唐 琦，周依群，廖 堅，張微平

（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

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案例學習聯(lián)合情景模擬在低年資護士培訓中的應用

唐 琦，周依群，廖 堅，張微平

（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

關(guān)鍵詞：以案例為基礎(chǔ)的教學（case-based learning，CBL）；情景模擬法；低年資護士；神經(jīng)內(nèi)科；應急能力

神經(jīng)內(nèi)科患者多為腦血管疾病，且年齡較大，常伴有意識或精神障礙，病情危重、進展迅速、較易變化，病程較長且預后較差，臨床致死率高［1］；這就對神經(jīng)內(nèi)科護理工作者專業(yè)知識掌握程度及急救、應變能力提出了較高的要求。然而低年資護士由于工作時間短，臨床經(jīng)驗不足，缺乏急救、應急事件的處理能力，所以在臨床工作中，在面對患者突發(fā)的病情變化或意外事件時，往往表現(xiàn)出“心有余而力不足”的情況。且有文獻報道，導致護理不良事件的當事護士中，46.27%護齡在5年以內(nèi)［2］。在這種情況下，如何通過有效培訓提高低年資護士的急救應急能力，有效參與患者搶救，以提高搶救成功率，成為面臨的重要問題之一。為了保證護理安全，讓護士能夠正確處理臨床患者突發(fā)問題，提高其急救護理能力，滿足當前臨床護理實踐救護的需要，于2014年1—12月以案例學習（case-based learning，CBL）聯(lián)合情景模擬的方法，對神經(jīng)內(nèi)科工作的15名低年資護士進行培訓。通過選取具有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情景中加以闡述，并結(jié)合專業(yè)背景與行業(yè)特色，按實際的工作內(nèi)容通過實物演示、角色扮演等手段給學習者設計直觀的、模擬仿真的工作場景等方式，對低年資護士進行應急能力的培訓，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將低年資護士界定為從事護理工作≤3年的護士。選取2014年1—12月在我院神經(jīng)內(nèi)科工作的低年資護士30名，均為女性，年齡21～24歲，平均年齡（22.5±0.7）歲，學歷均為大專。采用隨機數(shù)字表法將30名低年資護士分為對照組15名，觀察組15名。兩組護士在性別、年齡、學歷、工作經(jīng)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組和觀察組均接受為期12個月的培訓。通過培訓，期望達到以下目標：熟練掌握各種急救技術(shù)、掌握急救儀器的操作、掌握各種急救問題的處理方法，提高綜合處理問題以及協(xié)調(diào)能力，要求配合醫(yī)師精確一致，護護配合默契。

1.2.1 培訓前準備工作

1.2.1.1 組建培訓小組 由護士長挑選5名在神經(jīng)內(nèi)科工作10年以上，具有豐富臨床經(jīng)驗、熟練的搶救技術(shù)、掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病護理及?？撇僮骷寄?，且有良好的講授輔導能力和應急事件處理能力的護理骨干成立應急能力培訓小組。小組成員均是本科及以上的學歷，主管護師及以上職稱，均接受過護理部組織的CBL聯(lián)合情景模擬法的系統(tǒng)培訓。

1.2.2.2 制定神經(jīng)內(nèi)科預案流程 以醫(yī)院《護理應急預案及流程》和《靜安區(qū)臨床護理急救手冊》及相關(guān)危重癥患者的急救流程為藍本，按護理部要求編寫制定科學簡明、有效且易于操作的《神經(jīng)內(nèi)科突發(fā)應急事件搶救預案和流程》。以指導護理人員全面掌握常用急救知識和急救技術(shù)、提高應急和應變能力，對各種有可能發(fā)生的事件做到盡早預防和有效防護［3］。根據(jù)急救病例的病情特點、不同轉(zhuǎn)歸，設置相應的急救流程圖，內(nèi)容為評估患者緊急狀態(tài)的主要癥狀與體征，采取急救護理措施，根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸制定下一步護理與病情觀察重點等。該急救預案流程以圖式方式形象、具體地界定了急救護理過程的各個環(huán)節(jié)，采用就地救治原則，進行第一時間搶救，明確各部門的責任，做到急中有序。

1.2.2 具體培訓方法 對照組采取傳統(tǒng)培訓方法，即講授法。以教師講授為主，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科的專科特點，由培訓小組老師制定詳細的教學計劃。對低年資護士統(tǒng)一發(fā)放《神經(jīng)內(nèi)科突發(fā)應急事件搶救預案和流程》，人手一冊，作為教學資料。護士長月初制定每周提問及業(yè)務學習計劃。每周二、五對接受培訓的學員進行提問，并將提問結(jié)果進行登記。每月進行?？评碚撌谡n及技能操作演示，內(nèi)容涉及神經(jīng)內(nèi)科?？谱o理常規(guī)及操作規(guī)范、?？骑L險預案、急救技能、病情觀察技巧、溝通技巧及突發(fā)事件處理等。由培訓小組老師帶領(lǐng)低年資護士一起學習，培訓結(jié)束后，由護士長及培訓小組老師對低年資護士進行終期考核。觀察組在傳統(tǒng)培訓的基礎(chǔ)上，增設案例學習法和情景模擬教學法進行培訓，具體做法如下。

1.2.2.1 培訓案例選擇 培訓小組根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科疾病的特點，從實際臨床病例中精心篩選具有代表性的案例12個，作為CBL案例，如：高血壓危象、癲癇大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力累及呼吸肌導致呼吸衰竭等。在每個案例中涉及應急護理知識和急救操作技能；同時在案例中設計搶救時的狀態(tài)，包括有突發(fā)窒息、腦疝、昏迷休克、急性腦出血和呼吸驟停等模擬情景對低年資護士進行應急能力的培訓。

1.2.2.2 CBL教學培訓 指導護士對急危重癥護理理論及突發(fā)事件搶救預案進行學習，共計12學時（每月1次，于每月第1周進行）。理論學習期間，由培訓小組每月選擇1個CBL案例，將應急預案及流程分次講解，并根據(jù)案例內(nèi)容創(chuàng)設情境，并提出相關(guān)問題引導護士思考。然后由低年資護士帶著問題學習此次案例的臨床表現(xiàn)、治療原則、護理要點、急救流程、注意事項、操作要點等，通過查找資料，找出問題的答案并進行匯報。結(jié)束后再由培訓小組的老師對此次匯報進行總結(jié)評價，對案例進行詳細地講解和培訓，并對相關(guān)急救項目的操作步驟、注意事項等進行總結(jié)。例如急性腦出血的案例，由于患者的出血量不同，以及各自病情的不同，導致患者的預后有著不同的轉(zhuǎn)歸。發(fā)生窒息后，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，找出病因（如是否誤吸異物，或突然吞咽功能障礙等），應盡快作出判斷，去除病因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧的狀態(tài)，做好病情觀察工作。針對案例時，首先讓護士確定所需預見及解決的問題，再進一步提出恰當?shù)淖o理對策。必要時進行小組一對一或一對多的學習。

1.2.2.3 情景模擬教學 當?shù)湍曩Y護士對CBL案例的流程、實施要點和操作熟練掌握后，插入急救情景模擬場景進行教學，共計12學時（每月1次，每月第2周進行）。在此期間，先進行小組式學習，每5人分為一組，每組配1名老師在旁進行指導。培訓中，強調(diào)每名受訓的低年資護士的分工和相應的職責，根據(jù)每次選擇病例的需要布置好相應的場景，備齊需要的搶救儀器、模擬人、操作器材等。隨機指定低年資護士模擬扮演醫(yī)師、主班護士、幫班護士、家屬及患者。在老師的指導下進行反復演練，并進行角色轉(zhuǎn)換，以提高各角色的適應及相互配合的能力。每次培訓演練結(jié)束后，要進行現(xiàn)場點評。首先由參與模擬訓練的護士進行自我評價，然后由培訓小組老師進行評價，點評內(nèi)容包括演練所用的時間、過程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、注意事項、演練出現(xiàn)的突發(fā)情況、護士應急能力和存在的問題等，以引導護士理論聯(lián)系實際，并提出改進措施。期間，培訓小組將CBL結(jié)合情景模擬的整個過程錄制下來放在科室的電腦上，以便低年資護士可以利用空余時間逐項、逐步地進行模擬練習，以達到對每項技能操作動作規(guī)范、熟練、迅速、準確。

1.3 效果評價

1.3.1 問卷調(diào)查 在查閱文獻和專家咨詢的基礎(chǔ)上，培訓小組老師自行設計調(diào)查問卷，對臨床醫(yī)師和患者進行問卷調(diào)查。

1.3.1.1 患者對護理工作的滿意度 調(diào)查問卷內(nèi)容包括服務態(tài)度、技術(shù)水平、健康教育3個方面，共12個條目，每一條目設滿意、不滿意2個選項；每個季度由培訓小組老師抽查出院患者（住院時間≥7天）20例進行調(diào)查，比較80例患者對觀察組與對照組的滿意度情況?；颊哌x取標準：年齡50～75歲，意識清楚，高中及以上學歷、有一定的思維能力，能進行有效溝通，自愿參加本研究的患者；排除標準：正罹患危及生命的疾病如惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙等；不愿或無法完成問卷者；長期臥床者；預計壽命＜1年者。

1.3.1.2 醫(yī)師對護理工作的滿意度 調(diào)查問卷內(nèi)容包括對病情判斷能力、搶救配合能力、醫(yī)囑執(zhí)行能力3方面，共12個項目，每個項目設滿意、不滿意2個選項。每個季度對我科醫(yī)師（包括在編醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)及進修醫(yī)師）進行問卷調(diào)查，2014年全年共調(diào)查52次。

1.3.2 教學效果的評估與考核 培訓結(jié)束后，分別對兩組低年資護士進行考核，比較培訓后兩組低年資護士突發(fā)事件急救相關(guān)理論知識考核成績、急救操作技能考核成績、綜合應急能力、案例分析能力的平均得分。各單項滿分為100分。①急救理論知識考核：實行統(tǒng)一命題，考試內(nèi)容包括：神經(jīng)內(nèi)科緊急搶救知識、心肺復蘇、除顫相關(guān)知識，急救物品、心電監(jiān)護儀和簡易呼吸器等相關(guān)理論知識。試卷為百分制，包括單選題40題，每題1分；填空題10題，每題2分；簡答題4題，每題10分。②急救技能考核：包括心肺復蘇、心電監(jiān)護儀、氣管插管配合和搶救物品準備、除顫儀和簡易呼吸器的使用、建立有效的靜脈通路。根據(jù)我院護理部頒發(fā)的操作評分標準，對護士各項操作進行評分。③綜合應急能力：評估應急處理中護士的觀察方法以及病情評估是否準確，并考察護士的反應能力、搶救配合能力、心理素質(zhì)、溝通與處理問題的效率等。④案例分析考核：考核內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科具體典型案例護理方案的制定，內(nèi)容需要具體化。此次考核成績總分＝理論考核×0.2＋護理技能考核×0.2＋綜合應急能力× 0.4＋案例分析考核×0.2。

1.3.3 觀察組學員對CBL聯(lián)合情景模擬教學的總體評價 在查閱文獻和專家咨詢的基礎(chǔ)上，小組成員自行設計調(diào)查問卷，在培訓后對護士進行調(diào)查。該調(diào)查問卷于最后一次培訓結(jié)束時發(fā)放，采用不記名的方式填寫，當場發(fā)放并收回，共發(fā)放30份問卷，回收30份問卷，均為有效問卷，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。其中計量資料采用均數(shù)、標準差表示，培訓前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 80例患者對兩組低年資護士護理工作的滿意度見表1。

2.2 醫(yī)師對兩組低年資護士護理工作的滿意度 見表2。

表1 80例患者對兩組低年資護士護理工作的滿意度

表2 醫(yī)師對兩組低年資護士護理工作的滿意度（n＝52例次）

2.3 考核成績情況 采用CBL結(jié)合情景模擬法培訓的低年資護士在急救理論知識考核、急救技能考核、綜合應急能力、案例分析考核得分上均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組低年資護士考核成績評分比較

2.4 觀察組學員對CBL聯(lián)合情景模擬教學的總體評價 見表4。

表4 觀察組學員對CBL聯(lián)合情景模擬教學的總體評價（n＝15）

3 討論

3.1 CBL聯(lián)合情景模擬培訓法提高了醫(yī)師和患者對低年資護士的滿意度 通過問卷調(diào)查，在實施CBL結(jié)合情景模擬培訓前后，醫(yī)師和患者對于低年資護士的滿意度有著明顯的差距，這就說明，通過反復的情景模擬演練，可以把突如其來的急救事件變成熟練的操作流程，使得護士的各項操作做到快、準、穩(wěn)［4］。如遇突發(fā)情況，低年資護士可以在醫(yī)師到來之前，就根據(jù)患者的病情做好應急措施，并有條不紊地做好應急準備工作，備齊搶救物品，搶救時做到忙而不亂，有效配合醫(yī)師進行搶救，為搶救患者贏得了寶貴的時間。同時，護士有條不紊、訓練有素的身影，可以增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，提高搶救成功率，同時也就增加了患者（或家屬）與醫(yī)師對低年資護士的滿意度。

3.2 CBL結(jié)合情景模式教學方法有利于提高低年資護士案例分析能力、急救知識和急救技能水平，提高了護士的綜合應急能力 扎實的理論基礎(chǔ)是提高護士救護水平的前提，急救技術(shù)是護士應急能力的重要組成部分［5］。神經(jīng)內(nèi)科主要特點就是患者疾病病情變化快、急、危重，且復雜，而低年資護士由于臨床經(jīng)驗及專業(yè)知識不足；加之相關(guān)的?？浦R在教科書上內(nèi)容有限，很多低年資護士缺乏相關(guān)的系統(tǒng)化培訓，故應急、應變能力，急救搶救能力、綜合應急能力低下，醫(yī)師與患者對護士的滿意度不高。而情景模擬訓練通過仿真急救場景，讓低年資護士直面搶救場景的全部過程，使得單一的技能訓練賦予了更多的實質(zhì)性內(nèi)容。低年資護士面對的不是一個操作個體，而是一個整體，這就需要護士能夠及時整合知識，做出快速、有效準確的判斷［6］。同時通過CBL的講解，更新了低年資護士的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識，讓其對急救技術(shù)有了更加清晰的認識，這促使低年資護士明確了自己的學習方向，通過自己的認真努力學習，并積極反復演練，將理論知識與臨床實際相融合，提高了護士的理論知識、急救技能、綜合應急能力和臨床經(jīng)驗的積累。如表3顯示，培訓后觀察組低年資護士的急救理論知識、急救技能、綜合應急能力等都明顯高于對照組護士。

3.3 CBL結(jié)合情景模擬教學方法有利于提高低年資護士學習的積極性 傳統(tǒng)的護理教學查房模式是“以疾病為中心、以教師為主體”，是在生物醫(yī)學模式下形成的［7］。此教學模式是以帶教老師講授為主，其他護士都是被動的接受信息。由表4可以看出，有80%的低年資護士對CBL聯(lián)合PBL護理教學模式感興趣。他們認為，CBL結(jié)合情景模式教學方法會激發(fā)學習的動力，使自己在學習中有更多的主動權(quán)，能自主地挖掘所需要的知識點，有針對性地展開學習［8］。相比傳統(tǒng)的護理教學模式，低年資護士對CBL結(jié)合情景模擬教學方法表現(xiàn)出較高的學習積極性和學習興趣，認為其可以提高臨床思維能力。主要原因如下：案例學習法是通過選取有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情況之下加以闡述的教學方法；是一種結(jié)合專業(yè)背景和特色，按實際的工作內(nèi)容通過實物演示、角色扮演等方法給學習者以直觀、模擬仿真的工作場景，讓學習者根據(jù)實際工作的程序和方式、方法進行模擬操作，以提高理論知識和操作技能的教學方法［9-10］。CBL結(jié)合情景模擬能將案例急救狀態(tài)相關(guān)的理論知識和操作技能真實地再現(xiàn)于工作場景之中，給低年資護士以身臨其境的感覺，低年資護士準備案例的過程中必須進行大量的資料查閱，自主查找信息與線索，在查閱過程中再不斷挖掘新的問題，從而化被動變?yōu)橹鲃?，培養(yǎng)了學習的主動性，激發(fā)了主動學習的興趣。護士認真尋找解決問題方法的過程是對自身能力和價值的肯定，從而增強了護士的自我價值觀，激發(fā)了護士的學習欲望，強化了學習的動機和學習態(tài)度。

4 小結(jié)

過去的護理教學查房模式過多依賴于醫(yī)療指導性教學，而對護理學本身缺乏重視，這不利于護理觀念的轉(zhuǎn)變及護士能動性的提高［11］。CBL與情景模擬教學模式有機結(jié)合、相輔相成，具有很好的可行性及有效性，將促進護理教學事業(yè)的不斷發(fā)展，激發(fā)護士對知識的學習興趣，充分調(diào)動護士的學習積極性，有效提高護士的急救知識、急救技能的掌握程度，提高護士的綜合應急能力，從而有效提高護理的質(zhì)量，促進知識信息的共享和臨床經(jīng)驗的交流，增進護理團隊的合作力和凝聚力［12-13］。此外，這種培訓方式有助于提升低年資護士的自信心，減輕其心理壓力。

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·個案護理·

基金項目：上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局十百千專業(yè)技術(shù)骨干學科項目（JWRC2014G07）。

通信作者：周依群（1968—），副主任護師，本科，主要從事護理管理。

作者簡介：唐 琦（1970—），主管護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-11-27

中圖分類號：R47

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0081-04