shí)模糊、癇性發(fā)作和昏迷)，多為短暫性，一般頭顱CT無明顯異常；部分癥狀較重者CT 掃描可發(fā)現(xiàn)異常[5-6]。目前發(fā)生造影劑腦損害的原因尚不十分清楚，主要有以下幾種學(xué)說[1,3,7]：①腦血管痙攣學(xué)說：患者本身存在腦血管病變，行造影時(shí)高壓注射器高壓快速地推注造影劑，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起并加重腦血管痙攣，使神經(jīng)系統(tǒng)短暫性缺血所致。②血腦屏障破壞學(xué)說：由于病變或發(fā)育所致枕葉等部位的血腦屏障較薄弱，高濃度造影劑容易破壞血腦屏障，進(jìn)而滲透入該區(qū)域，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞毒性損害，造成視力缺損。③血栓栓塞學(xué)說：腦血管造影中形成各種栓子(氣栓、斑塊脫落、血栓)，通過造影過程進(jìn)入頭頸部動(dòng)脈系統(tǒng)，最終栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈。④自身免疫反應(yīng)學(xué)說：患者對(duì)造影劑過敏，進(jìn)入體內(nèi)后造成自身免疫反應(yīng)，各種免疫反應(yīng)產(chǎn)物造成腦組織的損傷，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。以上各種學(xué)說都有一定的支持證據(jù)，但都不能完全解釋造影劑腦損害的發(fā)生，綜合起來看它的發(fā)生可能為多種因素共同作用所致。

文獻(xiàn)報(bào)道碘普羅胺不良事件的發(fā)生率1.72%，其中主要以皮膚的過敏反應(yīng)為主，占56.3%，而神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)率統(tǒng)計(jì)為0.32%[8]。造影劑腦損害常發(fā)生于注射造影劑后2～12h，一般在24～72h消失[1，4]。本研究發(fā)現(xiàn)，976例腦DSA患者，8例造影劑腦損害發(fā)生于用藥5min至28h后，發(fā)病率0.82%，癥狀持續(xù)時(shí)間為28～120h，其起始時(shí)間、發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間明顯與上述文獻(xiàn)不同。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①本組8例患者中7例為腦梗死，梗死灶主要分布于顳、頂、枕葉，而造影劑腦損害表現(xiàn)的部位與此相關(guān)，如:顳葉損害易引起精神癥狀，枕葉損害易引起皮質(zhì)盲，各腦葉病灶易致癇性發(fā)作，皮層損害易致造影劑外滲入腦膜引起無菌性腦膜炎。②本組患者伴發(fā)疾病多，8例患者中有7例伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等2個(gè)以上動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，雖然腎臟功能檢查正常，其排泄造影劑的能力可能已受影響。③本中心完成1例主動(dòng)脈弓及全腦血管造影僅需15min，造影劑的快速動(dòng)脈注射，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起并加重腦血管痙攣，使神經(jīng)系統(tǒng)短暫性缺血。④本組患者所用造影劑為碘普羅胺注射液370。有報(bào)道認(rèn)為，該藥物存在較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，更適合外周血管造影。⑤本研究中2例患者系過敏體質(zhì)，也可能增加造影劑腦損害的發(fā)生率。因此，選擇更合適的造影劑(如選擇碘普羅胺注射液300)、適當(dāng)?shù)目刂圃煊皠┳⑸渌俣?、術(shù)前評(píng)估患者有無過敏史、腎功能如何以及原發(fā)腦損害的特點(diǎn)，可能會(huì)減少造影劑腦損害的發(fā)生，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

由于造影劑腦損害屬少見病，目前尚無規(guī)范化治療方案。國(guó)內(nèi)外報(bào)道以抗過敏、促進(jìn)造影劑代謝、脫水、解除血管痙攣、神經(jīng)保護(hù)及對(duì)癥治療為主。本組患者均給予地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達(dá)拉奉清除氧自由基保護(hù)腦細(xì)胞及補(bǔ)液對(duì)癥等治療后好轉(zhuǎn)。提示只要能及時(shí)識(shí)別并合理處理，造影劑腦損害一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

綜上所述，碘普羅胺可引起以精神行為異常為主要表現(xiàn)的腦損害，合并顳頂枕葉腦部病變、過敏體質(zhì)患者可能更易發(fā)生；造影術(shù)中或術(shù)后一旦出現(xiàn)精神行為異常，需警惕排查該病。

[1] 王虎清,吳海琴,張桂蓮,等.神經(jīng)系統(tǒng)血管造影術(shù)后皮質(zhì)盲患者臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(5):297-9.

[2] 王國(guó)芳,朱青峰,周志國(guó).腦血管造影1112例并發(fā)癥分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,29(1)：70-72.

[3] 張 靚,杜 偉.造影劑腦病及其相關(guān)機(jī)制研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(33):160-161.

[4] 梁 偉,楊 俞,覃 策,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后并發(fā)造影劑腦病5例[J].武警醫(yī)學(xué)雜志,2014, 10(25):1043-1044.

[5] Em iliano C,Fiancesco S, Ianmarco G,etal.A case of contrastinduced encephalopathy using iodixanol[J].J Endovasc Ther,2011,18(4):540-544.

[6] Yu J, Dangas G. Commentary:New insights into the risk factors ofcontrast-induced encephalopathy[J]. J Endovasc Ther, 2011,18(4):545-546.

[7] Grover R, Wynne D, Gunalingam B. Contrast induced encephalopathy post coronary angiography: a rare case of reversible transient neurotoxicity in the catheter laboratory[J]. Heart Lung & Circulation, 2015, 24:s270-s271.

[8] 李潔喜，史榮華，羅秋瓊，等. 32例碘普羅胺注射液不良反應(yīng)分析[J].今日藥學(xué)，2016,26(3):210-212.

(收稿：2016-07-11)

@碘普羅胺 腦血管造影術(shù)/副作用 腦損害/診斷

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.016

△通訊作者：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科