成　燕，楊　薇，侯章梅

(重慶市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科　400014)

?

·臨床護(hù)理·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與醫(yī)院感染率的分析

成燕，楊薇△，侯章梅

(重慶市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科400014)

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的質(zhì)量管理循環(huán)程序，是質(zhì)量管理的基本方法之一，反映了管理實踐中“認(rèn)識-實踐-再認(rèn)識-再實踐”的循環(huán)螺旋式上升過程，其精髓與核心是實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[1]。品管圈(quality control circle，QCC)即質(zhì)量控制團(tuán)體，是一種系統(tǒng)的管理理論和新穎管理模式，由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法(QC777 手法)來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[2]。本院神經(jīng)科包含神經(jīng)內(nèi)外科，其收治的患者因高齡、意識障礙、病情重、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、住院時間長、侵入性操作、抗菌藥物的使用等高危因素[3-4]，導(dǎo)致醫(yī)院感染率一直居高不下。文獻(xiàn)資料表明，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生與醫(yī)院感染關(guān)系密切[5]，有效實施手衛(wèi)生可顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率，有助于阻止交叉感染發(fā)生。為控制和減少神經(jīng)科醫(yī)院感染的發(fā)生，于2015年 4月開始將循證理念結(jié)合QCC質(zhì)量控制模式，進(jìn)行PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效地提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，降低了醫(yī)院感染率。

1　資料與方法

1.1選定主題調(diào)查2015年第1季度神經(jīng)科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染資料，于 2015年 4月針對其醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀，由醫(yī)院感染管理科專職人員及神經(jīng)科醫(yī)院感染管理小組成員等9人組成醫(yī)院感染管理的QCC，針對醫(yī)院感染管理存在和需要解決的問題進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)后列出具體的備選題目，根據(jù)部門規(guī)章、圈能力、迫切性、可行性等逐一打分，以評價法進(jìn)行主題評價，票選分?jǐn)?shù)： 5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。見表1。

表1　　2015年4月品管圈活動主題選定評分(分)

1.2解析原因通過文獻(xiàn)資料的查詢，結(jié)合現(xiàn)場觀察的數(shù)據(jù)，運(yùn)用魚骨圖從態(tài)度、行為、認(rèn)知、環(huán)境4個方面分析得出最主要的原因：(1)醫(yī)務(wù)人員工作量大，人手不足，醫(yī)療操作太多；(2)對手衛(wèi)生重視不夠；(3)手衛(wèi)生知識掌握欠佳，存在誤區(qū)；(4)缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制；(5)洗手設(shè)施設(shè)置不合理。

1.3對策實施參考《手衛(wèi)生最佳實踐/醫(yī)院感染預(yù)防與控制最佳實踐叢書》[6]，結(jié)合本院手衛(wèi)生現(xiàn)狀，原因分析，納入醫(yī)院的目標(biāo)考核管理等促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。(1)強(qiáng)化全體員工的培訓(xùn)，如理論、操作培訓(xùn)及考核評估，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識；同時完善實用、可操作性強(qiáng)的手衛(wèi)生設(shè)施，如在治療車、病歷車、病房走廊及每個病房內(nèi)都增設(shè)速干手消毒液，讓大家觸手可及，為醫(yī)護(hù)人員提供便利。(2)加強(qiáng)監(jiān)管，采取院科二級管理模式(醫(yī)院感染管理科專職人員+醫(yī)院感染管理小組成員)，對手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行明察暗訪，手衛(wèi)生規(guī)范掌握好的員工樹立標(biāo)桿帶動其他員工自覺執(zhí)行手衛(wèi)生，對存在的問題進(jìn)行現(xiàn)場溝通交流，定期進(jìn)行通報反饋，并充分落實獎懲管理制度。(3)通過點(diǎn)面相結(jié)合的方式，使員工手衛(wèi)生依從性不斷提高。

1.4觀察指標(biāo)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，多重耐藥菌判定范圍按照衛(wèi)生部2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》實施，手衛(wèi)生依從性參照《WHO 醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》和《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)評估，比較QCC活動前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率及醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌檢出率，對改進(jìn)措施實施效果進(jìn)行確認(rèn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手衛(wèi)生依從性、正確率比較經(jīng)過為期6個月的QCC 活動，QCC 活動前洗手率為44.41%、正確率為46.46%，QCC 活動后洗手率、正確率分別為80.00%、81.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2各環(huán)節(jié)手衛(wèi)生依從性、正確率對比醫(yī)務(wù)人員在“接觸患者前”“執(zhí)行清潔/無菌操作前”“接觸患者體液后”“接觸患者后”“接觸患者周圍環(huán)境后”的依從性分別由30.51%、30.77%、76.60%、50.00%、35.82%提升為72.00%、81.48%、95.00%、79.17%、69.39%，手衛(wèi)生正確率均有明顯提高。

2.3活動前后患者醫(yī)院感染率比較活動前醫(yī)院感染率6.62%，多重耐藥菌檢出比例29.87%，活動后分別為4.18%、16.10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；顒忧搬t(yī)院感染部位前3位為下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CA-UTI)、顱內(nèi)感染，活動后醫(yī)院感染部位前3位為下呼吸道、泌尿道、胃腸道。見表2。

表2　　QCC活動前后醫(yī)院感染部位統(tǒng)計[n(%)]

UAP:呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；CR-BSI:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3　討　　論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各項技術(shù)的開展、各種管道的應(yīng)用，醫(yī)院內(nèi)感染問題越來越引起醫(yī)學(xué)界的高度重視，成為當(dāng)今突出的公共衛(wèi)生問題[7]。神經(jīng)科患者存在各項感染高危因素，導(dǎo)致醫(yī)院感染率高[8-9]，多重耐藥菌檢出比例高，是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)院感染學(xué)是涉及臨床流行病學(xué)、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、疾病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、護(hù)理學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)等多學(xué)科的邊緣學(xué)科，醫(yī)院感染管理專職人員由不同專業(yè)人員構(gòu)成，缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化的培養(yǎng)，專業(yè)化程度參差不齊。因此，作為醫(yī)院感染管理者，不斷提升自我修養(yǎng)，不斷吸收更新管理理念、管理模式、管理工具，并靈活運(yùn)用于實際管理工作中，是促進(jìn)醫(yī)院感染更加科學(xué)化管理的關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已轉(zhuǎn)化為“以患者為中心”的模式，PDCA循環(huán)管理法強(qiáng)調(diào)全員參與、持續(xù)改進(jìn)、過程控制的原則，由傳統(tǒng)管理模式的“事后補(bǔ)救”轉(zhuǎn)變成“事先預(yù)防”，通過不斷總結(jié)成功與失敗的教訓(xùn)，使其管理質(zhì)量呈螺旋式上升，最終實現(xiàn)管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的總體目標(biāo)[10]，是管理向科學(xué)化發(fā)展的具體表現(xiàn)。

QCC活動是通過小圈團(tuán)體的集體力量，運(yùn)用全面質(zhì)量管理理論和方法，科學(xué)地解決實際質(zhì)量問題，宗旨是提高員工的素質(zhì)，激發(fā)員工的積極性和創(chuàng)造性[11]。許晨耘等[12]提出，QCC活動使護(hù)理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，由此可見，應(yīng)用QCC新型管理模式，可改變傳統(tǒng)醫(yī)院感染模式中醫(yī)護(hù)人員被動參與執(zhí)行的缺陷，改善品質(zhì)，使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成為一種文化、習(xí)慣， 達(dá)到醫(yī)院、員工、患者三者共贏的良好效果[13]。

醫(yī)院感染管理涉及面廣，需要每位醫(yī)務(wù)人員的共同參與。大量的流行病學(xué)資料顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染傳播的重要媒介[14]，直接或間接經(jīng)手傳播病原菌而造成的感染占醫(yī)院感染的30%[15]。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效和最經(jīng)濟(jì)的措施[16]。

本研究將循證醫(yī)學(xué)的理念、QCC管理模式結(jié)合醫(yī)院感染管理工作實際，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、控制醫(yī)院感染率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。QCC活動前后，手衛(wèi)生依從性、正確率由44.41%、46.46%分別提升至80.00%、81.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且“接觸患者前”及“執(zhí)行清潔/無菌操作前”環(huán)節(jié)，手衛(wèi)生依從性提高顯著，表明QCC活動的開展，醫(yī)護(hù)人員意識到洗手不僅是為了保護(hù)自身避免感染，更重要的作用是預(yù)防感染傳播，保護(hù)患者避免交叉感染，保證醫(yī)療安全[17]，手衛(wèi)生由被動操作變?yōu)橹鲃勇鋵?，貫穿于日常工作中?/p>

QCC活動前后醫(yī)院感染率及多重耐藥菌檢出率由6.62%、29.87%降至4.18%、16.10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析活動前后醫(yī)院感染部位可以看出，除下呼吸道感染外，發(fā)生率較高的CA-UTI、顱內(nèi)感染，由20.69%、13.79%降至7.89%、2.63%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生作為其核心預(yù)防控制措施之一，發(fā)揮了積極作用。

綜上所述，在醫(yī)院感染控制工作中按照PDCA循環(huán)法，融入QCC管理模式，以小圈團(tuán)體的集體力量，不斷及時的總結(jié)經(jīng)驗，有利于科學(xué)管理，提高管理效率。通過實施QCC活動，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，有效降低神經(jīng)科的醫(yī)院感染率和多重耐藥菌檢出率，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提升，使醫(yī)院感染管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。

[1]朱秋俠，張榮林，陸愛勤，等．加強(qiáng)過程管理有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(22)：4765-4766．

[2]劉庭芳，劉勇．中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012．

[3]劉竹歌．醫(yī)院感染危險因素分析及護(hù)理措施探討[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11(4)：530-532．

[4]陳娟．老年患者醫(yī)院感染的調(diào)查和護(hù)理對策[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(19)：2505-2506．

[5]張琪，鄒前?。律鷥嚎漆t(yī)院感染現(xiàn)狀及其影響因素分析[J]．中國護(hù)理管理，2013，13(11)：73-74．

[6]胡必杰，陸群，劉濱，等．手衛(wèi)生最佳實踐/醫(yī)院感染預(yù)防與控制最佳實踐叢書[M]．上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2012．

[7]顧燕妹，李承偉．規(guī)范手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(9)：108-109．

[8]李靜，李艷麗．神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(5)：1033-1035．

[9]付琴，徐艷梅，鄧龍．神經(jīng)內(nèi)科患者醫(yī)院感染特點(diǎn)與致病菌調(diào)查[J]．中國消毒學(xué)雜志，2012，29(1)：35-36．

[10]趙愛新，黃再娣，陳麗．PDCA循環(huán)法規(guī)范基層醫(yī)院多重耐藥菌防控管理的效果分析[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31(3)：236-238．

[11]胡維書，吳琦，駱飛源．應(yīng)用品管圈降低氣管插管患者非計劃性拔管率效果分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(16)：2106-2107．

[12]許晨耘，柯雅娟，陳茹妹，等．品管圈活動在手術(shù)病理標(biāo)本安全管理中的應(yīng)用[J]．中國護(hù)理管理，2012，12(1)：20-23．

[13]陳錦，高加蓉，李蒙，等．運(yùn)用品管圈降低留置導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染的實踐[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(21)：2822-2823．

[14]金慶芬．醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查及其預(yù)防與控制措施[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(16)：2009-2012．

[15]王風(fēng)東，趙文艷．淺談循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2008，22(15)：1384-1385．

[16]王羽．醫(yī)院感染管理辦法釋義及適用指南[M]．北京：中國法制出版社，2006．

[17]邢娟，桂斯卿．醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生研究進(jìn)展[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(6)：91-93．

成燕(1981-)，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

，E-mail:453413913@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.051

R197.32

C

1671-8348(2016)25-3596-02

2016-03-22

2016-05-26)