趙芳，吳美妮，王冬冬，候麗華，田琳芳，杜艷玲，劉維娜，朱以芳(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，西安 710038)

?

肘窩上3～10 cm外周靜脈穿刺中心靜脈置管的并發(fā)癥

趙芳，吳美妮，王冬冬，候麗華，田琳芳，杜艷玲，劉維娜，朱以芳(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，西安 710038)

摘要：目的觀察肘窩上3～10 cm外周靜脈穿刺中心靜脈置管的并發(fā)癥。方法 284例經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)患者隨機分為觀察組(146例)和對照組(138例)，觀察組穿刺部位選擇在肘窩上3～10 cm(其中盲穿39例，采用微插管鞘技術(shù)穿刺52例，采用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格技術(shù)穿刺55例)，對照組穿刺部位選擇在肘窩及肘窩下2 cm，觀察兩組并發(fā)癥。結(jié)果兩組穿刺部位感染、穿刺部位滲血發(fā)生率比較，P均>0.05；兩組機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位、靜脈血栓發(fā)生率比較，P均<0.05。置管25～168 h是觀察組機械性靜脈炎的高發(fā)期，25～168 h是對照組的高發(fā)期；置管>168 h是對照組導(dǎo)管移位的高發(fā)期；置管25～168 h是對照組靜脈血栓的高發(fā)期。觀察組三種穿刺方法并發(fā)癥發(fā)生率比較，P均>0.05。結(jié)論 肘窩上3～10 cm外周靜脈穿刺中心靜脈置管可減少導(dǎo)管移位、機械性靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生，縮短導(dǎo)管移位、機械性靜脈炎好發(fā)時間跨度。

關(guān)鍵詞：外周靜脈穿刺中心；靜脈置管；穿刺部位感染；穿刺部位滲血；機械性靜脈炎；導(dǎo)管移位；靜脈血栓

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)以其置管操作簡單、穿刺痛苦小、留置時間長、可保護外周血管的優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床，但其所致并發(fā)癥一直困擾醫(yī)護人員，穿刺部位是誘發(fā)并發(fā)癥的原因之一[1]。一般認(rèn)為，PICC最佳穿刺點為肘窩及肘下2橫指處，而近年超聲引導(dǎo)下肘上置管相關(guān)報道對上述觀點提出挑戰(zhàn)。本研究對PICC改良穿刺部位置入與傳統(tǒng)穿刺部位置入并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月～2015年2月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治并施行PICC者284例，男150例，女134例；年齡(62.0±7.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無意識障礙者，能有效配合置管后握力球握拳功能鍛煉者；②置管期間能夠全程返回我科進行維護者；③同意參與本研究，并簽署PICC和本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有PICC穿刺禁忌證者；②穿刺部位有靜脈炎史者；③出凝血時間、血小板計數(shù)、D-二聚體不在正常值范圍者；④有深靜脈血栓史者；⑤對肝素過敏者；⑥PICC首次穿刺失敗需重復(fù)穿刺者。其中肺癌111例，食管癌163例，外傷10例；實行化療者196例，胃腸外營養(yǎng)治療者79例，其他9例。置管時間13～315 d，平均112 d。所有患者隨機分為觀察組146例和對照組138例。

1.2置管方法觀察組：穿刺部位選擇在肘窩上3～10 cm，取貴要靜脈或肱靜脈。置管前由操作熟練的護士進行評估，穿刺方法有以下3種：①血管可見或可觸摸到的彈性良好的血管，可選擇按常規(guī)盲穿法行上臂PICC置入(本組39例)。②微插管鞘技術(shù)(MST)是利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，進入血管后通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術(shù)刀稍微擴張皮膚，將插管鞘(可撕裂型)組件沿導(dǎo)絲送入后同時拔出導(dǎo)絲，留下插管鞘，通過插管鞘置入PICC到預(yù)測量的長度[3]。血管可見或可觸摸到，但血管較細(xì)，傳統(tǒng)盲穿法存在困難，可嘗試此置管方法行上臂PICC置入(本組52例)。③超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入。對照組：穿刺部位選擇在肘窩及肘下2 cm，取肘正中靜脈或貴要靜脈，按常規(guī)進行PICC(本組55例)。

1.3并發(fā)癥觀察穿刺部位感染：采用靜脈輸液護士協(xié)會(INS)標(biāo)準(zhǔn)[4]，穿刺部位2 cm內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有硬塊，穿刺口有炎性分泌物。穿刺部位滲血：穿刺24 h后仍有血液滲出，滲血量約浸透1/2塊小紗布，或穿刺24 h內(nèi)滲血量浸透2塊及以上小紗布。導(dǎo)管移位：導(dǎo)管脫出或外漏導(dǎo)管滑入血管≥1 cm。機械性靜脈炎：采用INS機械性靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)。靜脈血栓：采用超聲檢查確診。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組穿刺部位感染8例(5.48%)、穿刺部位滲血36例(24.65%)，對照組分別為15例(10.87%)、46例(33.33%)，兩組比較，P均>0.05；觀察組導(dǎo)管移位12例(8.22%)、機械性靜脈炎6例(4.10%)、靜脈血栓0例(0)，對照組分別為43例(31.16%)、17例(12.31%)、5例(3.60%)，兩組比較，P均<0.05。

觀察組置管<24 h(T1)、25～168 h(T2)、>168 h(T3)發(fā)生穿刺部位感染0例(0)、1例(12.50%)、7例(87.50%)，對照組分別為0例(0)、2例(13.33%)、13例(86.67%)，兩組組內(nèi)不同時點及組間比較，P均>0.05；觀察組T1、T2、T3發(fā)生穿刺部位滲血30例(83.33%)、6例(16.67%)、0例(0)，對照組分別為36例(78.26%)、10例(21.74%)、0例(0)，兩組組內(nèi)不同時點及組間比較，P均>0.05；觀察組T1、T2、T3發(fā)生導(dǎo)管移位3例(25.00%)、4例(33.33%)、5例(41.67%)，對照組分別為5例(11.63%)、7例(16.27%)、31例(72.09%)，對照組T1、T2分別與T3比較，P均<0.05；觀察組T1、T2、T3發(fā)生機械性靜脈炎0例(0)、5例(83.33%)、1例(16.67%)，對照組分別為0例(0)、9例(52.94%)、8例(47.06%)，兩組T3比較，觀察組T1、T3分別與T2比較，對照組T2、T3分別與T1比較，P均<0.05；觀察組未發(fā)生靜脈血栓，對照組T1、T2、T3發(fā)生靜脈血栓0例(0)、2例(40%)、3例(60%)，對照組置管T2、T3分別與T1比較，P均<0.05。

觀察組采取盲穿后發(fā)生穿刺部位感染2例(51.28%)、穿刺部位滲血10例(25.64%)、導(dǎo)管移位3例(7.69%)、機械性靜脈炎2例(5.18%)、靜脈血栓0例(0)，采用MST后分別為3例(57.69%)、14例(26.92%)、5例(9.62%)、2例(3.80%)、0例(0)，采用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格技術(shù)后分別為3例(54.55%)、12例(21.81%)、4例(7.27%)、2例(3.64%)、0例(0)，兩兩比較，P均>0.05。

3討論

3.1肘上穿刺置管可減少PICC后并發(fā)癥發(fā)生傳統(tǒng)PICC穿刺法的穿刺部位在肘關(guān)節(jié)以下，患者手臂的屈伸會帶動導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，易發(fā)生機械性靜脈炎、穿刺點炎癥、導(dǎo)管意外脫出、手臂不適等[5]。與肘窩附近靜脈相比，上臂貴要靜脈穿刺置管的優(yōu)越性在于避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，血管加大，同時置入導(dǎo)管的長度更短，而且越接近心臟的位置血流量越大，不容易造成血管壁的損傷，同時還減少了手臂的屈伸對導(dǎo)管及穿刺血管的影響[6]。本研究顯示，觀察組導(dǎo)管移位、機械性靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生率低于對照組。

3.2肘上穿刺置管可縮短PICC后并發(fā)癥好發(fā)時間跨度PICC所致靜脈炎是置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動、損傷血管內(nèi)膜引起的，多為機械性靜脈炎。置管時PICC導(dǎo)管對血管壁的刺激使血管收縮及通過靜脈瓣和血管繞行部位的阻力干擾，均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，并釋放多種炎癥介質(zhì)，形成局部炎癥反應(yīng)，通常發(fā)生于置管后1周內(nèi)[7]。本研究顯示，觀察組機械性靜脈炎通常發(fā)生于置管25～168 h，對照組好發(fā)于置管>168 h。分析原因，肘窩及肘窩以下置管，手臂活動時導(dǎo)管會隨著手臂的屈伸與血管壁摩擦，產(chǎn)生機械性刺激，損傷血管內(nèi)膜，增加發(fā)生機械性靜脈炎的幾率。同時，這種刺激將在置管期間隨患者的手臂活動長期存在。而上臂置管可有效避免手臂屈伸對導(dǎo)管及穿刺血管的影響。導(dǎo)管移位是PICC后常見并發(fā)癥。本研究顯示，觀察組3個時點導(dǎo)管移位發(fā)生率無差異，對照組導(dǎo)管移位好發(fā)時間為置管>168 h。分析原因，導(dǎo)管移位發(fā)生原因通常為手臂活動對導(dǎo)管的牽拉及護理不當(dāng)引起。Royer[8]指出，與傳統(tǒng)置管部位比較，進行上臂PICC后的手臂活動更自由，增加了患者手臂的舒適度，同時還減少了因手臂活動而導(dǎo)致的導(dǎo)管意外滑出。這與本研究結(jié)果類似。與肘窩及肘窩下穿刺比較，在護理措施不到位的情況下，肘上穿刺導(dǎo)管移位發(fā)生率顯著降低。

3.3PICC并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺方法不相關(guān)傳統(tǒng)PICC穿刺法的置管成功率為60%～75%[9]，而超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格技術(shù)的置管成功率達98%[10]。本研究顯示，觀察組三種穿刺方法并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異，提示PICC并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺方法不相關(guān)。

參考文獻：

[1] 張曉菊.超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進行上臂PICC置管的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45(6):554-555.

[2] 張曉菊,陸箴琦,戴宏琴,等.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較[J].中華護理雜志,2011,46(1):42-44.

[3] 陳影潔,陳春閑,簡黎.B超引導(dǎo)下運用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2009,6(10):102-103.

[4] INS.Infusion nursing standards of practice[J]. J Intraven Nurs,2000,23(6S):S1-S8.

[5] Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally central catheter insertions[J].J Infus Nurs, 2009,32(3):145-155.

[6] Larue GD. Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation[J]. J Intraven Nurs, 2000,23(1):29-34.

[7] 陳桂英,王惠琴,林丹妮.地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管對PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用[J].中華護理雜志,2012,47(1):6-7.

[8] Royer T. Nurse-driven interventional technology[J]. J Infus Nurs, 2001,24(5):326-331.

[9] Robinson MK, Mogensen KM, Grudinskas GF, et al. Improved care andreduced costs for patients requiring peripherally inserted central catheters:the role of bedside ultrasound and a dedicated team[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005,29(5):374-379.

[10] Johnson MA, Mckenzie L, Tussey S, et al. Portable ultrasound: acost-effective process improvement tool for PICC placement[J]. Nurs Manage, 2009,40(1):47-50.

(收稿日期:2015-09-16)

中圖分類號：R472.9

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0078-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.032

通信作者：朱以芳(E-mail: wjtm1981@163.com)