宋　蓓，張國軍*，呂　虹，趙　暉，孫越紅，司學(xué)眾，康熙雄

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050；2.北京市免疫試劑臨床工程技術(shù)研究中心，北京 100050）

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遵循以臨床思維為主線強(qiáng)化學(xué)生自我訓(xùn)練的教學(xué)模式
——血液實(shí)習(xí)帶教中的幾點(diǎn)體會(huì)

宋蓓1，2，張國軍1，2*，呂虹1，2，趙暉1，2，孫越紅1，2，司學(xué)眾1，2，康熙雄1，2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050；2.北京市免疫試劑臨床工程技術(shù)研究中心，北京 100050）

摘要：逐步培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維和獨(dú)立工作的能力，針對(duì)目前實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的不足，從改革實(shí)習(xí)教學(xué)模式、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力、提高教師水平、嚴(yán)格考核制度幾個(gè)方面對(duì)血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)教學(xué)；教學(xué)方法；臨床思維；形態(tài)學(xué)檢查

為適應(yīng)醫(yī)院臨床檢驗(yàn)工作的需求，更好地培養(yǎng)合格的檢驗(yàn)人才，作為教師，應(yīng)著重從5個(gè)方面對(duì)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)：（1）實(shí)驗(yàn)方法的選擇；（2）儀器的使用；（3）形態(tài)學(xué)檢查能力；（4）結(jié)果的判斷處理；（5）與臨床對(duì)話的能力。其中，形態(tài)學(xué)檢查能力的培養(yǎng)難度大、培養(yǎng)周期長，需要教師和學(xué)生花費(fèi)更多的時(shí)間和精力［1］。因此，如何讓學(xué)生在較短的實(shí)習(xí)教學(xué)中將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，真正提高學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果的綜合分析能力是臨床檢驗(yàn)專業(yè)血液學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)面臨的重要課題，同時(shí)也給我們的教學(xué)工作提出了更高的要求。

1　目前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1形態(tài)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多、難度大

形態(tài)學(xué)教學(xué)理論內(nèi)容繁多，教科書上大段的描述性語言顯得枯燥乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)起來常常感到很抽象。在接觸形態(tài)學(xué)初期，不少學(xué)生覺得形態(tài)學(xué)學(xué)習(xí)難度大，甚至產(chǎn)生了抵觸心理［2］。

1.2“學(xué)”與“用”過渡階段的困難

在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，教師選用的都是形態(tài)典型的涂片作為范例進(jìn)行教學(xué)，而實(shí)際工作中，病人標(biāo)本受多種原因的影響，細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多變，即使實(shí)驗(yàn)課學(xué)過，學(xué)生也常常會(huì)感到無從下手。通過對(duì)往屆實(shí)習(xí)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在形態(tài)學(xué)檢查臨床實(shí)習(xí)中，即使是實(shí)驗(yàn)課成績不錯(cuò)的學(xué)生，將所學(xué)的知識(shí)靈活運(yùn)用、做到理論聯(lián)系實(shí)踐仍存在一定困難［3］。

1.3前期教學(xué)與臨床實(shí)踐之間的矛盾

在理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中，實(shí)驗(yàn)操作技能和形態(tài)學(xué)辨識(shí)能力作為檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的基本功始終是強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。然而目前實(shí)際工作中，血常規(guī)檢驗(yàn)的自動(dòng)化程度日益提高，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀廣泛使用［4］。一些學(xué)生會(huì)輕視手工操作形態(tài)學(xué)檢查，認(rèn)為只要掌握好儀器操作就能勝任常規(guī)工作，甚至有部分單位為節(jié)省人力、物力而忽略形態(tài)學(xué)檢查，簡單地以儀器結(jié)果代替，或?qū)Υ龔?fù)片工作不認(rèn)真，敷衍了事。這些現(xiàn)象更會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生，不利于他們的學(xué)習(xí)。

2　教學(xué)過程遵循臨床思維為主線

針對(duì)實(shí)習(xí)階段的教學(xué)特點(diǎn)，我們采用“案例討論+知識(shí)點(diǎn)”融合式教學(xué)的方法進(jìn)行帶教。在臨床檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教過程中，我們將自動(dòng)化儀器血常規(guī)檢測和形態(tài)學(xué)檢查結(jié)合，不僅符合實(shí)際工作情況，也更好地培養(yǎng)了學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、處理問題的能力，具有實(shí)際意義。

根據(jù)教學(xué)目的選取典型病例，通過病例的講解使學(xué)生掌握相應(yīng)知識(shí)內(nèi)容［5］。例如，血常規(guī)中血小板檢測在正常情況下使用的是PLT-I檢測，那么什么情況下需要選用PLT-O進(jìn)行檢測（選擇有儀器PLT相關(guān)報(bào)警、PLT低的標(biāo)本，教師在講解過程中向?qū)W生介紹PLT復(fù)片要求）？PLT-O的原理是什么？PLT-O的優(yōu)勢在哪里？對(duì)此檢測標(biāo)本分別使用PLT-I、PLT-O模式進(jìn)行檢測，比較兩者差異。將該血常規(guī)標(biāo)本涂片、染色后，在顯微鏡下PLT數(shù)量、形態(tài)是否與PLT-I和PLT-O兩次檢測結(jié)果相符？經(jīng)過一系列分析、對(duì)比、討論，不但提高了學(xué)生對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)原理分析、比較、靈活運(yùn)用的能力，而且加深了學(xué)生對(duì)血常規(guī)復(fù)片、PLT檢測的理解。讓學(xué)生明確：目前的血常規(guī)自動(dòng)化儀器檢測適用于篩查，當(dāng)出現(xiàn)報(bào)警信息或圖形異常情況時(shí)，必須結(jié)合顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查才能發(fā)布報(bào)告［6］。另外，在討論部分適當(dāng)結(jié)合病人臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，使學(xué)生全面掌握所學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化了臨床思維的培養(yǎng)以及溝通能力，為學(xué)生以后的工作打下了良好的基礎(chǔ)。

3　激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力

傳統(tǒng)教學(xué)中，教師就像是“拐棍”，“扶著”學(xué)生學(xué)，學(xué)生依賴性強(qiáng)，通常是教師讓做什么就做什么，教師沒有提到的也從來不去思考，這樣被動(dòng)的學(xué)習(xí)方式學(xué)習(xí)效果往往差強(qiáng)人意，不利于學(xué)生綜合實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。我們從調(diào)整教學(xué)內(nèi)容安排和職業(yè)發(fā)展需求兩個(gè)方面激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

3.1調(diào)整教學(xué)內(nèi)容安排

教學(xué)內(nèi)容由淺入深、由簡單到綜合，難易適中，逐步培養(yǎng)學(xué)

3.2職業(yè)發(fā)展需求

以往檢驗(yàn)專業(yè)的教學(xué)強(qiáng)調(diào)，作為檢驗(yàn)人員最重要的是做好實(shí)驗(yàn)室工作，保證報(bào)告單的質(zhì)量，配合醫(yī)生做好臨床工作。而隨著臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)的發(fā)展，對(duì)檢驗(yàn)人員的要求也逐步提升：要求其在做好實(shí)驗(yàn)室工作的同時(shí)注重與臨床溝通，在需要的時(shí)候給出有價(jià)值的建議或提示。

形態(tài)學(xué)在臨床診斷與治療中的作用極為重要。形態(tài)學(xué)檢查技能是個(gè)人檢驗(yàn)技術(shù)水平的一個(gè)重要方面，即使在檢驗(yàn)科儀器自動(dòng)化程度逐步提升的時(shí)代，它也不會(huì)被取代，而且被提升到了越來越重要的位置。

4　提高教師水平

教師是教學(xué)工作的組織者、指導(dǎo)者，也是參與者，其作用貫穿于整個(gè)實(shí)習(xí)帶教過程。帶教教師的工作能力、思想素質(zhì)、責(zé)任心直接決定教學(xué)效果。隨著教學(xué)需求的提高，帶教教師必須更新教學(xué)觀念，拓展橫向和縱向的專業(yè)知識(shí)，提高問題設(shè)置、問題解決以及組織教學(xué)的能力，適應(yīng)開放式教學(xué)模式。我教研室每周定期舉辦專題講座，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行示范性授課，要求所有帶教教師輪流講課，為青年教師提供鍛煉、交流平臺(tái)，通過這種形式不斷豐富及提高教師的理論知識(shí)、專業(yè)技能以及教學(xué)能力。

5　嚴(yán)格考核制度

一直以來，在部分學(xué)生中存在輕視實(shí)習(xí)的觀點(diǎn)，其原因主要是實(shí)習(xí)階段通常只給出實(shí)習(xí)鑒定作為評(píng)價(jià)，沒有量化的評(píng)定成績，因此造成部分學(xué)生放松了對(duì)自己的要求、學(xué)習(xí)主動(dòng)性降低。

科學(xué)、嚴(yán)格的考核體系可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。我們在考核過程中將形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)與儀器分析結(jié)果相結(jié)合，考查學(xué)生檢驗(yàn)結(jié)果的復(fù)核、單項(xiàng)結(jié)果與臨床聯(lián)系的能力。針對(duì)不同的實(shí)習(xí)內(nèi)容，分階段進(jìn)行考核，成績不合格的學(xué)生，經(jīng)過復(fù)習(xí)鞏固重新考核，實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)組織綜合考核。這種考核形式激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，對(duì)自覺性差的學(xué)生也更有約束作用。

綜上所述，臨床檢驗(yàn)專業(yè)血液學(xué)檢驗(yàn)課程是理論知識(shí)、實(shí)驗(yàn)技能與臨床密切結(jié)合的一門學(xué)科，實(shí)習(xí)階段是課堂學(xué)習(xí)到臨床工作的過渡階段，對(duì)提高學(xué)生的綜合能力非常重要。我們要進(jìn)一步改革教學(xué)模式，提高學(xué)生的專業(yè)技能、理論聯(lián)系實(shí)踐能力，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)造性思維能力，為他們今后獨(dú)立工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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（*通訊作者：張國軍）■

中圖分類號(hào)：G420

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）12-0067-02

基金項(xiàng)目：首都醫(yī)科大學(xué)校長基金資助項(xiàng)目（2015JYY156）生的學(xué)習(xí)興趣。因此，在實(shí)習(xí)初期不宜采用難度較大的范例，可以從核左移、中毒顆粒、異型淋巴細(xì)胞等內(nèi)容開始，讓學(xué)生感受形態(tài)學(xué)檢查的樂趣，并且形態(tài)學(xué)檢查提供的信息能對(duì)臨床診斷、病人治療有所幫助，極大地提升了學(xué)生的職業(yè)滿足感，促進(jìn)學(xué)生自覺主動(dòng)地學(xué)習(xí)［7］。