張 霞, 陳 聶, 朱鵑芬, 畢 致

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 常州, 213003)

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鼻內(nèi)鏡在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除中的應(yīng)用價(jià)值

張 霞, 陳 聶, 朱鵑芬, 畢 致

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 常州, 213003)

內(nèi)翻性乳頭狀瘤; 鼻內(nèi)鏡; 鼻腔; 鼻竇

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(NIP)為常見(jiàn)鼻腔、鼻竇上皮源性良性腫瘤，具有局部侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)和一定惡變傾向等特點(diǎn)，主要發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁、上頜竇及篩竇。傳統(tǒng)手術(shù)方法是鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，現(xiàn)已基本被鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)取代。現(xiàn)對(duì)2008年8月—2015年8月本科診治的有完整隨訪資料的26例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例患者，男17例，女9例; 年齡為37～75歲，平均49.7歲。1例患者雙側(cè)發(fā)病，其余25例患者均單側(cè)發(fā)病(左15例，右10例)。既往手術(shù)史1～3次，平均為2.3次。鼻塞25例，流涕20例，嗅覺(jué)下降9例，頭痛6例，鼻出血或涕中帶血8例。所有患者均經(jīng)術(shù)前病理明確。

1.2 病變范圍與分級(jí)

根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查、增強(qiáng)CT及MRI檢查確定腫瘤范圍，按Krouse提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將腫瘤分為4級(jí): I級(jí)為病變局限于鼻腔，共4例; Ⅱ級(jí)為病變局限于篩竇和上頜竇內(nèi)、上部，共16例; Ⅲ級(jí)為病變累及上頜竇外側(cè)壁、下壁或侵入額竇、蝶竇，共6例; Ⅳ級(jí)為病變侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構(gòu)或惡變，共0例。本組病變累及鼻腔24例，篩竇14例，上頜竇9例，額竇2例，蝶竇2例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下手術(shù)。術(shù)前均已鉗取標(biāo)本明確診斷，先在0°鼻內(nèi)鏡下刨除鼻腔腫瘤，切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇口，開(kāi)放篩竇，常規(guī)換70°鼻內(nèi)鏡下觀察上頜竇腔。10例腫瘤基底位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁及頂壁者均經(jīng)擴(kuò)大上頜竇口清除腫瘤組織; 5例腫瘤廣泛累及上頜竇外側(cè)壁、前下壁者，其中2例聯(lián)合行經(jīng)典上頜竇根治術(shù)，3例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道及淚前隱窩雙入路腫瘤切除術(shù)，淚前隱窩入路術(shù)式為先沿下鼻甲前上方弧形切開(kāi)黏骨膜，鈍性剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜，離斷下鼻甲骨與鼻腔外側(cè)壁的連接部，開(kāi)放骨性鼻淚管下端形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣。將其內(nèi)移顯露上頜竇內(nèi)側(cè)壁，電鉆或骨鑿去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨壁，清除上頜竇腔殘余的腫瘤，術(shù)畢復(fù)位并縫合下鼻甲黏膜瓣; 1例累及蝶竇的病變，經(jīng)后篩行蝶竇開(kāi)放手術(shù)，術(shù)前仔細(xì)閱讀鼻竇CT，避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng); 1例病變侵及額隱窩，在充分開(kāi)放篩竇的基礎(chǔ)上，清理額隱窩的病變，開(kāi)放額竇開(kāi)口。所有病例均在內(nèi)鏡下刮除腫瘤基底周?chē)?.5～1.0 cm范圍的黏膜，腫瘤基底部骨質(zhì)平整者電凝燒灼，不平整者電鉆磨去部分骨質(zhì)。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)后48 h取出填塞物，即行鼻腔沖洗。出院后門(mén)診定期鼻內(nèi)鏡下檢查及換藥。鼻內(nèi)鏡下同期處理對(duì)側(cè)伴發(fā)的鼻息肉、鼻竇炎病變，對(duì)于鼻中隔偏曲者亦同期行中隔矯正術(shù)。

2 結(jié) 果

本組病例均一次性手術(shù)切除腫瘤，手術(shù)順利，無(wú)溢淚、復(fù)視、視力下降及腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～7.8年，平均4.1年。26例患者中復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為15.4%。無(wú)惡變及死亡病例。復(fù)發(fā)時(shí)間為7月～3.9年，平均1.7年。復(fù)發(fā)患者中3例再次行內(nèi)鏡下手術(shù)，其中1例聯(lián)合行上頜竇根治術(shù)，1例廣泛累及上頜竇、額竇者行鼻側(cè)切開(kāi)腫瘤切除術(shù)，隨訪2年暫未復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中1例為Ⅱ級(jí)病變者，其余3例為Ⅲ級(jí)病變者。

3 討 論

NIP是上呼吸道上皮來(lái)源的真性腫瘤，呈侵襲性生長(zhǎng)，多單側(cè)發(fā)病，男性多發(fā)，最常見(jiàn)于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，尤其為篩竇、上頜竇開(kāi)口及上頜竇內(nèi)壁附近，侵及額竇和蝶竇者少見(jiàn)，少數(shù)可破壞骨質(zhì)向顱內(nèi)或眶內(nèi)發(fā)展。其病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，NIP術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5～78%[1], 多次手術(shù)易產(chǎn)生一定惡變性，惡變率7%。手術(shù)未徹底切除腫瘤致腫瘤殘留是其復(fù)發(fā)的主要原因[2]。

手術(shù)方式的選擇及手術(shù)范圍的確定保證療效的關(guān)鍵。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新，術(shù)前CT及MRI在腫瘤范圍及定位中的應(yīng)用，使得內(nèi)窺鏡手術(shù)切除NIP已逐漸取代了傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)。術(shù)前行CT及MRI檢查對(duì)腫瘤的診斷、臨床分期及手術(shù)方式的選擇有重要的參考意義，有學(xué)者[3]統(tǒng)計(jì)增強(qiáng)CT診斷原發(fā)性內(nèi)翻性乳頭狀瘤的敏感性約為66%。MRI能更好地區(qū)分炎癥與腫瘤組織，使臨床分期更準(zhǔn)確。本研究表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)在處理NIP時(shí)能夠較準(zhǔn)確地判斷腫瘤的范圍及腫瘤的起源，在徹底切除腫瘤的同時(shí)最大限度保護(hù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)。對(duì)于廣泛累及上頜竇外側(cè)壁、前下壁者可聯(lián)合上頜竇根治術(shù)。近年來(lái)很多學(xué)者[4-7]認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下中鼻道及淚前隱窩雙通道處理上頜竇良性病變更有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)首次由周兵教授介紹，該術(shù)式聯(lián)合中鼻道入路，通過(guò)不同角度鼻內(nèi)鏡及帶角度器械基本可以完成廣泛性及復(fù)雜性上頜竇病變的處理。和上頜竇根治術(shù)相比，眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)分支受損危險(xiǎn)極小，同時(shí)又可以保留下鼻甲和鼻淚管，凸顯鼻內(nèi)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于中鼻道入路無(wú)法清除的上頜竇病變可考慮淚前隱窩入路，該入路也可提高進(jìn)入翼腭窩、顳下窩和眶底壁的手術(shù)徑路，值得推廣。手術(shù)關(guān)鍵是暴露鼻淚管[8-11]，對(duì)于術(shù)者的解剖知識(shí)及鼻內(nèi)鏡技術(shù)要求很高。由于作者剛開(kāi)展該技術(shù)，還需大量病例的進(jìn)一步研究及觀察。腫瘤基底部的骨組織常致腫瘤殘留，為防止復(fù)發(fā)，可用電凝燒灼創(chuàng)面或電鉆磨去基底部骨質(zhì)。對(duì)于廣泛累及額竇或蝶竇的Ⅲ級(jí)病變者及病變超出鼻腔鼻竇范圍的Ⅳ級(jí)病變患者，作者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合病變范圍及術(shù)者能力選擇治療方案，鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，必要時(shí)可選擇傳統(tǒng)手術(shù)方式以徹底切除腫瘤[12-13]。

總之，鼻內(nèi)鏡在NIP的治療中應(yīng)用價(jià)值極高，對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)NIP應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除，對(duì)于廣泛累及上頜竇外側(cè)壁及前下壁的病變可行鼻內(nèi)鏡下中鼻道及淚前隱窩雙入路，亦可聯(lián)合上頜竇根治術(shù)。對(duì)于范圍廣泛的Ⅲ級(jí)病變及超出鼻腔鼻竇范圍的Ⅳ級(jí)病變者，鼻內(nèi)鏡下估計(jì)難以徹底切除者，可考慮采用鼻側(cè)切開(kāi)徑路及顱面聯(lián)合入路等鼻外進(jìn)路術(shù)式。作者認(rèn)為術(shù)前增強(qiáng)CT及MRI檢查確定病變范圍，術(shù)者良好的解剖知識(shí)及熟練的鼻內(nèi)鏡技術(shù)、術(shù)后定期鼻腔檢查是治療NIP成功的關(guān)鍵。

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2016-09-19

陳聶

R 739.62

A

1672-2353(2016)23-195-02

10.7619/jcmp.201623076