周宏玉，尹瑞娟，王小煥，張 婷

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

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顱腦損傷患者躁動(dòng)原因分析與護(hù)理進(jìn)展

周宏玉，尹瑞娟，王小煥，張 婷

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；躁動(dòng)；護(hù)理進(jìn)展

躁動(dòng)是顱腦損傷后常見的一種癥狀，在急性閉合性顱腦損傷患者中發(fā)病率約為30%～40%，且重度顱腦損傷患者的發(fā)生率更高［1］。開顱術(shù)后患者多帶有各種管路、多條輸液通道等，躁動(dòng)不利于護(hù)理和治療，甚至易發(fā)生拔管或脫管、墜床等，同時(shí)也給診斷、觀察和監(jiān)測(cè)等工作帶來一系列困難，并可加重繼發(fā)性腦損傷，引起意外傷害，為神經(jīng)外科常見的棘手問題［2-3］。以下就引起顱腦損傷患者躁動(dòng)的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行綜述。

1 躁動(dòng)的定義、機(jī)理及分類

躁動(dòng)是指顱腦損傷后進(jìn)行性意識(shí)障礙或昏迷逆轉(zhuǎn)蘇醒過程中出現(xiàn)的精神與運(yùn)動(dòng)興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間可長可短，是顱腦損傷患者常見的癥狀之一，它與腦細(xì)胞功能下降，代謝紊亂誘發(fā)的缺血、缺氧狀態(tài)有密切聯(lián)系，是意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)向外界發(fā)出的強(qiáng)信號(hào)［1，4-6］。顱腦損傷患者常因大腦的網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受到損傷，運(yùn)動(dòng)中樞不能有效控制行為，常伴有不同程度的躁動(dòng)，且躁動(dòng)可發(fā)生于顱腦損傷的不同階段。根據(jù)躁動(dòng)的程度不同將其分為輕度躁動(dòng)與重度躁動(dòng)兩類，其中輕度躁動(dòng)患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊、朦朧、嗜睡、輕度亂語、軀干或四肢亂動(dòng)、抗拒檢查等；重度躁動(dòng)患者表現(xiàn)為意識(shí)不清，嗜睡或淺昏迷、亂語，有時(shí)高聲叫喊，極度不安，軀干和四肢不停地?cái)[動(dòng)和掙扎，常需旁人控制或使用鎮(zhèn)靜劑等［2，4，7-8］。

2 顱腦損傷患者躁動(dòng)的原因

2.1 顱內(nèi)因素 顱腦損傷患者躁動(dòng)主要是顱內(nèi)因素引起，顱腦的原發(fā)性、繼發(fā)性損傷為引起躁動(dòng)的主要原因，并且可以在一定程度上提示病情的變化［9-10］。

2.1.1 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高是引起顱腦損傷患者躁動(dòng)最為常見的原因，且大多發(fā)生在腦外傷早期［11］。顱內(nèi)出血及腦水腫均可引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，腦干受壓、移位、缺血而出現(xiàn)躁動(dòng)［12］。趙瑞［13］認(rèn)為，隨著腦出血量的加大或破入腦室，躁動(dòng)的發(fā)生率增加。隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，意識(shí)障礙進(jìn)一步加重，患者反而由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)一步惡化可誘發(fā)腦疝［11］。

2.1.2 腦挫裂傷 額、顳葉腦挫裂傷患者常發(fā)生情感精神異常而引起躁動(dòng)。樂海偉等［14］觀察到有78.26%的額葉挫裂傷患者出現(xiàn)精神癥狀，可能是額葉及邊緣系統(tǒng)是人體精神情感的主要區(qū)域，故損傷可致精神異常，從而引起躁動(dòng)。在杜麗華等［10］的研究中，有10.78%～13.64%躁動(dòng)患者為額、顳葉腦挫裂傷引起。此外，胼胝體等邊緣系統(tǒng)挫裂傷亦可引起患者躁動(dòng)［2］。

2.1.3 顱內(nèi)病情轉(zhuǎn)歸 躁動(dòng)可能是患者由昏迷向清醒轉(zhuǎn)變的征象［15］。顱腦損傷患者昏迷多日后，隨著顱內(nèi)情況好轉(zhuǎn)，大腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，患者逐漸能感受外界聲、光、觸等刺激，但尚不能對(duì)其作出正確的反應(yīng)；可表現(xiàn)出常人無法理解的語言和行為，如抓傷口、踢被子等［10-11］；當(dāng)偏癱的肢體功能有所恢復(fù)時(shí)，也可出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)［16］。

2.2 顱外因素 引起顱腦損傷的顱外因素復(fù)雜多樣，常見的有呼吸道不通暢、尿潴留、尿管刺激等，有時(shí)甚至多個(gè)顱外因素共同作用［2］。

2.2.1 呼吸道不通暢 意識(shí)障礙患者由于舌后墜、嘔吐物誤吸、呼吸道分泌物阻塞等原因常引起氣道不暢，進(jìn)而導(dǎo)致缺氧而引起躁動(dòng)。顱底骨折可導(dǎo)致腦脊液鼻漏、鼻腔出血，嚴(yán)重時(shí)大量血液或腦脊液沿咽后壁流入呼吸道，引起氣道不暢，進(jìn)而導(dǎo)致缺氧引起躁動(dòng)［2，17］。此外，人工氣道接機(jī)械通氣時(shí)，可造成對(duì)口腔、咽喉及氣管黏膜的刺激，從而引起強(qiáng)烈的煩躁不安［18］；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，造成患者與呼吸機(jī)不同步，也會(huì)引起患者躁動(dòng)［19］。

2.2.2 尿潴留、尿管刺激 顱腦損傷患者意識(shí)障礙后尿潴留、留置導(dǎo)尿患者，因尿管折返或夾閉的尿管未能及時(shí)放開導(dǎo)致膀胱過度充盈可引起患者躁動(dòng)［4］。史艷梅［20］報(bào)道，男性患者留置導(dǎo)尿管后躁動(dòng)加劇，而女性患者留置導(dǎo)尿前后躁動(dòng)程度差異不明顯，其原因是男性尿道全長16～22 cm，有3個(gè)狹窄2個(gè)彎曲，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，對(duì)疼痛、觸覺及溫度覺非常敏感，留置導(dǎo)尿后尿路刺激癥狀更為強(qiáng)烈。

2.2.3 切口疼痛 術(shù)后切口疼痛是患者產(chǎn)生躁動(dòng)的主要原因之一［18，21-23］，多發(fā)生在傷后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。意識(shí)障礙程度輕者，患者會(huì)因傷口疼痛出現(xiàn)痛苦表情及肢體躁動(dòng)［24］。麻醉過程中由于使用了低于最佳劑量的鎮(zhèn)痛藥物［21］，或在麻醉中使用阿片類拮抗藥［22］；而術(shù)后麻醉藥物的作用過快消失，患者痛覺恢復(fù)，感到傷口疼痛，可導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)［23］。

2.2.4 低血容量 對(duì)重型顱腦損傷合并其他臟器損傷以及術(shù)后患者，出現(xiàn)躁動(dòng)不安、血壓下降、脈搏快而弱等現(xiàn)象需高度警惕休克的發(fā)生［1］。湯儉芳［25］指出，顱腦損傷合并顱底骨折、頜面部骨折，或合并胸腹腔損傷及合并其他多發(fā)傷患者可因出血迅速、機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減、微循環(huán)灌注不足，腦組織缺血、缺氧等繼而出現(xiàn)躁動(dòng)。

2.2.5 其他 有研究表明，青、中年患者術(shù)后躁動(dòng)明顯多于老年患者，可能與老年患者對(duì)外界反應(yīng)能力下降有關(guān)；而男性術(shù)后躁動(dòng)明顯多于女性，可能與對(duì)疼痛刺激耐受程度的差別有關(guān)。此外，當(dāng)患者術(shù)前心理壓力過大、過度緊張時(shí)，患者術(shù)后易躁動(dòng)［26］。顱腦損傷合并骨折行石膏外固定時(shí)，也可因石膏固定過緊而出現(xiàn)躁動(dòng)［1，27］。另外某些疾病在病情變化時(shí)會(huì)發(fā)生不同程度的躁動(dòng)［28］，如癲癇等。其他如患者情緒不穩(wěn)定、臥位不適、口渴、環(huán)境中聲光刺激、溫度不適、便秘、腹脹、發(fā)熱、皮膚瘙癢以及吸痰、過度約束使四肢活動(dòng)受限等均可引起躁動(dòng)［6，12，17，18，21］。

2.3 治療因素

2.3.1 藥物因素 由于重癥患者應(yīng)用藥物較多，藥物之間可能產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致煩躁激動(dòng)和意識(shí)紊亂，如苯二氮卓類、阿片類、吸入性麻醉藥、抗膽堿藥、抗生素、肌松劑，其可能產(chǎn)生未知的相互作用導(dǎo)致難以預(yù)測(cè)的情況［18，21］。臨床中經(jīng)常使用的甘露醇及呋塞米等脫水劑，也可能引起低鈉或高鈉血癥，繼而導(dǎo)致患者譫妄、躁動(dòng)［2］。

2.3.2 麻醉因素 全身麻醉是手術(shù)患者常采用的麻醉方式之一，躁動(dòng)是全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥［29］。全身麻醉手術(shù)后蘇醒期間出現(xiàn)的躁動(dòng)與麻醉藥物殘余作用有關(guān)，也可能與氣管插管或創(chuàng)口疼痛有關(guān)［4］。蘇雪晴［30］認(rèn)為，全麻初醒期間大腦高級(jí)中樞神經(jīng)功能尚未完全恢復(fù)，但對(duì)外界的刺激有一定的反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體遇到應(yīng)激源時(shí)，要選擇一系列應(yīng)對(duì)行為進(jìn)行適應(yīng)，因而出現(xiàn)躁動(dòng)。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察 對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)患者要有足夠的重視，尤其應(yīng)結(jié)合生命體征、瞳孔變化、GCS評(píng)分及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估［17］。顱腦損傷患者由安靜突然出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)，首先要分析是否由顱內(nèi)因素引起［2］；此時(shí)需監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察瞳孔變化并進(jìn)行GCS評(píng)分。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓升高、心率慢、噴射性嘔吐等現(xiàn)象時(shí)，表明患者顱內(nèi)壓升高；而出現(xiàn)瞳孔大小及對(duì)光反射的變化，則表明患者可能發(fā)生再出血或顱內(nèi)水腫加重導(dǎo)致腦疝形成［2，13］；GCS評(píng)分下降則表明顱內(nèi)出血量增加或腦水腫加重。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值異常增高應(yīng)警惕再出血可能［2］。當(dāng)懷疑躁動(dòng)由顱內(nèi)因素引起時(shí)，必須立即報(bào)告醫(yī)師，緩解腦疝的同時(shí)盡快復(fù)查頭顱CT，明確顱內(nèi)情況變化，必要時(shí)行手術(shù)治療。另外當(dāng)顱腦損傷患者出現(xiàn)躁動(dòng)并出現(xiàn)血壓下降、心率增快等低血容量改變時(shí)，要警惕應(yīng)激性潰瘍、大出血，胸、腹多發(fā)傷的可能［25］。

3.2 保持呼吸道通暢 顱腦損傷躁動(dòng)患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢［17］，患者床頭應(yīng)抬高15°～30°臥位，頭偏向一側(cè)，以便及時(shí)有效吸出口鼻腔及氣道內(nèi)分泌物，防止窒息、誤吸，同時(shí)適當(dāng)吸氧使血氧飽和度≥94%。對(duì)于舌后墜者，可提起下頜或放置口咽通氣道，并予面罩吸氧，防止低氧血癥［31］；并根據(jù)GCS評(píng)分及血?dú)夥治鼋Y(jié)果評(píng)估是否行氣管插管或氣管切開［2，15］。

3.3 減少尿管對(duì)患者的刺激 對(duì)懷疑尿路刺激者應(yīng)首先檢查尿管是否通暢，有無扭曲受壓、阻塞，避免膀胱過度充盈對(duì)患者的刺激；對(duì)留置導(dǎo)尿者應(yīng)將尿管調(diào)整至與尿道平齊后用膠布固定于大腿內(nèi)側(cè)，方便患者翻身及活動(dòng)，減輕患者的尿意感和壓迫感［29］，導(dǎo)尿時(shí)尿管盡量選用一次性雙腔氣囊尿管，成人以14～16號(hào)為宜，而老年男性患者前列腺比較肥大，膜部外括約肌較松弛，收縮力較差，宜選擇20～22號(hào)氣囊尿管［20］。此外有研究表明，全麻患者在麻醉前導(dǎo)尿可明顯減輕患者蘇醒期躁動(dòng)［32］。

3.4 合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 及時(shí)有效地使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可以降低患者不適癥狀，繼而減少或避免患者躁動(dòng)［5］。重度躁動(dòng)時(shí)，為了防止顱內(nèi)血腫擴(kuò)大或?qū)е履X危象的發(fā)生，在復(fù)查CT確定無顱內(nèi)出血或水腫加重的情況下可使用適量鎮(zhèn)靜劑［8］。顱腦損傷若合并肢體骨折、氣胸等其他部位創(chuàng)傷，應(yīng)給予相應(yīng)處理并適當(dāng)鎮(zhèn)痛［11］。早期使用足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，能取得最佳鎮(zhèn)靜效果，使患者順利平穩(wěn)地度過躁動(dòng)階段［21］。

3.5 低血容量的處理及安全用藥 對(duì)于顱腦損傷合并胸腹部多發(fā)傷的患者，予持續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血壓、心率，并觀察有無面色蒼白、肢體濕冷，尤其注意觀察尿量情況，以及早發(fā)現(xiàn)患者是否存在低血容量及休克征兆［11］。當(dāng)確定躁動(dòng)由有效血容量減少（休克）引起時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，同時(shí)開放多條靜脈通道、快速補(bǔ)液，做好輸血的準(zhǔn)備［25］；并準(zhǔn)確記錄24 h出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及生命體征［24］。另外，護(hù)理人員應(yīng)掌握常用藥物的不良反應(yīng)。在王清等［18］的觀察中，2例患者使用甲強(qiáng)龍后出現(xiàn)精神癥狀致躁動(dòng)，停藥后癥狀緩解。當(dāng)應(yīng)用脫水劑時(shí)應(yīng)維持出入量平衡及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，預(yù)防因低血容量及血鈉異常引起的患者躁動(dòng)［13］。

3.6 安全護(hù)理 在護(hù)理工作中，對(duì)躁動(dòng)患者要加強(qiáng)防護(hù)，加設(shè)床欄防止墜床及避免發(fā)生其他意外傷害［12］。對(duì)各種導(dǎo)管要妥善固定，保證在位通暢，并在合適的時(shí)間拔除［19］。必要時(shí)可對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，以防止自傷或傷及他人［15］。保護(hù)性約束時(shí)應(yīng)避免過度約束，約束前要充分評(píng)估，并需取得家屬的同意和支持［1，30］；使用過程中要注意松緊適宜，被約束肢體應(yīng)保持功能位，防止皮膚破損并利于觀察四肢末梢血運(yùn)情況［23，30］；肩部約束者，可在腋窩下加護(hù)墊或毛巾以防止臂叢神經(jīng)損傷［2］。

3.7 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn) 在日常護(hù)理工作中，除及時(shí)觀察病情變化外，還應(yīng)掌握GCS評(píng)分、瞳孔對(duì)光反射、Cushing反應(yīng)、休克、水電解質(zhì)紊亂、血?dú)夥治觥⑺幬锊涣挤磻?yīng)等知識(shí)，并在實(shí)踐中應(yīng)用。做到對(duì)每個(gè)顱腦損傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確的GCS評(píng)分，并在實(shí)踐中培養(yǎng)護(hù)士合乎邏輯的臨床思維［33］。系統(tǒng)的學(xué)習(xí)引起顱腦損傷躁動(dòng)的顱內(nèi)、顱外、治療等因素，以幫助護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確找到引起患者躁動(dòng)的原因［27］。

3.8 其他措施 加強(qiáng)心理護(hù)理。躁動(dòng)患者常伴有精神癥狀，護(hù)士要充分理解患者的行為，重視患者的“主訴”，給予安慰和鼓勵(lì)［2，34］。術(shù)前幫助患者減輕壓力，避免過度緊張；術(shù)后及時(shí)給予心理支持，使患者積極配合治療和護(hù)理。保持環(huán)境安靜、光線柔和、溫度適宜，保證患者足夠的睡眠，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥，使患者舒適，及時(shí)解決其生活所需［6，30］。護(hù)士要熟練掌握護(hù)理操作技術(shù)，操作集中進(jìn)行［9］，做各種檢查和操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免增加對(duì)患者的各種刺激［8］。當(dāng)顱腦損傷合并骨折行石膏外固定時(shí)，應(yīng)注意石膏固定的松緊度適宜，定時(shí)觀察患者末梢循環(huán)情況。當(dāng)患者因便秘引起躁動(dòng)時(shí)，可清晨空腹喝蜂蜜水，順時(shí)針按摩腹部，如處理無效則應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用緩瀉劑或溫肥皂水灌腸［1，4，12，31］。因腹脹而躁動(dòng)的患者可根據(jù)生化指標(biāo)及時(shí)調(diào)整電解質(zhì)的輸注，并可通過插胃管排除胃內(nèi)積氣、腹部熱敷或肛門排氣而減輕腹脹癥狀［30］。當(dāng)患者體溫高時(shí)，可以通過降低室內(nèi)溫度，頭部冰帽外敷或使用冰毯等物理方法將患者體溫降至正常［4］。對(duì)皮膚瘙癢的患者經(jīng)查明原因后可使用抗過敏藥物或局部止癢乳膏外涂［17-18］。

4 小結(jié)

躁動(dòng)是顱腦損傷患者中最常見的癥狀之一。過去對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)患者以使用鎮(zhèn)靜藥物為主或請(qǐng)家屬進(jìn)行強(qiáng)制性約束，忽視了對(duì)病情發(fā)展的觀察、分析及對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)［7］。由于引起顱腦損傷患者躁動(dòng)的因素較多，在臨床上仍面臨很多難題，護(hù)理人員應(yīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)引起躁動(dòng)的原因及其機(jī)理，掌握患者病情變化，建立合乎邏輯的臨床思維方式。面對(duì)躁動(dòng)患者，首先要排除引起生命體征改變及顱內(nèi)壓升高的重要因素，而后逐步排除其他引起躁動(dòng)的原因，對(duì)顱腦損傷躁動(dòng)患者要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

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通信作者：張 婷（1981—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

作者簡介：周宏玉（1983—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2014-08-05

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0061-04