李生香，戴光榮，侯帥，張海珍，樊琳琳(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安 716000)

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脂肪性肝病的影像學(xué)診斷方法應(yīng)用進(jìn)展

李生香，戴光榮，侯帥，張海珍，樊琳琳(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安 716000)

摘要：脂肪性肝病(以下簡(jiǎn)稱脂肪肝)是以肝細(xì)胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，近年發(fā)病率不斷上升，早期診斷并及時(shí)治療可恢復(fù)正常。超聲具有無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)輕度脂肪肝敏感度低，對(duì)操作者依賴性強(qiáng)，易受患者本身因素的影響。CT診斷輕度脂肪肝特異度高，但敏感度低，電離輻射是其主要缺點(diǎn)。MRI具有較高的診斷率，但因價(jià)格昂貴、信息處理相對(duì)復(fù)雜，限制了應(yīng)用。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是一種新穎、無(wú)創(chuàng)的脂肪肝檢測(cè)技術(shù)，但其影響因素、診斷價(jià)值及閾值仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：脂肪性肝病；超聲；電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)；磁共振成像；瞬時(shí)彈性成像技術(shù)

脂肪性肝病(以下簡(jiǎn)稱脂肪肝)是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，是以肝細(xì)胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。近年來(lái)，脂肪肝發(fā)病率不斷攀升，已成為全球第一大肝臟疾病[1]。肝穿刺活檢是診斷和隨訪脂肪肝患者的金標(biāo)準(zhǔn)，也是一種可靠的區(qū)分脂肪性肝炎和單純性脂肪肝的方法。然而，對(duì)于評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的脂肪肝患者，肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)且不實(shí)用的方法，其存在取樣誤差及觀察者判斷偏差，并不適合用于篩查和隨訪脂肪肝患者。影像學(xué)檢查有自身的適應(yīng)證和禁忌證，不同患者有不同的特點(diǎn)，臨床急需對(duì)各類人群脂肪肝的定量診斷方法，以便用于脂肪肝的早期診斷及治療效果評(píng)估?，F(xiàn)將脂肪肝的影像學(xué)診斷方法應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1超聲的應(yīng)用

超聲檢查是最基本的篩查脂肪肝的影像學(xué)方法，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、安全、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷脂肪肝的首選方法。一項(xiàng)Meta分析研究[2]表明，超聲診斷脂肪肝的敏感度、特異度分別為84.8%、93.6%。也有研究[3]表明，超聲診斷脂肪肝有更高的敏感度和特異度，分別為91.7%和100%。對(duì)于肝脂肪變>30%的脂肪肝，超聲診斷敏感度為92.3%，但由于超聲檢查存在操作依賴性強(qiáng)、客觀性差、對(duì)輕度脂肪肝敏感度低、患者本身因素(如氣體干擾及腹型肥胖)等不足，使超聲診斷脂肪肝的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為34.5%[4]。Webb等[5]研究表明，當(dāng)肝脂肪變≥5%時(shí)，診斷界限值為1.49，肝腎超聲指數(shù)定量診斷脂肪肝的敏感度和特異度分別為100%、91%，其診斷效率為99.2%；并指出超聲檢查為定量診斷脂肪肝的敏感的非侵入性方法，由于其有重復(fù)性及不依賴操作者等特點(diǎn)，可以作為脂肪肝患者隨訪及治療效果的評(píng)估。

2CT的應(yīng)用

CT診斷肝脂肪變是以肝實(shí)質(zhì)的衰減值(CT值)為依據(jù)，主要取決于肝組織成分。與增強(qiáng)CT相比，平掃CT可以避免注射造影劑和縮短掃描時(shí)間，從而避免CT值的變化，是較好的診斷肝脂肪變的方法。當(dāng)肝脂肪變≥30%時(shí)，CT診斷的敏感度和特異度分別是82%和100%。正常肝組織的CT值為50～65 HU，比正常腎皮質(zhì)CT值高8～10 HU，當(dāng)肝臟CT值≤40 HU或肝/脾CT值比值<1可診斷為脂肪肝[6]。由于肝密度減低的程度與肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量呈負(fù)相關(guān)，可根據(jù)肝臟CT值降低的程度來(lái)估算脂肪肝的嚴(yán)重程度。Park等[7]報(bào)道，肝/脾CT值的比值<0.8和肝/脾CT值差值<9 HU有高度特異度(100%)，可診斷中重度脂肪肝。有學(xué)者[8]報(bào)道，肝臟CT值為40 HU時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)大約是30%；肝臟CT衰減值在64.4、59.1、41.9、25.0 HU時(shí)，平掃CT顯示的脂肪浸潤(rùn)程度是0、1%～25%、26%～50%和≥50%。目前，CT檢查脂肪肝的最常用方法是通過肝臟/脾臟CT值來(lái)診斷。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)依據(jù)肝/脾CT值的比值作為診斷脂肪肝和衡量脂肪肝嚴(yán)重程度的參考標(biāo)準(zhǔn)，即彌漫性肝臟密度降低，肝臟/脾臟CT值之比≤1；肝/脾CT比值>0.7～≤1.0者為輕度，>0.5～≤0.7者為中度，≤0.5者為重度。盡管CT是一種快速、不依賴操作者的影像學(xué)方法，但其具有輻射性。雖然CT能夠準(zhǔn)確地診斷中重度脂肪肝，但對(duì)輕度脂肪肝診斷價(jià)值不高。此外還有很多因素可以影響CT值的測(cè)定，比如肝臟鐵質(zhì)沉積癥、肝糖原貯積癥、某些藥物(如胺碘酮和氨甲蝶呤)、急性肝炎、急性中毒性肝損害和肝硬化。

3MRI的應(yīng)用

MRI是最敏感的探查和描述脂肪肝的影像學(xué)方法之一，它以自由輻射模式來(lái)探測(cè)脂肪肝，甚至可用于探測(cè)微量脂肪變。MRI的主要方法有磁共振梯度雙回波化學(xué)位移成像和氫質(zhì)子磁共振波譜分析(1H-MRS)。

3.1磁共振梯度雙回波化學(xué)位移成像磁共振梯度雙回波化學(xué)位移成像是腹部MRI檢查的常用序列，具有簡(jiǎn)單可行和較高的準(zhǔn)確度，其化學(xué)位移成像產(chǎn)生的原理是由于水質(zhì)子和脂肪質(zhì)子在磁場(chǎng)中的運(yùn)動(dòng)頻率不同，施加梯度場(chǎng)后，通過不同的回波時(shí)間采集信號(hào)，即可獲得水及脂肪的同相位和反向位圖。通過對(duì)比觀察同反相位圖像的信號(hào)強(qiáng)度對(duì)脂肪肝進(jìn)行定性判斷，正常肝組織的同反相位圖像的信號(hào)強(qiáng)度接近，而脂肪肝患者的反向位的信號(hào)強(qiáng)度就相應(yīng)減弱。磁共振梯度雙回波化學(xué)位移成像的優(yōu)點(diǎn)是成像速度快，只需1次屏氣即可獲得全肝同層同反相位圖像，避免了2次序列掃描層面不一致的情況。對(duì)于肝脂肪變≥5%的脂肪肝患者的敏感度和特異度分別是76.7%～90.9%和87.1%～94.0%[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，MRI梯度雙回波化學(xué)位移成像是可靠、簡(jiǎn)單、快速、優(yōu)于組織學(xué)檢查的方法。但磁共振梯度雙回波化學(xué)位移成像肝臟信號(hào)值會(huì)受到磁共振各種參數(shù)的影響，如場(chǎng)強(qiáng)、脈沖翻轉(zhuǎn)角等。

3.21H-MRS1H-MRS是目前惟一可以無(wú)創(chuàng)性研究活體組織代謝、生化改變及化合物定量的方法。MRS評(píng)估質(zhì)子信號(hào)是通過體內(nèi)質(zhì)子在磁場(chǎng)作用下共振產(chǎn)生信號(hào)并在頻率曲線不同部位顯示不同的尖端波峰。在肝臟的MRS波譜中，大多數(shù)看得見的尖端波峰都是由水和脂肪產(chǎn)生。一般在4.7 ppm時(shí)會(huì)出現(xiàn)單個(gè)高聳尖端水峰，在其他不同部位會(huì)出現(xiàn)不同化學(xué)物質(zhì)組成的尖端波峰，一般在1.3 ppm時(shí)會(huì)出現(xiàn)CH2的尖端波峰。根據(jù)譜線上各個(gè)共振峰位置的不同及其波峰數(shù)目、大小的變化，可以推斷組織中化合物的分子結(jié)構(gòu)，并定量檢測(cè)相應(yīng)物質(zhì)的相對(duì)含量。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，MRS波譜分析和肝活檢病理結(jié)果有較高的準(zhǔn)確率，被認(rèn)為是評(píng)估肝內(nèi)甘油三酯的最佳影像學(xué)方法。研究[11]發(fā)現(xiàn)，MRS能準(zhǔn)確區(qū)分肝脂肪變程度。1H-MRS定量診斷脂肪肝的敏感度和特異度分別是91%和87%，較US和CT在診斷脂肪肝方面具有更高的敏感度。雖然至今1H-MRS檢測(cè)肝臟脂肪含量的正常值范圍尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，但認(rèn)為20%的脂質(zhì)含量是診斷脂肪肝的參考閾值。對(duì)于所得到的1H-MRS的波譜值(包括水峰峰值、水峰下面積、脂峰峰值、脂峰下面積)，可以通過以下公式進(jìn)行計(jì)算得到肝臟脂質(zhì)含量(IHCL)，IHCL=脂峰下面積/(水峰下面積+脂峰下面積)×100%。此種方法計(jì)算出的IHCL與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果密切相關(guān)，IHCL>5.5%即可診斷為脂肪肝。1H-MRS通過直接測(cè)定肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯，能夠精確直觀地反映脂肪肝的嚴(yán)重程度。也有研究[12]顯示，1H-MRS在一定程度上評(píng)價(jià)脂肪肝治療前后變化及隨訪患者預(yù)后是可行、有效的。但MRS波譜信息的獲得需要專業(yè)的技術(shù)及過程耗時(shí)、復(fù)雜，而且單體素點(diǎn)分辨表面線圈波譜成像序列只能得到小部分肝臟信息，不可避免會(huì)出現(xiàn)抽樣誤差。

4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的應(yīng)用

目前，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是廣泛應(yīng)用于肝病肝纖維化分級(jí)的無(wú)創(chuàng)診斷方法。但關(guān)于瞬時(shí)彈性成像技術(shù)實(shí)施受控衰減參數(shù)(CAP)運(yùn)用于脂肪肝的無(wú)創(chuàng)定量診斷及其診斷閾值仍處于臨床試驗(yàn)階段，其診斷價(jià)值需要更多的驗(yàn)證。瞬時(shí)彈性超聲診斷儀采用的是超聲在介質(zhì)中傳播產(chǎn)生顯著的衰減原理，測(cè)量超聲信號(hào)的衰減程度，將此超聲衰減參數(shù)稱之為CAP，以此來(lái)定量評(píng)估肝臟脂肪。在理論上，CAP測(cè)量的肝臟體積是肝活檢組織條的100倍，可以無(wú)創(chuàng)、定量地評(píng)估肝脂肪變，對(duì)操作者依賴性小，且無(wú)輻射性，適合人群測(cè)定及隨訪，具有良好的應(yīng)用前景。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)人群的多中心前瞻性群組研究[13]顯示，炎癥、纖維化、病因?qū)W不影響CAP值，肝脂肪變≥5%、≥34%、≥67%的CAP最佳界限值分別為253、285、310 dB/m。也有研究顯示[14]，當(dāng)BMI<25 kg/m2、肝脂肪變≥5%時(shí)，CAP的最佳診斷界限值是244.5 dB/m；當(dāng)BMI>25 kg/m2時(shí)，最佳診斷界限值是269.5 dB/m。雖然目前尚未有明確的診斷閾值，但瞬時(shí)彈性成像測(cè)定的CAP值可邁向代表“影像肝活檢”為目標(biāo)的重要一步。CAP在診斷肝脂肪變有很好的敏感度和特異度[15]，但它在肥胖、肋間隙狹窄、腹水等患者中測(cè)量失敗率高。也有研究者認(rèn)為，F(xiàn)ibroScan無(wú)創(chuàng)評(píng)估NAFLD患者肝脂肪變及其程度的準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于磁共振質(zhì)譜分析[16]。

綜上所述，脂肪肝發(fā)病率不斷增高，其定量診斷價(jià)值日益得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，使其成為影像檢查工作中急需解決的問題。超聲具有安全、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)輕度脂肪肝敏感度低，對(duì)操作者依賴性強(qiáng)。CT診斷輕度脂肪肝特異度高，但敏感度低，電離輻射是其主要的缺點(diǎn)。MRI具有較高的診斷率，但其價(jià)格昂貴，信息處理相對(duì)復(fù)雜，限制了其應(yīng)用。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)測(cè)得的CAP是一種新穎有前途的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)脂肪肝的技術(shù)，其影響因素、診斷價(jià)值及閾值仍待于進(jìn)一步的驗(yàn)證。未來(lái)需進(jìn)行大樣本及不同地區(qū)人群的研究，以用于普通人群脂肪肝的篩查及隨訪評(píng)估預(yù)后。

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(收稿日期:2015-09-07)

中圖分類號(hào)：R575.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)03-0098-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.041

通信作者：戴光榮(E-mail: daiguangrong6810@sina.com)