盧　燕，蒲　川

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/國民健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心　400016)

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·衛(wèi)生管理·

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的完善
——廣元的實(shí)踐及啟示*

盧燕，蒲川△

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/國民健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心400016)

較長時(shí)期以來，我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患矛盾尖銳對(duì)立，中立、專業(yè)、實(shí)效的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解被認(rèn)為是醫(yī)療糾紛的有效化解途徑[1]。各地先后建立了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，并基于人民調(diào)解制度的基礎(chǔ)探索富有地方特色的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，比如北京、天津、寧波、諸暨等地，較早作了成功的探索，并為國內(nèi)其他地區(qū)提供了有益的借鑒和參考[2]。從機(jī)構(gòu)的設(shè)立時(shí)間上看，雖然四川廣元推行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制要比國內(nèi)其他地區(qū)要晚，該地區(qū)是從2012年四川省出臺(tái)了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》以后開始建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的，從體制機(jī)制、運(yùn)行效果等方面來看，作者認(rèn)為四川廣元醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心的做法具有較高的研究?jī)r(jià)值。

1　廣元市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)運(yùn)行的主要做法

1.1建立正式的機(jī)構(gòu)2012年四川省廣元市編委正式發(fā)文成立市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)調(diào)委”)，同時(shí)各縣(區(qū))也建立了“醫(yī)調(diào)委”，“醫(yī)調(diào)委”是依法設(shè)立的調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織，歸口司法行政部門管理。編辦為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)設(shè)置了編制，配置專職調(diào)解員、日常辦公人員等崗位，“醫(yī)調(diào)委”有專門的辦公場(chǎng)所，撥付日常辦公經(jīng)費(fèi)，從一開始就解決了其他地方第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)費(fèi)缺乏保障的問題[3]，使得“醫(yī)調(diào)委”能夠規(guī)范地運(yùn)行。各醫(yī)院在辦公室設(shè)立了專人負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)處理，醫(yī)院解決不了的大型、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，交由“醫(yī)調(diào)委”解決。

1.2建立完善的調(diào)解制度自成立之初，“醫(yī)調(diào)委”主動(dòng)向法院法官、醫(yī)院管理人員、衛(wèi)生行政部門人員就醫(yī)療糾紛調(diào)解流程、告知內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避等主要事項(xiàng)逐一征求意見，在建立之初盡可能健全制度流程、明確機(jī)構(gòu)職能、保證人員高質(zhì)素配備，為調(diào)解工作的有效開展奠定了基礎(chǔ)。嚴(yán)格參照《人民調(diào)解法》制訂調(diào)解工作程序，建立了13項(xiàng)調(diào)解制度，其中崗位責(zé)任制、例會(huì)討論制等起到關(guān)鍵性作用。崗位責(zé)任制度規(guī)定立案、調(diào)案由專職調(diào)解員全權(quán)負(fù)責(zé)，從案件接收、審查、復(fù)核，直至整個(gè)調(diào)解過程采用專人負(fù)責(zé)制，接案即開始，負(fù)責(zé)到底；重大的立案案件會(huì)在例會(huì)進(jìn)行重點(diǎn)討論，互相交流信息、加強(qiáng)工作配合、整合復(fù)雜資料、制訂最佳調(diào)解方案，以達(dá)到最好的調(diào)解效果和質(zhì)量。

1.3建立專業(yè)的調(diào)解專家?guī)灬t(yī)療糾紛由于其專業(yè)性使之區(qū)別于一般的民事糾紛，就是必須要有既懂醫(yī)又懂法的專業(yè)人士才能進(jìn)行有效的調(diào)解。現(xiàn)階段我國多地建立的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)運(yùn)行不好，其主要原因就在于忽略了調(diào)解專家的遴選。廣元“醫(yī)調(diào)委”認(rèn)識(shí)到這一問題，與廣元市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)共同遴選了272名高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)學(xué)專家，同時(shí)由律師事務(wù)所推選了35名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)律師，建立起醫(yī)療糾紛調(diào)解專家?guī)?。醫(yī)療糾紛進(jìn)入調(diào)解后，專家的選擇方式是由“醫(yī)調(diào)委”在專家?guī)熘须S機(jī)抽取所得。專家除了在調(diào)解過程中提出專業(yè)建議外，在需要司法鑒定的案件中，特別是就鑒定事項(xiàng)、鑒定機(jī)構(gòu)和理賠費(fèi)用等方面，還可以參加專家聽證會(huì)，以保障后期理賠的順利完成。

1.4建立“調(diào)訴”銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制2013年3月，廣元“醫(yī)調(diào)委”針對(duì)調(diào)解協(xié)議經(jīng)司法確認(rèn)的路徑環(huán)節(jié)、對(duì)接部門、對(duì)接方法與當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行溝通聯(lián)系，與人民法院建立的“訴調(diào)-調(diào)訴”銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制，即在醫(yī)療糾紛解決途徑中，訴訟與調(diào)解的糾紛解決機(jī)制相互補(bǔ)充，形成合力，為醫(yī)療糾紛的化解創(chuàng)建有利環(huán)境。他們的主要做法包括[4]：(1)對(duì)于調(diào)解難度大、案情特殊的醫(yī)療糾紛，人民法院給予法律指導(dǎo)，實(shí)行無縫對(duì)接；(2)調(diào)解達(dá)成協(xié)議后，當(dāng)事人可直接向法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，實(shí)行簡(jiǎn)易程序；(3)兩家單位相互通報(bào)和交流處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)，做好“調(diào)訴”機(jī)制的工作落實(shí)，共同探討有關(guān)訴訟與非訴訟相銜接的工作方案?！罢{(diào)訴”聯(lián)動(dòng)機(jī)制運(yùn)行后，效果顯著，所有醫(yī)療糾紛無一例發(fā)生爭(zhēng)議，無一例反悔，無一例不履行協(xié)議；反而糾紛主體雙方能互諒互讓，甚至有一方主動(dòng)向另一方對(duì)之前的過激言行致歉。

2　廣元市“醫(yī)調(diào)委”運(yùn)行的成效

截至2015年10月，廣元“醫(yī)調(diào)委”共受理醫(yī)療糾紛案件159起，接待醫(yī)療糾紛咨詢218起，調(diào)解成功率93.25%，爭(zhēng)議標(biāo)的額(患者提出的賠償金額的總數(shù))達(dá)到6 264萬元，調(diào)解后賠償額2 861萬元，調(diào)解協(xié)議履行率100%。

在2012年之前，廣元市城區(qū)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者家屬干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序平均時(shí)間在1 周左右?！搬t(yī)調(diào)委”成立后，廣元市城區(qū)2013 年發(fā)生的醫(yī)療糾紛群體性事件大多能在當(dāng)日化解，還有群眾放棄訴訟，主動(dòng)申請(qǐng)到“醫(yī)調(diào)委”調(diào)解。2013年廣元市利州人民法院的醫(yī)療案件立案數(shù)為零，這引起了法院的高度關(guān)注，派專人到“醫(yī)調(diào)委”調(diào)研糾紛調(diào)解工作。2013年人保財(cái)險(xiǎn)四川總公司邀請(qǐng)“醫(yī)調(diào)委”向全省介紹廣元醫(yī)療糾紛調(diào)解模式。2014 年廣元利州區(qū)人民法院提供的資料顯示[5]，2008～2012年，該院累計(jì)受理醫(yī)療糾紛案件151件，涉及患方當(dāng)事人532人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)213家，累計(jì)金額達(dá)1 458萬元；“醫(yī)調(diào)委”建立后，從之前每年年均受理案件30 件到2013年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療糾紛案件的零受理。最為顯著的變化是利州區(qū)人民法院當(dāng)年醫(yī)療糾紛結(jié)案率從47.36%上升到100%，判決率從84%降為2013年的0個(gè)百分點(diǎn)。

3　廣元模式運(yùn)行以來的困難與不足

3.1缺少引入機(jī)制，案件來源少從數(shù)據(jù)資料和實(shí)踐效果可以看出醫(yī)療糾紛人民調(diào)解目前成效明顯，但直接接到和被咨詢的案件量與當(dāng)前井噴式的醫(yī)療糾紛案件爆發(fā)量相比，所占甚少。由于規(guī)定，調(diào)解的啟動(dòng)必須由糾紛雙方當(dāng)事人同時(shí)主動(dòng)自愿申請(qǐng)，這恰恰成為了醫(yī)療糾紛走向調(diào)解程序的阻滯因素。

3.2專職調(diào)解人員缺乏，人才單一醫(yī)療糾紛專職調(diào)解員應(yīng)該專業(yè)化，對(duì)醫(yī)學(xué)、法學(xué)均應(yīng)有掌握，而目前這方面的人才比較匱乏。同時(shí)“醫(yī)調(diào)委”應(yīng)當(dāng)扮演比法院與衛(wèi)生行政部門更客觀的角色，醫(yī)患信息的不對(duì)稱性使得患者會(huì)認(rèn)為調(diào)解員越懂醫(yī)，越帶偏向性，對(duì)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的公信力大有影響。

3.3調(diào)解工作考核、績(jī)效機(jī)制尚未建立醫(yī)療糾紛的調(diào)解由于涉及問題的特殊性，需要多領(lǐng)域的專業(yè)性人才作為調(diào)解人員。如何吸引這些人才進(jìn)入人民調(diào)解機(jī)構(gòu)，并且給予哪些相應(yīng)的待遇以留住這些人才，以及工作中通過何種具體的考核管理模式能夠激勵(lì)其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，保有最積極的狀態(tài)投入調(diào)解工作，目前還沒有比較成熟的做法。

4　廣元醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的幾點(diǎn)啟示

我國各地在醫(yī)療糾紛第三方解決方式上已經(jīng)經(jīng)過多年的探索，對(duì)于糾紛解決實(shí)務(wù)而言有很強(qiáng)的操作性和可借鑒性，廣元的實(shí)踐有其相應(yīng)的特色，其他地區(qū)也不可盲目照搬。應(yīng)對(duì)目前我國醫(yī)療糾紛高發(fā)的困難局面，如果能夠明確各地實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和不足，或許能為建立適應(yīng)我國國情的非訴訟糾紛解決機(jī)制起到很好的啟示作用。

4.1建立規(guī)范化的機(jī)構(gòu)并解決人員、經(jīng)費(fèi)保障問題“醫(yī)調(diào)委”要想真正發(fā)揮在醫(yī)療糾紛調(diào)解方面的作用，必須先“正名”，所謂名不正則言不順，沒有正式的編制，沒有歸口管理部門，機(jī)構(gòu)的人員和經(jīng)費(fèi)就難以保障。從各地的試點(diǎn)來看，由于非訴訟糾紛解決機(jī)制在我國還比較新，很多地方都沒有進(jìn)行規(guī)范，如果“醫(yī)調(diào)委”的日?；顒?dòng)經(jīng)費(fèi)采取由機(jī)構(gòu)本身自籌的話，會(huì)導(dǎo)致調(diào)解機(jī)構(gòu)必須提高收費(fèi)，最后無法得到患者的信任。同時(shí)，很多地方將“醫(yī)調(diào)委”歸口衛(wèi)生行政部門管理，客觀上影響到其中立和公正性。在這點(diǎn)上，廣元的實(shí)踐給予了很好的啟示：(1)編委下文，明確了機(jī)構(gòu)和人員的編制，明確了“醫(yī)調(diào)委”的群眾組織性質(zhì)。(2)將“醫(yī)調(diào)委”歸口司法行政部門管理，確保了機(jī)構(gòu)的中立和客觀。(3)解決了“醫(yī)調(diào)委”的人員和經(jīng)費(fèi)問題。

4.2全面實(shí)施并健全“調(diào)訴”對(duì)接機(jī)制醫(yī)療糾紛解決機(jī)制作為政府向社會(huì)提供的一種公共產(chǎn)品，由于醫(yī)患矛盾的性質(zhì)、形式、對(duì)抗程度不同，解決的手段、方式也必然是多樣的，可以訴訟解決，也可以非訴訟解決，由于醫(yī)療糾紛的專門化和日?；奶攸c(diǎn)，法院實(shí)際上無法承受為數(shù)眾多的醫(yī)療糾紛帶來的壓力[6]。因此為糾紛解決提供訴訟內(nèi)外相結(jié)合的糾紛解決機(jī)制是十分必要的，要實(shí)現(xiàn)訴訟內(nèi)外糾紛解決方式的銜接與互補(bǔ)，就必須建立“調(diào)訴”對(duì)接機(jī)制，完善對(duì)非訴訟糾紛解決機(jī)制處理結(jié)果的確認(rèn)制度，加強(qiáng)對(duì)非訴糾紛解決方式的支持與指導(dǎo)。將訴訟與調(diào)解分開既不符合當(dāng)代民事糾紛特性，也極易造成訴訟內(nèi)外糾紛解決機(jī)制之間的矛盾和斷裂，使得面對(duì)醫(yī)療糾紛這樣復(fù)雜的民事糾紛時(shí)，訴訟機(jī)制過于生硬致使矛盾升級(jí)，而調(diào)解機(jī)制因缺乏強(qiáng)制效力得不到法院支持和社會(huì)認(rèn)同。廣元的“調(diào)訴”對(duì)接機(jī)制在具體工作中成效突出，為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)做出了示范，也通過實(shí)踐說明了司法機(jī)關(guān)在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解過程中表現(xiàn)出積極姿態(tài)所起到的重大作用。

4.3改進(jìn)、拓寬醫(yī)療糾紛人民調(diào)解引入渠道醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的受理須醫(yī)患雙方共同提出申請(qǐng)，但現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，醫(yī)患矛盾將不斷加劇，對(duì)立對(duì)抗的當(dāng)事人雙方以理性的思維及平和的心態(tài)主動(dòng)提出調(diào)解糾紛的申請(qǐng)基本沒有可能，因這一前行啟動(dòng)條件的約束，使得醫(yī)療糾紛進(jìn)入人民調(diào)解的渠道狹窄[7]。

《人民調(diào)解法》第十七條規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；人民調(diào)解委員會(huì)也可以主動(dòng)調(diào)解。當(dāng)事人一方明確拒絕調(diào)解的，不得調(diào)解?！庇纱丝梢姡嗣裾{(diào)解的立法精神在于平等自愿，但并不表示調(diào)解機(jī)構(gòu)不能主動(dòng)引導(dǎo)糾紛主體通過人民調(diào)解的路徑解決醫(yī)療糾紛。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部增設(shè)人民調(diào)解接待室的，作者認(rèn)為這一做法并不可取，醫(yī)院內(nèi)部本身設(shè)有醫(yī)務(wù)處甚至醫(yī)療糾紛專門處室，再增設(shè)人民調(diào)解工作場(chǎng)所使得立場(chǎng)混淆，患者會(huì)誤認(rèn)為人民調(diào)解機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)具隸屬關(guān)系，與人民調(diào)解第三方的中立性大相違背，使其公信力失效[8]。醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療糾紛的第一線，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)與之建立銜接確實(shí)是有必要的，但更應(yīng)注重方法，以避免與化解糾紛背道而馳。建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)選配醫(yī)療糾紛人民調(diào)解聯(lián)絡(luò)員，對(duì)潛在醫(yī)療糾紛予以關(guān)注，如發(fā)生糾紛及時(shí)與醫(yī)調(diào)委調(diào)解員取得聯(lián)系，由人民調(diào)解員趕赴現(xiàn)場(chǎng)主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)患雙方進(jìn)行調(diào)解；應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療糾紛調(diào)解工作的宣傳，讓更多人了解人民調(diào)解，知道有這樣一種解決醫(yī)療糾紛的方式，最大限度地將醫(yī)療糾紛引入人民調(diào)解渠道，提高群眾對(duì)第三方調(diào)處醫(yī)療糾紛的認(rèn)可度，提升社會(huì)影響力。

4.4推進(jìn)調(diào)解人員專職化，注重復(fù)合型人才引進(jìn)調(diào)解員是醫(yī)療糾紛調(diào)解中的直接行為人，對(duì)調(diào)解結(jié)果有著絕對(duì)的影響。由當(dāng)前現(xiàn)狀可見，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員大多由醫(yī)療法律領(lǐng)域退休人員構(gòu)成，調(diào)解員年齡普遍偏大；還有不少以兼職為主的，部分人仍在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法律行業(yè)任職，其對(duì)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織缺乏行業(yè)人的忠誠度，調(diào)解人員也欠缺對(duì)組織的“歸屬感”。未來應(yīng)對(duì)專業(yè)人員的聘任進(jìn)行程序化的嚴(yán)格遴選，逐步使其專職化，以保證其中立性[9]。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員入職可以由各地司法部門組織以競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的方式面向社會(huì)公開招聘，從專業(yè)教育、選拔入職為醫(yī)療糾紛調(diào)解工作提供年輕、專業(yè)的全職人才輸送。醫(yī)療糾紛相較于普通民事糾紛，因涉及醫(yī)學(xué)范疇的高度專業(yè)性及人們對(duì)生命健康權(quán)利的絕對(duì)珍視，其復(fù)雜性更顯，更易引起深層次的社會(huì)效應(yīng)。由此，作者認(rèn)為調(diào)解員除了具備醫(yī)學(xué)法學(xué)專業(yè)的，還應(yīng)有心理學(xué)專業(yè)、信訪專業(yè)等學(xué)科背景人才加入調(diào)解員隊(duì)伍。應(yīng)特別關(guān)注具有兩種或兩種以上交叉學(xué)科專業(yè)能力的復(fù)合型人才的引進(jìn)。

4.5調(diào)解員考核激勵(lì)系統(tǒng)的建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制維持較強(qiáng)解紛能力的關(guān)鍵在于對(duì)調(diào)解人員的有效激勵(lì)。據(jù)調(diào)查，全國醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)受理糾紛案件情況各異：案件量少的，調(diào)解員工作易放松懈怠，調(diào)解糾紛的能力或因不能持續(xù)實(shí)踐學(xué)習(xí)而逐漸無法適應(yīng)新的發(fā)展；案件量大的，因工作大量積壓導(dǎo)致調(diào)解效果下降，部分調(diào)解員以盡快結(jié)案為工作目的，達(dá)到了量而忽略了質(zhì)。要達(dá)到充分調(diào)動(dòng)調(diào)解員的工作積極性和主動(dòng)性，最有效的方法就是對(duì)調(diào)解員進(jìn)行激勵(lì)考核：對(duì)醫(yī)療糾紛調(diào)解員應(yīng)實(shí)行等級(jí)評(píng)審考核，分設(shè)以初、中、高為例的各級(jí)調(diào)解員，分級(jí)別分檔位從調(diào)解案件受理數(shù)、調(diào)解成功率、平均調(diào)解金額、平均調(diào)解時(shí)間、調(diào)解滿意度、調(diào)解培訓(xùn)考核等多項(xiàng)指標(biāo)入手，對(duì)調(diào)解員進(jìn)行考核定級(jí)。調(diào)解員的工資待遇與等級(jí)掛鉤。評(píng)審考核每年進(jìn)行，考評(píng)優(yōu)秀者予以晉級(jí)，不合格者則降級(jí)；設(shè)立業(yè)內(nèi)知名度評(píng)價(jià)也是激勵(lì)調(diào)解員的方法，領(lǐng)域內(nèi)的榮譽(yù)地位直接影響人的主觀能動(dòng)性，如在全國設(shè)立醫(yī)療糾紛人民優(yōu)秀調(diào)解員排行榜，由各地“醫(yī)調(diào)委”推薦，以各項(xiàng)調(diào)解工作指標(biāo)數(shù)據(jù)和調(diào)解事例為基礎(chǔ)，結(jié)合患方、醫(yī)方及行業(yè)內(nèi)人士投票等評(píng)選出業(yè)內(nèi)精英，給予調(diào)解員社會(huì)榮譽(yù)。

最后，必須加快醫(yī)療糾紛解決多元化解決機(jī)制的立法工作，通過立法來確立醫(yī)療糾紛非訴訟糾紛解決機(jī)制運(yùn)作的基本原則及必要的程序保障，規(guī)范各種糾紛解決方式及相互之間的關(guān)系。要借鑒包括廣元在內(nèi)的國內(nèi)外非訴訟糾紛解決機(jī)制方面的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合各地的實(shí)際創(chuàng)制符合本地實(shí)際的醫(yī)療糾紛解決法，盡快完善醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制。

[1]蘭迎春，王敏，謝新清，等.第三方調(diào)處是化解醫(yī)患糾紛的創(chuàng)新之舉：以濟(jì)寧市醫(yī)患維權(quán)協(xié)會(huì)為例[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(3)：36-37.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.041

重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃專項(xiàng)調(diào)研項(xiàng)目(2014DY09)。

盧燕(1989-)，在讀碩士,主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

,E-mail：260780996@qq.com。

D922.16

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1671-8348(2016)25-3576-03

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2016-06-12)