柴向華 廖光美

三氯醋酸燒灼加祛腐生肌散外用治療慢性中耳炎鼓膜穿孔的療效觀察

柴向華1 廖光美1

目的 觀察三氯醋酸燒灼加祛腐生肌散外用治療慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔的療效。方法 84例慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者，在靜脈全麻下用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣后，將中藥?kù)罡∩⒋邓幱诠氖茵つ?。觀察鼓膜愈合情況，并進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估。結(jié)果 84例患者治愈68例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效2例。治愈率為81%。結(jié)論 中藥?kù)罡∩⒛茱@著的促進(jìn)鼓膜穿孔的有效愈合，有滿意的臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

中藥?kù)罡∩?；鼓膜穿?/p>

慢性單純型化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病和多發(fā)病，若不給予適當(dāng)?shù)脑\治，會(huì)引起耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿、聽(tīng)力下降和永久性鼓膜穿孔，臨床上最常用的干預(yù)方法是鼓膜成形術(shù)，干預(yù)時(shí)間愈早，愈合率愈高，鼓膜愈合時(shí)間愈短[1，2]。但術(shù)后易發(fā)生耳流膿，移植組織脫落，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。我科2014年6月～2015年6月收治慢性單純型中耳炎鼓膜穿孔患者84例，采用三氯醋酸燒灼加中藥?kù)罡∩⑼庥弥委煴静∪〉幂^好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1臨床資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者共84例，男52例，女32例，年齡8～74歲，均為一側(cè)鼓膜穿孔。根據(jù)耳內(nèi)鏡目測(cè)判斷穿孔直徑3～6mm35例，6mm以上49例。純音聽(tīng)閾測(cè)定平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾損失15～50dB。

2納入標(biāo)準(zhǔn)

2.1 鼓膜緊張部中央性穿孔，干耳1個(gè)月以上；鼓室黏膜潮濕不是手術(shù)禁忌證，但鼓室內(nèi)不得有任何膿性分泌物。

2.2 鼓室黏膜色澤正常，無(wú)廣泛的鱗狀上皮化生。

2.3 咽鼓管功能正常。

2.4 顳骨CT掃描示鼓室及乳突正常。

3排除標(biāo)準(zhǔn)

雖有鼓膜穿孔，但有下列情況之一者

3.1 真菌性或細(xì)菌性外耳道炎。

3.2 急性上呼吸道感染期或痊愈不足2周。

3.3 顳骨CT示上鼓室、乳突有膽脂瘤或肉芽，或鼓

1廣東省東莞市南城醫(yī)院（523000）

3.4 已經(jīng)證實(shí)的咽鼓管完全閉鎖。

3.5 嚴(yán)重的全身性疾病，如糖尿病、活動(dòng)性肝炎、結(jié)核病、重癥心、腦、腎、血管及血液疾病而未得到控制者。

4治療方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者均住院治療。入院第一天行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、輸血前三項(xiàng)、心電圖、胸片、純音聽(tīng)閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗、鐙骨肌聲反射、顳骨CT檢查。第二天送手術(shù)室在靜脈全麻下治療，用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣后，將中藥?kù)罡∩⒋邓幱诠氖茵つぃg(shù)后觀察有無(wú)中藥過(guò)敏。第三天辦理出院手續(xù)，并建立復(fù)診表。出院后每隔3日吹藥1次，直至穿孔痊愈。術(shù)后2周、1月、2月均行視頻耳內(nèi)鏡檢查，在耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜愈合情況，鼓膜穿孔愈合后1月行純音聽(tīng)閾測(cè)定。整個(gè)治療過(guò)程中禁用抗生素，不用任何輔助藥物。

5不良反應(yīng)

中藥過(guò)敏反應(yīng)，如耳廓及外耳道皮膚瘙癢、腫脹、滲出、結(jié)痂等濕疹樣改變。

6觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2周、1月、2月使用耳內(nèi)鏡檢查鼓膜像，聽(tīng)力評(píng)估以500Hz、1000Hz、2000Hz三個(gè)頻率聽(tīng)閾的平均值表示。計(jì)算鼓膜穿孔愈合率、術(shù)后平均聽(tīng)閾較術(shù)前提高的程度。

7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：鼓膜穿孔愈合，隨訪2月無(wú)再發(fā)鼓膜穿孔及中耳流膿。術(shù)后平均聽(tīng)閾較術(shù)前提高5～15dB。

好轉(zhuǎn)：鼓膜穿孔直徑變小2mm以上。術(shù)后平均聽(tīng)閾較術(shù)前無(wú)提高。

無(wú)效：治療2周鼓膜穿孔無(wú)縮小者。

結(jié)果

84例患者鼓膜中央性穿孔63例，邊緣性穿孔21例，鼓膜穿孔愈合時(shí)間平均約45～60天。治愈68例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效2例。治愈率為81%。中藥過(guò)敏者3例，觀察1周后患者耳廓及外耳道皮膚無(wú)癢感后繼續(xù)吹藥。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年齡越小，穿孔越小，穿孔修復(fù)愈合所需時(shí)間越短（見(jiàn)圖1、圖2、圖3）。治療過(guò)程中伴隨慢性鼻竇炎、上呼吸道感染者鼓膜穿孔修復(fù)愈合時(shí)間長(zhǎng)（見(jiàn)圖4、圖5、圖6、圖7）。

圖1 術(shù)后第1天

圖2 術(shù)后第14天

圖3 術(shù)后第28天

圖4 術(shù)后第1天

圖5 術(shù)后第14天

圖6 術(shù)后第42天

圖7 術(shù)后第60天

討論

鼓膜穿孔的常見(jiàn)病因有急性或慢性化膿性中耳炎、外傷、燒傷等。穿孔后由于鼓膜各層組織的生長(zhǎng)速度不一致，即鼓膜外面鱗狀上皮層生長(zhǎng)速度較快，超過(guò)了中間纖維層中纖維組織的生長(zhǎng)速度，而使鱗狀上皮越過(guò)了穿孔邊緣，并與內(nèi)面黏膜層上皮相連續(xù)，故穿孔不能愈合。而鼓膜穿孔修復(fù)的過(guò)程，首先是切除穿孔內(nèi)緣的鱗狀上皮層，應(yīng)用適當(dāng)?shù)囊浦膊牧献鳛橹Ъ?，幫助鼓膜自我修?fù)，使黏膜層和上皮層各自通過(guò)支架而連接，修復(fù)穿孔處鼓膜的正常組織結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)鼓膜的功能。

目前西醫(yī)治療慢性單純型化膿性中耳炎的方法諸多。其中鼓膜成形術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)之一。它是通過(guò)組織移植技術(shù)修復(fù)鼓膜穿孔，重建一個(gè)完整而活動(dòng)的鼓膜，其目的是提高聽(tīng)力及防止鼓膜穿孔所致的中耳感染。隨著耳顯微手術(shù)的發(fā)展，鼓膜成形手術(shù)在手術(shù)方法和移植組織等方面都有很大進(jìn)步，從傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)擴(kuò)展到耳內(nèi)鏡下手術(shù)；手術(shù)入路有無(wú)切口外耳道入路、耳內(nèi)切口或者耳后切口入路；手術(shù)方式有內(nèi)植法、夾層法、外植法；移植材料有自身的皮膚、顳肌筋膜和軟骨膜等[3]。然而沒(méi)有一種術(shù)式可以滿足所有的鼓膜穿孔修復(fù)手術(shù)，理想的鼓膜成形術(shù)應(yīng)根據(jù)鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的寬窄、曲直，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，選擇不同的手術(shù)方法及修補(bǔ)材料，這樣才能最大程度做到個(gè)體化治療[4]。對(duì)于選擇何種方法以提高成功率，仍是臨床上值得探討的問(wèn)題，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度大、手術(shù)設(shè)備器械要求高、有損傷聽(tīng)力的可能，而且手術(shù)治療給一部分患者帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。非手術(shù)的常規(guī)治療方法有抗生素和耳內(nèi)滴藥控制感染，但感染只能控制一時(shí)，只治標(biāo)不治本，往往反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，不能徹底根治。

國(guó)內(nèi)張鐵紅等[5]評(píng)價(jià)中藥散劑治療鼓膜穿孔的療效，探討鼓膜穿孔的藥物治療方法。對(duì)外用中藥散劑琪爾樂(lè)治療鼓膜穿孔283例(300耳)患者進(jìn)行臨床總結(jié)，具體用藥包括祛腐生肌散(珍珠母、乳香、沒(méi)藥、冰片、血竭、龍骨等)、40%三氯醋酸和5%雙氧水。結(jié)果表明中藥散劑琪爾樂(lè)治療鼓膜穿孔是一個(gè)療效好、操作易掌握的治療方法。都富春等[6]探討以中成藥“鼓膜生肌散”和西藥“金因肽”相結(jié)合治療耳鼓膜穿孔，使穿孔愈合的臨床方法。以三氯醋酸燒灼鼓膜穿孔邊緣，2～3天以中藥“鼓膜生肌散”和西藥“金因肽”交替噴涂于鼓膜表面，連續(xù)治療半個(gè)月到3個(gè)月。結(jié)果表明在選擇好適應(yīng)證的情況下，中藥“鼓膜生肌散”和西藥“金因肽”相結(jié)合治療人體鼓膜穿孔是一種簡(jiǎn)單有效、值得臨床推廣的非手術(shù)療法的人體鼓膜修補(bǔ)技術(shù)。李云英等[7]探討聰耳藥膜(由珍珠層粉、白芨粉、血竭、爐甘石、田七末等按一定比例研制)治療鼓膜穿孔的療效及其作用機(jī)制。將98例(102耳)鼓膜穿孔患者，按1∶1隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組48例(52耳)以中藥制劑“聰耳藥膜”補(bǔ)貼鼓膜穿孔和對(duì)照組50例(50耳)以棉片補(bǔ)貼鼓膜穿孔。兩組之前均以50%三氯醋酸燒灼鼓膜穿孔周邊。對(duì)比觀察鼓膜穿孔愈合情況。另以20只健康成年豚鼠，隨機(jī)分為兩組制作鼓膜穿孔，對(duì)照組不作補(bǔ)貼，中藥膜組用中藥膜補(bǔ)貼穿孔。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聰耳藥膜治療鼓膜穿孔有滿意的臨床療效，為安全有效的中藥制劑。沈康[8]觀察中耳炎所致鼓膜大穿孔的臨床治療效果，選擇55例中耳炎所致鼓膜大穿孔患者，隨機(jī)分為兩組，一組用安慰劑滴耳，作為對(duì)照組 (n= 25)，另一組用醫(yī)院自制的中西藥聯(lián)合滴耳進(jìn)行治療(n=30，中藥用當(dāng)歸、紅藥、沒(méi)藥、乳香等)，觀察兩組病人臨床效果及不良反應(yīng)。結(jié)果表明利用中西藥聯(lián)合滴耳的治療方法比單純地利用安慰劑滴耳的治療效果要好，該治療方法不僅價(jià)格低廉，且患者不需經(jīng)歷手術(shù)痛苦。

國(guó)外，Barati B[9]探討外用激素對(duì)慢性鼓膜穿孔的治療效果及對(duì)聽(tīng)力閾值的改善作用，隨機(jī)臨床試驗(yàn)將納入患者分為激素組(n=30)和對(duì)照組(n=30)，評(píng)估兩組患者聽(tīng)力閾值及鼓膜穿孔閉合情況，并對(duì)穿孔邊緣在顯微鏡下采用5%三氯乙酸進(jìn)行化學(xué)修復(fù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)外用雌激素能提高鼓膜穿孔及其聽(tīng)閾的治療效果。Goldman NC[10]探討化學(xué)灼燒對(duì)鼓膜穿孔的療效以及預(yù)防中耳炎感染的作用，對(duì)28例慢性干燥鼓膜穿孔患者給予化學(xué)鼓膜成形術(shù)，采用硝酸銀行穿孔鼓膜邊緣燒灼，然后用尿素軟膏薄棉片覆蓋在穿孔鼓膜表面上。結(jié)果提示化學(xué)鼓膜成形術(shù)是治療鼓膜穿孔的有效方法。Santhi T[11]研究化學(xué)灼燒對(duì)慢性鼓膜穿孔的臨床療效，選擇38例慢性干燥鼓膜穿孔患者，采用50%硝酸銀行穿孔鼓膜邊緣燒灼，然后用無(wú)菌鋁箔覆蓋在穿孔鼓膜表面上，隨訪5年。鼓膜穿孔總愈合率為73.75%，提示該方法有效、可行，且并發(fā)癥少。

我科采用的中藥?kù)罡∩⑹顷兾魇氹u市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制劑（陜衛(wèi)消準(zhǔn)字1694號(hào)），為土紅色干粉劑，不含任何西藥和激素類成份。它是經(jīng)過(guò)30多萬(wàn)例鼓膜穿孔患者的反復(fù)臨床驗(yàn)證，不斷去粗取精，取長(zhǎng)補(bǔ)短，集中醫(yī)藥之精華研制出的一種效果顯著、速度快、無(wú)毒副作用、使用方便的中藥制劑。采用中醫(yī)“祛腐生肌、煨膿長(zhǎng)肉”的原理，根據(jù)人體鼓膜細(xì)胞的生理特點(diǎn)，應(yīng)用少量中草藥使腐敗組織脫落，新生組織再生，從而使鼓膜穿孔修復(fù)。

耳內(nèi)噴藥后，大約2小時(shí)左右98%的患者患耳內(nèi)開(kāi)始流膿。壞死老化組織在藥物的氧化作用下，很快氧化分解。藥物通過(guò)滲透作用使老化壞死組織下面的活性組織充血水腫、膨脹，迫使上面的老化壞死組織分離，毛細(xì)血管的微循環(huán)明顯加強(qiáng)。外用藥后鼓膜穿孔表面不斷的充血水腫，毛細(xì)血管的通透性增加，大顆粒肉芽組織增生，穿孔日漸縮小。原來(lái)老化程度比較高的鼓膜穿孔邊緣及四周由灰白色變?yōu)榧t潤(rùn)色。鼓膜生長(zhǎng)主要靠肉芽生長(zhǎng)來(lái)填補(bǔ)缺損，肉芽是靠耳內(nèi)膿液中含有的各種氨基酸來(lái)生長(zhǎng)，氨基酸的含量在耳內(nèi)用藥后第15～20天測(cè)定，其中胱氨酸、賴氨酸的含量為最高。鼓膜穿孔邊緣及四周創(chuàng)面滲出大量無(wú)臭味的膿液“煨養(yǎng)”著穿孔，使裸露的穿孔邊緣滋生了肉芽組織和上皮組織，最后連成一片，使得穿孔痊愈。

中藥?kù)罡∩⒅饕扇?、丹參、血竭、乳香、沒(méi)藥等中藥組成，其中三七、血竭有化瘀止血、活血生肌之效，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)。丹參活血涼血消癰，在穿孔邊緣引起反應(yīng)性炎癥，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，促進(jìn)纖維組織增生，創(chuàng)造上皮生長(zhǎng)條件。乳香、沒(méi)藥活血行氣止痛，消腫生肌，促進(jìn)鼓膜再生。諸藥合用，具有活血化瘀、祛腐生肌之功效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方法治療的鼓膜穿孔愈合后鼓膜色澤正常，光錐恢復(fù)，鼓膜內(nèi)外兩層愈合，聽(tīng)力提高5～15dB。

本治療方法患者易于接受，其方法簡(jiǎn)單，容易操作，可施性強(qiáng)，療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，為非手術(shù)治療慢性單純型化膿性中耳炎所導(dǎo)致的鼓膜穿孔開(kāi)辟了新的途徑。

1 張國(guó)華，鄧明朝，龍朝慶,等．外傷性鼓膜穿孔外科干預(yù)及自然愈合的比較．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12):2l73-2174．

2 樓正才,吳小洪,陳華英,等．貼補(bǔ)法治療不同程度外傷性鼓膜穿孔療效觀察．聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2009, 17(6):595-596．

3 廖天義,陳翠芳,陸冬凌,等.耳屏軟骨－骨膜在鼓室形成中的臨床應(yīng)用．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(30)：178．

4 徐紅敏，陶志高，楊劍彬,等.耳內(nèi)鏡下自體脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18(3)：148．

5 張鐵紅,蒲永琴,朱秀輝,等．外用中藥散劑琪爾樂(lè)治療鼓膜穿孔臨床總結(jié)．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37(10): 891-893.

6 都富春,劉翔,張麗,等.中西醫(yī)結(jié)合治療鼓膜穿孔105例臨床觀察.中醫(yī)藥信息,2009,26(4):56.

7 李云英,劉忠鈺,袁小紅,等.“聰耳藥膜”治療鼓膜穿孔的療效及愈合過(guò)程的超微結(jié)構(gòu)的觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2006,14(6):357-359.

8 沈康.中耳炎所致鼓膜大穿孔的臨床治療觀察.中外醫(yī)療,2013,(5):26-27.

9 Barati B.The effect of topical estrogen on healing of chronic tympanic membrane perforations and hearing threshold.J Res Med Sci.2013,18(2):99-102.

10 Goldman NC.Chemical closure of chronic tympanic membrane perforations.ANZ JSurg.2007,77(10):850-851.

11 Santhi T.A study of closure of tympanic membrane perforations by chemical cauterisation.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2012,64(4):389-392.

（收稿:2016-03-27）

廖光美，主治醫(yī)師.Email:115648998@qq.com膜邊緣性穿孔，病灶未徹底清除者。

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.017