張璇

摘要：目的 分析腫瘤患者行PICC置管后伴發(fā)靜脈血栓的原因以及有效護理方法。方法 隨機選擇2008年10月～2015年10月在我科行PICC置管后伴發(fā)靜脈血栓的9例腫瘤患者參與研究，分析靜脈血栓發(fā)生的原因，總結(jié)有效護理方法。結(jié)果 導(dǎo)致靜脈血栓出現(xiàn)的原因主要有患者原因、導(dǎo)管原因、藥物原因以及護理人員原因。結(jié)論 護理人員具備熟練穿刺技術(shù)，做好規(guī)范化護理，能夠有效預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腫瘤；PICC置管；靜脈血栓；護理

從20世紀(jì)末開始，我國臨床逐漸開始應(yīng)用外周中心靜脈置管，其中應(yīng)用最多為腫瘤化療患者[1]。但是從臨床應(yīng)用情況來看，置管過程中患者會有各類不良反應(yīng)出現(xiàn)，其中靜脈血栓是發(fā)生率較高也是較為嚴(yán)重的一類[2]。靜脈血栓形成會增加患者痛苦，而且會增加患者的醫(yī)療費用，因此，置管期間必須采取有效的護理，保證患者置管安全[3]。本研究主要分析腫瘤患者行PICC置管后伴發(fā)靜脈血栓的原因，總結(jié)有效的護理方法，現(xiàn)對研究結(jié)果進行整理，并詳細(xì)報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2008年10月～2015年10月在本科行PICC置管后伴發(fā)靜脈血栓的9例腫瘤患者參與研究，其中宮頸癌1例，卵巢癌2例，侵蝕性葡萄胎4例，絨癌2例，平均年齡為（28±12）歲，9例患者中有7例實施貴要靜脈穿刺置管，部位在肘關(guān)節(jié)附近，另外2例實施肘正中靜脈穿刺置管。9例患者置管后25 d內(nèi)開始有穿刺側(cè)臂圍增加、皮膚溫度升高、上臂腫脹疼痛癥狀出現(xiàn)。借助彩超進行檢查，結(jié)果顯示血栓形成部位主要為尺靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈，管腔內(nèi)靜脈充盈缺損，靜脈內(nèi)徑加寬，血栓形成節(jié)段。

1.2方法 分析患者靜脈血栓形成原因，針對原因提出護理措施。

1.2.1原因

1.2.1.1患者原因：患者血液處于高凝狀態(tài)，使得機體變?yōu)橐姿顟B(tài)。腫瘤細(xì)胞能夠使凝血系統(tǒng)直接活化，加速形成血栓。也可能借助與機體細(xì)胞相互作用，而有促凝血因子產(chǎn)生或者表達，腫瘤細(xì)胞還會對血管造成侵犯，也可借助血管穿透性因子的分泌對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[4]。

1.2.1.2導(dǎo)管原因：對PICC導(dǎo)管在置管時進行多次穿刺或者調(diào)整管道，會對血管造成機械性刺激，損傷血管內(nèi)皮。另外對于機體而言，導(dǎo)管置入屬于異物，會對機體血液回流造成影響，導(dǎo)致局部發(fā)生血管炎性反應(yīng)，加速了血栓形成，提高了靜脈血栓發(fā)生率。

1.2.1.3化療藥物原因：多種化療藥物都會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管纖維化，另外化療還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、活動減少、血容量下降、食欲減退、血流緩慢，增加了血液粘稠度，從而更容易形成靜脈血栓。

1.2.1.4護理人員原因：一些護理人員欠缺專業(yè)的導(dǎo)管維護訓(xùn)練，因此無法有效對患者進行導(dǎo)管維護，比如在完成化療藥物或者高滲營養(yǎng)液輸注后，沒有選擇脈沖式正壓封管SASH封管方式，沒有及時更換異常的貼膜，在置管期間沒有對患者實施有效的健康教育。

1.2.2護理對策

1.2.2.1正確選擇穿刺的部位以及血管：穿刺部位盡可能選在貴要靜脈肘關(guān)節(jié)上方3 cm以上，穿刺實施前選擇血管超聲掃描儀對血管進行初步評估，穿刺血管盡可能選擇靜脈瓣少、管徑粗的，如果難以找到合適的血管，護理人員要先向患者說明情況，經(jīng)患者同意后借助超聲引導(dǎo)完成細(xì)血管穿刺置管，保證穿刺成功率，防止出現(xiàn)多次穿刺損傷患者血管內(nèi)膜。

1.2.2.2保障置管人員技術(shù)水平：實施血管穿刺的護理人員應(yīng)該至少有5年以上臨床工作經(jīng)驗，熟悉血管穿刺技術(shù)。另外必須參加PICC置管系統(tǒng)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)考核過關(guān)后才能真正實施置管操作，對于置管維護也必須通過相關(guān)培訓(xùn)以及考核。只有這樣才能保證穿刺的正確性，減少甚至避免反復(fù)穿刺。

1.2.2.3健康教育：穿刺實施前護理人員要詳細(xì)向患者介紹置管的部位、方法以及作用、期間可能發(fā)生的不良反應(yīng)以及有效的預(yù)防方法，緩解患者的不良情緒，提高患者的依從度。護理人員穿刺時要保證動作熟練，穿刺過程中可以與患者交流，使患者保持平和的心態(tài)，有助于置管的順利進行。如果置管過程受到阻礙，應(yīng)該暫時停止繼續(xù)置管，對患者手臂進行按摩，對手臂方向進行適當(dāng)調(diào)整，再繼續(xù)置管。穿刺完成后將導(dǎo)管良好固定，如果穿刺點沒有出現(xiàn)滲血，2 h之后進行手部輕微活動，利用溫水泡腳，加快穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)，置管側(cè)上肢避免過度外展，外旋運動，注意避免使用置管側(cè)肢提舉過重的物品或舉托啞鈴，引體向上等持重舉離運動，囑咐患者飲水量大于1000 ml/d，多吃新鮮水果和綠色蔬菜，常規(guī)熱水泡手，泡腳2～3次/d，20～30 min/次，水溫以能耐受為宜。治療間歇期或出院后每5～7 d到醫(yī)院更換貼膜和外露接頭并沖洗導(dǎo)管。護理人員要做好巡查工作，指導(dǎo)患者掌握置管期間異常情況自我觀察方法，一旦出現(xiàn)異常情況，護理人員要配合醫(yī)生進行及時處理。

1.2.2.4 PICC導(dǎo)管護理 留置導(dǎo)管后護理人員要進行完好固定，穿刺后3 d內(nèi)每天都要定時更換敷貼，3 d后可以更換2次/w。定期檢查管道通暢性，熟悉沖管和封管的流程和正確方法。置管4 h之后指導(dǎo)患者進行前臂屈伸以及握拳運動，2次/d，20 min/次。另外要密切觀察穿刺點導(dǎo)管是否出現(xiàn)堵塞，一旦發(fā)現(xiàn)異常要進行及時的處理。

1.2.2.5靜脈血栓形成后護理：首先要馬上拔除導(dǎo)管，做好患者心理疏導(dǎo)工作，避免患者出現(xiàn)恐懼情緒，提高患者拔管的配合度。另外要指導(dǎo)患者保持絕對臥床1～2 w，將患肢抬高20°～30°，禁止按摩局部或者熱敷局部。密切監(jiān)測患者患肢腫脹情況以及顏色，還要監(jiān)測血尿常規(guī)以及凝血功能，及時配合醫(yī)生處理異常情況。

2 結(jié)果

9例靜脈血栓患者經(jīng)過給予溶栓以及抗凝治療，對患者實施針對性的護理，所有患者在2～10 d內(nèi)癥狀基本緩解，血栓基本消失，臂圍恢復(fù)，且沒有出現(xiàn)其他不良反應(yīng)或者并發(fā)癥。

3 討論

PICC置管使得腫瘤患者的局部組織不會受到化療藥物的刺激，外周血管也不會受到化療藥物的破壞，使靜脈炎的發(fā)生率明顯下降[5]。然而因為腫瘤患者血液具有高凝狀態(tài)的特點，另外由于PICC置管以及化療藥物等原因的影響，導(dǎo)致腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生率不斷提高。有研究報道，PICC初次置管發(fā)生靜脈血栓的幾率為23.3%，多次置管其幾率上升到38%。對于發(fā)生PICC置管后靜脈血栓的患者，必須積極分析導(dǎo)致靜脈血栓形成的具體原因，針對性的實施護理措施，加強對患者置管期間的觀察，能夠促進靜脈血栓恢復(fù)，保障置管安全。

參考文獻：

[1]楊金紅，高迎香.1例腫瘤患者PICC置管并發(fā)對側(cè)上肢靜脈血栓的觀察與護理[J].護士進修雜志，2013，28（7）：672，封3.

[2]王曄光.腫瘤患者 PICC 置管后并發(fā)靜脈血栓原因分析及護理[J].國際護理學(xué)雜志，2014，（12）：3608-3610.

[3]陸美艷，沈曉莉，姚惠芳，等.超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)對惡性腫瘤患者PICC早期相關(guān)靜脈血栓的影響[J].護士進修雜志，2015，（13）：1212-1213.

[4]陳麗嫚.腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的臨床護理經(jīng)驗探析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（5）：263-264.

[5]陳虹，李學(xué)勤，王緣，等.胃腸腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的原因分析與護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（18）：15-16.

編輯/周蕓霏