任海燕，蔣秋萍，張 寅

（1.武警上海市總隊醫(yī)院，上海 201103；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

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燒傷患者深靜脈血栓的防治與護理研究進展

任海燕1，蔣秋萍1，張 寅2

（1.武警上海市總隊醫(yī)院，上海 201103；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

關鍵詞：燒傷；深靜脈血栓；護理進展

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是燒傷科危重患者較為常見的一種并發(fā)癥，其形成是由于靜脈的一種急性非化膿性炎癥導致血液在深靜脈腔內不正常的凝集、阻塞靜脈管腔，致靜脈回流障礙，并伴有繼發(fā)性血管腔內血栓形成。DVT發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，輕者可致殘，重者可引發(fā)肺栓塞，甚至導致患者死亡，嚴重影響患者疾病的預后和生活質量［1］。如何預防DVT的發(fā)生并減少其對患者健康的危害，是燒傷科護理重點關注的問題之一。我國對深靜脈血栓防治工作重視程度遠低于發(fā)達國家，目前還沒有形成規(guī)范統(tǒng)一的預防、診斷、治療和護理體系［2］。現(xiàn)將燒傷科近年來對DVT的針對性預防和護理研究進展綜述如下。

1 DVT的發(fā)生發(fā)展

1.1 DVT的發(fā)病機制及流行病學資料 19世紀中期（1846年），Virchow提出的靜脈血栓3大形成因素——靜脈血流滯緩、血液的高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷，至今仍被廣泛認可，3大因素相互作用、同時存在，并由其中一個因素起主導作用［3］。除了形成DVT的3大主因外，若患者患有慢性心肺疾患、惡性腫瘤、嚴重感染、糖尿病、靜脈曲張、小腿潰瘍和既往血栓史等，發(fā)生DVT的危險性將更大。此外，高齡、肥胖、吸煙、妊娠、口服避孕藥和長途旅行等都與深靜脈血栓形成有著密切關系［4］。2003年，White［5］在靜脈血栓栓塞流行病學研究中，綜合美國多家醫(yī)學中心報道，將患者年齡、性別做標準化處理后表明，美國有癥狀靜脈血栓的發(fā)病率約為71/10萬～117/10萬，其中2/3的患者為DVT，約1/3為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）；并指出，即使接受抗凝治療，仍有6%的患者出現(xiàn)血栓再發(fā)，在PE確診后的1個月內，患者病死率高達12%。韓偉峰等［6］2009年通過對經下肢深靜脈順行造影確診的2 742例DVT患者的臨床資料進行回顧分析認為，DVT占下肢靜脈疾病的22.39%，男女患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義；且DVT患者常見的并發(fā)疾病或癥狀包括：患肢腫瘤（占92.34%）、淺靜脈曲張（占32.57%）、皮膚色素沉著（占24.95%）及潰瘍形成（占18.45%）。主要危險因素包括：年齡＞40歲（占76.29%）、手術操作（占12.96%）、嚴重創(chuàng)傷史（占8.42%）、妊娠和產褥期（占4.87%）；另外，原發(fā)性血液高凝綜合癥（占0.22%）也是不可忽略的危險因素［6］。同時，遺傳學界已公認靜脈血栓形成是一種多基因疾?。?］。一些先天性的血液系統(tǒng)疾病，如出血性疾病、抗凝和纖容異常性疾病均易增加靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2 DVT的形成及臨床表現(xiàn) DVT形成是靜脈血栓栓塞的一種形式，是血液在深靜脈內不正常的凝集，其所形成的栓子在體內靜脈尤其是髂靜脈、股靜脈或主要的上肢靜脈內發(fā)生、發(fā)展所致。這些栓子可從靜脈壁脫離，經心臟嵌入肺動脈，導致潛在的肺栓塞［8］。研究發(fā)現(xiàn)，未采取任何靜脈血栓預防措施的燒傷后患者，靜脈血栓的發(fā)生率高達50%以上［8］。DVT形成有不同的特點，可無任何臨床癥狀，也可表現(xiàn)為下肢腫脹、麻木、發(fā)硬和皮膚青紫。DVT一旦發(fā)生具有極大的危險性，可出現(xiàn)血栓后綜合征，甚至引起死亡。后期并發(fā)的DVT綜合征極易導致患者下肢疼痛、腫脹、發(fā)硬、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅其生命，同時也增加了住院天數(shù)和費用。

1.3 DVT發(fā)生部位 孔焱等［9］對215例發(fā)生血栓患者的發(fā)病部位進行分析后認為，DVT多發(fā)于身體左側。亦有報道顯示，DVT以左下肢多見，其發(fā)生率為右側肢體的2～3倍［10］。不同部位DVT發(fā)生PE的危險性也不同，如位于下肢近端的腘靜脈、股靜脈和髂靜脈的血栓，其栓子容易脫落發(fā)生肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），也是PE最主要的栓子來源。

2 燒傷患者發(fā)生DVT的相關因素

燒傷患者由于機體出現(xiàn)了應激、損傷，經歷代償及失代償、感染等環(huán)節(jié)，導致靜脈血液瘀滯、靜脈內皮損傷和血液的高凝狀態(tài)，使DVT的發(fā)生率增高［11］。

2.1 血液粘性改變

2.1.1 創(chuàng)傷 燒傷患者由于皮膚完整性受損，大量血漿樣液體滲出導致機體有效循環(huán)血量銳減，血液濃縮且黏稠度增高［12］。

2.1.2 輸血 由于大面積燒傷患者有效循環(huán)血量銳減導致失血性休克，需要積極有效的液體復蘇。而大量輸血又使患者體內血小板數(shù)量增加、聚集性增強，血中纖維蛋白原、凝血酶、及其他凝血因子含量增多，易發(fā)生凝集形成血栓。

2.1.3 藥物 針對燒傷手術或切開減張后的患者，為防止其出血，常會預防性使用凝血類藥物，也會促進血液的高凝狀態(tài)。

2.2 靜脈血液淤滯

2.2.1 活動 燒傷患者由于傷后肢體腫脹、疼痛、包扎等原因，導致機體活動受限、靜脈回流減少、流速減慢，從而促進了DVT的形成。

2.2.2 手術 燒傷患者常需要手術切削痂、植皮，在進行麻醉、鎮(zhèn)靜、使用肌松藥物等治療措施的同時，使肌肉暫時性喪失了“肌泵”的收縮功能，加上術中患肢長時間處于制動體位，靜脈回流減少、流速減慢，促進了DVT的形成［13］。

2.3 血管內膜損傷

2.3.1 創(chuàng)傷 由于熱液、火焰或化學液體灼傷所致的燒傷，因這些意外對于患者本身是一種應激性傷害，可能會導致血管收縮、出血等情況［1］。

2.3.2 手術 手術本身也是對機體的一種創(chuàng)傷，術中由于切削痂，軟組織的牽拉以及傷口長時間的暴露等均有可能損傷血管［14］。

2.3.3 靜脈穿刺 大面積燒傷患者需要抗休克和積極的液體復蘇治療，且需長時間通過靜脈通路輸注抗感染藥物，反復穿刺及靜脈插管均可直接導致血管內膜的損傷［14］。

3 DVT的常用診斷方法

3.1 超聲 目前臨床上常用的DVT診斷檢查主要是超聲。靜脈加壓超聲（compression ultrasound，CUS）目前應用廣泛，是診斷可疑DVT患者的無創(chuàng)檢查。對于近端DVT診斷的敏感度為97%，特異度為98%。但是CUS多用于檢查腹股溝和腘窩處的靜脈，對診斷下肢遠端DVT的敏感度和特異性均較低。完全加壓超聲（complete compression ultrasound，CCUS）是指通過加壓超聲（2 cm/階段）檢測連續(xù)股靜脈、腘靜脈和小腿靜脈，CCUS診斷遠端DVT的準確性較CUS明顯增高［15］。

3.2 靜脈造影 下肢靜脈造影一度是診斷DVT的金標準，但是由于其有創(chuàng)、有X射線輻射等缺點，逐漸被超聲檢查所替代。

3.3 D-二聚體測定 D-二聚體是DVT診斷過程中最重要的實驗室指標，其價值體現(xiàn)在：當其水平未升高可排除靜脈血栓栓塞癥［16］。D-二聚體是血栓中纖維蛋白的降解產物，利用D-二聚體的濃度來診斷靜脈血栓有很高的靈敏度，可達97%，而且簡便易行。所有懷疑DVT的患者均應進行D-二聚體檢測，常用檢測方法包括兩種：乳膠凝集法和ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）法，而ELISA法測量的結果特異度更高。有研究報道，D-二聚體＜0.5 mg/L（ELISA法）的陰性預測值可達95%［17］。有研究采用超聲學檢查結合D-二聚體檢測來診斷DVT，可大大提高無癥狀性DVT的檢出率，篩選出需要進一步行其他影像學檢查的病例［18］。

4 DVT的預防

臨床上DVT治療的重要環(huán)節(jié)就是預防，預防DVT的發(fā)生比任何治療更有實際意義。在預防燒傷患者DVT發(fā)生時，臨床上常用預防手段主要包括：針對高危人群的預防、手術患者預防、機械性預防和藥物預防等。4.1 高危人群的預防 大面積燒傷、雙下肢燒傷等長期臥床患者，都是DVT發(fā)生的高危人群。燒傷后，由于體液的大量滲出導致機體有效循環(huán)血量銳減，血液濃縮致粘性改變，易發(fā)生血栓；其次，由于病情嚴重、肢體活動受限、長期臥床等情況，使靜脈血流減慢淤滯致血栓形成。針對高危人群可進行健康宣教，講解病因、危險因素及后果，提高警惕性，使其主動接受治療和護理。如已發(fā)生DVT，則應嚴格臥床休息，抬高患肢、多飲水，預防便秘［16］。

4.2 手術患者的預防 手術前了解患者機體各方面情況，手術時盡量減少損傷血管，避免血管內膜損傷誘發(fā)血栓形成，同時盡可能地縮短手術時間。手術后鼓勵患者盡早進行鍛煉，指導其主動和被動鍛煉相結合［19］。

4.3 機械性預防 機械性預防可減少靜脈血液淤積，改善局部血流，增強靜脈泵和肌泵的作用，從而降低血栓的形成，同時增加血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝狀態(tài)。燒傷科患者常用彈力套和彈力襪來預防DVT，其優(yōu)點是加壓抑制手術部位疤痕、減少水泡的發(fā)生，同時可有效預防肢體靜脈血栓的發(fā)生，而且經濟、安全、方便、實用，無不良反應。有研究報道，彈力襪使用后可有效加速下肢血液流動達138%［20］。

4.4 藥物預防 臨床上對于燒傷患者常預防性使用低分子肝素鈉、華法林、丹參和右旋糖酐等藥物。低分子肝素鈉是目前臨床上最常用的預防DVT的藥物，其作用優(yōu)于普通肝素、華法林［19］。

5 護理

5.1 評估 由于DVT發(fā)生的隱匿性，故評估DVT的危險性對預防DVT具有十分重要的作用。根據(jù)患者的病史或病情、實驗室檢測結果等評估患者的風險系數(shù)，根據(jù)患者的評分情況篩選出低、中、高風險者，有利于采取預見性的護理和治療，從而降低燒傷患者DVT的發(fā)生率。

5.2 健康宣教 患者入院后向患者及家屬講解靜脈血栓發(fā)生的病因、機制、臨床表現(xiàn)和危害性，使其配合醫(yī)護人員做好治療和護理工作。需行手術的患者，術前2周戒煙酒，避免過多食用富含維生素K的食物，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，日飲水量應達到2 000～3 000 mL，避免大便干結，保持大便通暢［21］；注意保暖，避免感冒，以免增加氣道反應［22］。護士常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，對意識清醒的患者，鼓勵其勤翻身，做呼吸及咳嗽動作，并指導其進行主動運動。燒傷患者并發(fā)靜脈血栓一般都在疾病的后期，對于此類患者護士應主動與其溝通，在前期健康宣教的基礎上，加強宣教燒傷后期發(fā)生DVT的原因及嚴重后果，使患者及家屬認識到早期功能鍛煉的重要性，使其主動遵守循序漸進的原則配合訓練。護士可指導患者進行踝關節(jié)背伸、屈曲、內翻、外翻及環(huán)轉等活動。據(jù)報道，強化足踝主動環(huán)轉運動可使股靜脈血流速度增加69.3%，能有效促進下肢靜脈回流，預防DVT的發(fā)生［23］。

5.3 病情觀察 密切觀察患者皮膚顏色、溫度、有無淤斑，認真聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。除患肢外，同時觀察全身其他部位有無類似情況，特別要注意有無左右肢體不對稱現(xiàn)象。燒傷肢體切削痂后，應密切觀察患肢末端血運情況。在護理過程中如發(fā)現(xiàn)患肢末端青紫、創(chuàng)面有滲液，且進行性加重時，應及時報告醫(yī)師，給予患肢抬高、松解加壓包扎患處；如無效，須行傷肢血管探測手術。

5.4 減少靜脈穿刺次數(shù)及靜脈切開 大面積燒傷患者多采用CVC或PICC導管補液，在置管期間，應嚴格無菌操作。在進行液體復蘇或靜脈營養(yǎng)支持時，可熱敷肢體，因熱療可促進血液循環(huán)、加快靜脈回流，增強患者的新陳代謝和白細胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復，增強局部抗炎能力。同時，應盡量避免在患肢置管輸液，可使用單腔靜脈導管經鎖骨下靜脈置管，因為此血管較短，管腔大、血流豐富，發(fā)生損傷和栓塞的機會較小［24］。

5.5 患肢護理

5.5.1 臥床治療 因為靜脈血栓的附壁性，血栓在形成前1～2周內最不穩(wěn)定，此時應絕對臥床休息?；贾坏冒茨?，禁止熱敷或劇烈運動，必要時使用彈力繃帶。當患者發(fā)生DVT時，根據(jù)部位情況采取不同的治療體位。如下肢DVT，可采取平臥位，上身抬高15°，下肢抬高25°，膝關節(jié)屈曲15°，這種體位可以使患者股、髂靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈牽拉有一定的作用，同時下肢抬高有利于靜脈回流，可減輕肢體腫脹［22］。待患肢水腫明顯減輕后，應適度活動，增加肌肉收縮，加速靜脈回流，防止新的血栓形成。燒傷患者功能運動應緩慢進行，循序漸進、持之以恒，不可操之過急。

5.5.2 觀察及測量 每日定時、定點評估患者皮膚的顏色、溫度、腫脹程度及感覺、足背動脈搏動情況，測量雙下肢同一平面的周長并記錄。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻；患肢顏色加深、皮溫升高，提示出現(xiàn)感染，應及時通知醫(yī)師積極處理。

5.6 使用抗凝藥物的護理 抗凝治療是DVT治療的基石。燒傷患者基礎疾病較少時，在出現(xiàn)DVT高風險時即可預防性使用阿司匹林口服，并發(fā)DVT時即運用華法林、低分子肝素鈉治療。在用藥期間，責任護士應經常巡視病房，注意觀察患者有無出血征象，主要觀察患者創(chuàng)面敷料干潔情況、皮膚有無淤血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無出血；給予治療的患者，要注意觀察注射部位、穿刺部位的出血、淤血現(xiàn)象，如有出血現(xiàn)象，應密切觀察準確記錄其色、質、量。另外還要觀察有無血尿、黑便現(xiàn)象，聽取患者的主訴，注意觀察患者有無頭疼、惡心、嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀［25］。

5.7 心理護理 出院后是預防DVT發(fā)生的薄弱環(huán)節(jié)，患者因自身疾病的原因、疤痕牽拉、關節(jié)黏連攣縮致活動受限等，常會有抵觸心理，如之部分患者及家屬缺乏DVT方面的理論知識，不認可DVT的預防觀念。所以，在患者入院時就應該向家屬做好宣教，后期指導其進行實際操作，給患者及家屬充足的時間去適應和接受。向患者闡明預防的重要性，告知其心理因素對疾病康復的重要性，鼓勵患者保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

6 小結

DVT風險評估是預防其發(fā)生的第一步，對燒傷患者精確的風險評估，不僅有利于及時發(fā)現(xiàn)發(fā)生血栓的風險、提高警惕，還能指導護理人員根據(jù)評估分值采取相應的護理措施進行預防，保障患者的安全。在對燒傷患者的治療護理中，尤其要結合患者的實際情況進行動態(tài)觀察，實施個性化的護理措施，不可信手拈來，停留在理論階段，也不可采用經驗療法［26］。美國聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）已將靜脈血栓栓塞納入護理質量評價標準［27］；這對于DVT的預防起著推進作用。建立有效的DVT風險管理體系，使DVT的預防標準化、科學化、系統(tǒng)化將是今后發(fā)展的方向。

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作者簡介：任海燕（1988—），女，護師，大專，主要從事燒傷臨床護理。

收稿日期：2015-07-29

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0057-04