龐家華, 趙 霞, 萬(wàn) 瑋

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院, 1. 超聲心動(dòng)圖室; 2. 腎臟病科, 江蘇 南京, 210001)

?

維持性血液透析患者的心臟瓣膜鈣化發(fā)病情況

龐家華1, 趙 霞2, 萬(wàn) 瑋1

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 南京市中醫(yī)院, 1. 超聲心動(dòng)圖室; 2. 腎臟病科, 江蘇 南京, 210001)

維持性血液透析; 瓣膜鈣化; 血磷

終末期腎病(ESRD)是各種病因所致的慢性腎臟疾病(CKD)的最終階段，心血管疾病是慢性腎臟病患者的主要致死原因，終末期慢性腎病患者心血管疾病的死亡率顯著高于非終末期腎病患者，在70歲以下的終末期腎病患者中，每年死于心血管事件者占50%～60%[1]。維持性血液透析(MHD)是目前終末期慢性腎病最有效的治療方式之一，但易導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝紊亂、細(xì)胞因子排泄障礙，代謝所產(chǎn)生的毒素、糖基化終末產(chǎn)物及晚期氧化蛋白產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，并與單核巨噬細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，分泌大量的黏附分子，并激活核因子κB(NF-κB)，分泌大量炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6 及TNF-α等[2-3]。超聲心動(dòng)圖作為一種廉價(jià)、易獲得性以及無(wú)放射性損傷的心血管影像學(xué)檢查手段，可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)心臟瓣膜的鈣化情況。本研究探討終末期慢性腎病患者心臟瓣膜情況，分析引起瓣膜鈣化的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2014年6月本院就診的終末期慢性腎病患者75例，男43例，女32例，年齡45～76歲，平均(59.4±7.6)歲，透析齡6～61個(gè)月，中位數(shù)34個(gè)月。以上患者均符合以下入選條件: ① 年齡大于18周歲; ② 透析時(shí)間大于6月; ③ 排除既往有心腦血管疾病、惡性腫瘤、先天性心臟疾病及活動(dòng)性炎癥病變患者等。另選擇本院健康體檢者75例，其中男39例，女36例，年齡25～79歲，平均(54.5±13.5)歲。每位體檢者均無(wú)風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、甲亢性心臟病、馬凡氏綜合征等引起的心臟瓣膜病變，肝腎功能及尿常規(guī)均正常。本研究入選患者及正常健康者均知情同意，同時(shí)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 透析方法

采用金寶AK95S血液透析機(jī)，東麗TS-1.3s聚砜膜透析器，透析器膜面積1.3 s, 透析液流量500 mL/min, 血流量200～350 nR/min, 碳酸氫鹽透析液(鈉138 mmol/L、鉀2.0 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、鎂0.5 mmol/L、碳酸氫根32 mmol/L)。

1.3 觀察指標(biāo)

透析患者透析當(dāng)天空腹采集靜脈血3 mL, 健康對(duì)照者同樣空腹采血3 mL。采血后將3 mL血標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白(ALB)、血鈣(Ca)、血磷(P)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(MHDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三脂(TG)、血糖、肌酐、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。

1.4 超聲心動(dòng)圖檢查

采用HP Sono 5500超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz, 按美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，所獲得圖像均由本科經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師在未知患者其他臨床數(shù)據(jù)的情況下評(píng)價(jià)，符合瓣膜增厚、回聲增強(qiáng)、瓣葉活動(dòng)受限、開(kāi)放幅度減小診斷為瓣膜鈣化[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析與心臟瓣膜鈣化相關(guān)的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腎病組中主動(dòng)脈瓣鈣化28例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣鈣化8例，二尖瓣鈣化3例，有心臟瓣膜鈣化者共39例；健康對(duì)照組中主動(dòng)脈瓣鈣化6例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣鈣化1例，二尖瓣鈣化2例，有心臟瓣膜鈣化者共9例。與健康體檢者相比，慢性腎病患者瓣膜鈣化率顯著升高(P<0.05)。將腎病組中有瓣膜鈣化的維持性血液透析患者設(shè)為瓣膜鈣化組，與無(wú)瓣膜鈣化患者進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示瓣膜鈣化組中患者的透析齡、P、iPTH、TC與TG均顯著高于無(wú)瓣膜鈣化組(P<0.05)。見(jiàn)表1。多元線性回歸分析表明，與瓣膜鈣化相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、低密度脂蛋白、血磷及iPTH(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 瓣膜鈣化組與無(wú)瓣膜鈣化組血生化指標(biāo)比較

與無(wú)瓣膜鈣化者比較, *P<0.05。

表2 與冠狀動(dòng)脈鈣化積分相關(guān)的因素分析

3 討 論

體內(nèi)抗氧自由基系統(tǒng)與氧自由基產(chǎn)生系統(tǒng)之間的失衡可導(dǎo)致氧自由基損傷和脂質(zhì)過(guò)氧化作用。這些炎癥細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激在引起MHD患者透析相關(guān)心血管事件的過(guò)程中起著一定的作用[4-5]。維持性血液透析患者發(fā)生血管和心臟瓣膜鈣化的概率與正常人相比顯著提高，是終末期腎病患者心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，是心血管事件和死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。

心血管系統(tǒng)鈣化是慢性腎病-骨礦物質(zhì)代謝紊亂患者心血管疾病高發(fā)病率和高死亡率的一個(gè)可能原因。心血管系統(tǒng)鈣化的存在及其嚴(yán)重程度，是心血管事件和死亡率的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。在慢性腎病患者中，瓣膜鈣化較普通人群更加普遍和嚴(yán)重，而且已發(fā)生鈣化的血管其鈣化進(jìn)行的速度較普通人更快。作者通過(guò)對(duì)比75對(duì)慢性腎病患者及健康體檢者瓣膜鈣化情況充分證明了這一觀點(diǎn)。本研究中，慢性腎病患者的瓣膜鈣化率顯著高于健康體檢者，因此對(duì)于慢性腎病患者評(píng)估瓣膜鈣化情況對(duì)預(yù)測(cè)心血管疾病具有非常重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，將維持性血液透析患者合并瓣膜鈣化患者與單純維持性血液透析患者相比, 2組患者在年齡、透析齡、BUN、Cr、Ca方面無(wú)顯著差異。然而，合并瓣膜鈣化組患者血清透析齡、血清磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇與三酰甘油均高于正常水平，說(shuō)明這些因素可能引起維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的形成。通過(guò)多元回歸進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其與年齡、低密度脂蛋白、血磷及iPTH有關(guān)，說(shuō)明繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及鈣、磷代謝紊亂可能是引起維持性血液透析患者瓣膜鈣化的主要因素。

心血管系統(tǒng)鈣化的發(fā)生和發(fā)展是諸多危險(xiǎn)因素參與導(dǎo)致的，包括傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、吸煙等。對(duì)于需要維持性血液透析治療的慢性腎病患者，與慢性腎病相關(guān)的多種因素也參與了血管的鈣化進(jìn)程，如透析時(shí)間，高磷血癥、高鈣血癥、含鈣磷結(jié)合劑的不當(dāng)使用、大劑量活性維生素D、過(guò)低的骨化三醇水平、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或低下、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及尿毒癥毒素等[7]。此外，慢性腎衰竭患者體內(nèi)代謝紊亂，細(xì)胞因子排泄障礙，體內(nèi)積聚的代謝所產(chǎn)生的毒素、糖基化終末產(chǎn)物以及晚期氧化蛋白產(chǎn)物與單核巨噬細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，分泌大量的黏附分子，激活核因子κB(NF-κB), 導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6 及TNF-α等大量分泌，進(jìn)一步促進(jìn)了瓣膜鈣化的形成[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者瓣膜鈣化的發(fā)生率為52%。通過(guò)研究主動(dòng)脈瓣組織病理以及動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化的早期階段是由氧化的低密度脂蛋白、炎細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞)、形成的微鈣化灶沉積于內(nèi)膜下，導(dǎo)致內(nèi)膜下組織增厚引起的。

[1] Foley R N, Parfrey P S, Sarnak M J. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease[J]. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation, 1998, 32: 112-119.

[2] Kato S, Chmielewski M, Honda H, et al. Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3(5): 1526-33.

[3] Shahrokh S, Heydarian P, Ahmadi F. Association of Inflammatory Biomarkers with Metabolic Syndrome in Hemodialysis Patients[J]. Ren Fail, 2012, 14: 137-143.[4] Dounousi E, Papavasiliou E, Makedou A, et al. Oxidative stress is progressively enhanced with advancing stages of CKD[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 48(5): 752-760.

[5] Karamouzis I, Sarafidis P A, Karamouzis M, et al. Increase in oxidative stress but not in antioxidant capacity with advancing stages of chronic kidney disease[J]. Am J Nephrol, 2008, 28(3): 397-404.

[6] 李學(xué)旺. 慢性腎臟病患者的心血管合并癥[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 161-162.

[7] Lang R M. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology[J]. Journal of the American Society of Echocardiography: official publication of the American Society of Echocardiography, 2005, 18: 1440-1463.

[8] Mizobuchi M, Towler D, Slatopolsky E. Vascular calcification: the killer of patients with chronic kidney disease[J]. Journal of the American Society of Nephrology, 2009, 20: 1453-1464.

[9] Kaysen G A. The microinflammatory state in uremia: causes and potential consequences[J]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12(7): 1549-1557.

[10] Merino A, Nogueras S, Buendía P, et al. Microinflammation and endothelial damage in hemodialysis[J]. Contrib Nephrol, 2008, 161: 83-85.

2016-10-22

R 459.5

A

1672-2353(2016)23-185-02

10.7619/jcmp.201623071