李曉華+張稱(chēng)心+宋冬梅+付俊鮮+楊軼男+黃應(yīng)龍

[摘要]目的 探討病例匯報(bào)形式在兒科臨床思維培養(yǎng)模式中的作用。方法 選取2014年7月～2015年8月在我科實(shí)習(xí)的內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)本科生100人，按不同的實(shí)習(xí)帶教方法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50人。對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行病例匯報(bào)，而對(duì)照組不進(jìn)行病例匯報(bào)，比較兩組病例測(cè)試成績(jī)和出科考試成績(jī)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的測(cè)試成績(jī)優(yōu)秀率分別為30%和18%，合格率分別為68%和58%，不合格率分別為2%和24%，優(yōu)秀率和合格率明顯高于對(duì)照組，不合格率明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的測(cè)試成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的出科成績(jī)優(yōu)秀率分別為62%和28%，兩組出科成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的測(cè)試平均成績(jī)分別為（76.62±4.82）分和（68.28±7.45）分，出科平均成績(jī)分別為（84.76±6.61）分和（72.46±5.67）分，實(shí)驗(yàn)組的測(cè)試平均成績(jī)和出科平均成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 病例匯報(bào)形式能夠顯著提高實(shí)習(xí)生的測(cè)試成績(jī)優(yōu)秀率和合格率，以及測(cè)試平均成績(jī)和出科平均成績(jī)，學(xué)生的臨床思維能力顯著提高。

[關(guān)鍵詞]病例匯報(bào)；兒科學(xué)教學(xué)；臨床思維

[中圖分類(lèi)號(hào)] R642.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（c）-0167-03

[Abstract]Objective To explore the role of case report in pediatric clinical thinking development.Methods 100 clinical medical undergraduates who took part in clinical internship in our department from Inner Mongolia Medical University from July 2014 to August 2015 were selected and randomly divided into control group （n=50） and experimental group （n=50） according to different teaching methods.In the experimental group，case report for these participants was given，while in the control group，there was no case report requirement.Case test scores and departmental examination scores between two groups were compared.Results The excellent rate and qualified rate of test scores in the experimental group and the control group was 30% and 18%，and 68% and 58% respectively，the unqualified rate was 2% and 24% accordingly，the excellent rate and the qualified rate in the experimental group were significantly higher than those in the control group，and the failure rate in the former was greatly lower than that in the latter，test scores of the experimental group was significantly better than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.The excellent rate of departmental rotation examination scores was 62% and 28% in the experimental group and the control group in turn，the difference of epartmental rotation examination scores between two groups had statistical significance （P<0.01）.The average test score in the experimental group and control group was （76.62±4.82） scores and （68.28±7.45） scores，and the average score of departmental rotation examination was （84.76±6.61） scores and （72.46±5.67） scores，the average test score and average score of departmental rotation examination in the experimental group were both higher than those in the control group with statistical difference （P<0.05）.Conclusion Case report can remarkably increase the excellent rate and qualification rate of test results，improve average test score and average score of departmental rotation examination as well as student′s clinical thinking ability.

[Key words]Case report；Pediatrics teaching；Clinical thinking

我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系和衛(wèi)生服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生深刻的變化，醫(yī)學(xué)科學(xué)前所未有的發(fā)展和更新，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教育目標(biāo)、培養(yǎng)模式、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等提出了更高、更新的要求。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)更強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和臨床思維等整體能力的培養(yǎng)[1-2]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為臨床思維能力的培養(yǎng)就是知識(shí)和技能的簡(jiǎn)單疊加，因此，在醫(yī)學(xué)生臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)過(guò)程中，對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)方面存在著內(nèi)容和方法的局限性和單一性[3-5]。本研究的目的是在新的社會(huì)背景下迎接新的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)，解決目前臨床實(shí)踐教學(xué)所面臨的問(wèn)題，建立新型臨床實(shí)踐教學(xué)模式，使其能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)目標(biāo)。采用教師指導(dǎo)下學(xué)生病例匯報(bào)、出科考試和病例分析測(cè)試相結(jié)合的教學(xué)改革方法，對(duì)現(xiàn)代創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育理念和教學(xué)理論指導(dǎo)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式的設(shè)計(jì)進(jìn)行描述和論證，和傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式的比較得出結(jié)論，構(gòu)建出“臨床實(shí)習(xí)與醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合”“臨床實(shí)踐與思維訓(xùn)練相結(jié)合”“臨床實(shí)習(xí)與現(xiàn)代教育技術(shù)相結(jié)合”為內(nèi)容的新型臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，并進(jìn)行初步實(shí)踐，以期能改革舊的臨床教學(xué)體系中的部分考核體系，更大程度地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高[6-8]。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年7月～2015年8月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院2010、2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科生共計(jì)100人，按不同的實(shí)習(xí)帶教方法隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50人，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行病例匯報(bào)，對(duì)照組不進(jìn)行病例匯報(bào)。

1.2方法

帶教老師要在本科生實(shí)習(xí)入科時(shí)進(jìn)行兒科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)問(wèn)答，初步了解同學(xué)們對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度，與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行醫(yī)患溝通注意事項(xiàng)的教育。

對(duì)照組按傳統(tǒng)的方式進(jìn)行代教。

實(shí)驗(yàn)組選取學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中某些典型病例及特殊病例，以這些病例為基礎(chǔ)，引出相關(guān)基礎(chǔ)及臨床的問(wèn)題（包括解剖、生理、病理生理、藥理等），以這些問(wèn)題為中心，讓同學(xué)們查閱相關(guān)書(shū)籍及文獻(xiàn)，自己制作幻燈片，進(jìn)行小組內(nèi)圍繞相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行病例分析討論（包括檢查化驗(yàn)的分析），提出下一步的診療方案，由本組的帶教老師進(jìn)行修改。學(xué)生以讀書(shū)報(bào)告會(huì)的形式做出病例匯報(bào)，由點(diǎn)評(píng)教師（2～3名，包括1～2名高級(jí)職稱(chēng)教師）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，囑咐學(xué)生繼續(xù)查閱相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)以鞏固對(duì)分析討論知識(shí)的理解。

在實(shí)習(xí)的最后1周對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組都進(jìn)行病例分析測(cè)試，測(cè)試中加大對(duì)病例分析、診療原則和方案、輔助檢查結(jié)果分析及相關(guān)知識(shí)的考核力度。最后，進(jìn)行出科考試，出科成績(jī)包括思想品德、病歷書(shū)寫(xiě)、理論知識(shí)、實(shí)踐技能等綜合考試。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組進(jìn)行病例測(cè)試和出科考試，測(cè)試成績(jī)總分100分，>80分為優(yōu)秀，60～80分為合格，<60分為不合格；出科成績(jī)總分100分，>85分為優(yōu)秀，60～85分為合格，<60分為不合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的測(cè)試成績(jī)優(yōu)秀率分別為30%和18%，合格率分別為68%和58%，測(cè)試成績(jī)中實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。出科成績(jī)中優(yōu)秀率分別為62%和28%，兩組出科成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）（表1）。

2.2兩組測(cè)試平均成績(jī)和出科平均成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組的測(cè)試平均成績(jī)和出科平均成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

臨床思維能力主要依靠人的大腦通過(guò)觀察、思維、實(shí)踐運(yùn)籌等來(lái)完成，是實(shí)踐能力深層表象，是學(xué)生運(yùn)用所掌握的的知識(shí)對(duì)臨床病例和患者的病情變化進(jìn)行分析判斷和處理的能力。臨床思維模式是將學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能有機(jī)地結(jié)合，以獲得職業(yè)所需的技能、態(tài)度與行為[9-11]。本文的模式是以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，對(duì)象就是學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中親自管過(guò)的具體的病例，以“診斷什么疾病”為問(wèn)題的基礎(chǔ)，在自己所在的實(shí)習(xí)小組討論，并由自己的帶教老師為“導(dǎo)師”，起導(dǎo)向作用，維持小組向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行，鼓勵(lì)學(xué)生查閱相關(guān)資料，最后由多名點(diǎn)評(píng)教師對(duì)學(xué)生的匯報(bào)作出全面的評(píng)判，以達(dá)到讓學(xué)生臨床思維能力提高的最終目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，參加過(guò)病例匯報(bào)的學(xué)生的病例分析測(cè)試平均分值明顯高于對(duì)照組，出科考試平均成績(jī)也明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)病例匯報(bào)這種方式能夠充分鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，并得到相應(yīng)的提高。通過(guò)這種模式的培養(yǎng)，充分體現(xiàn)了學(xué)生是教學(xué)的主體，發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，師生互動(dòng)機(jī)會(huì)增多，進(jìn)一步培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)造力、自學(xué)能力和個(gè)性發(fā)展，便于學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解與掌握，以獲得職業(yè)所需的技能、態(tài)度與行為。這種教學(xué)方法注重學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性的培養(yǎng)，有助于提高學(xué)生的思維能力和創(chuàng)新意識(shí)。通過(guò)病例匯報(bào)，學(xué)生的實(shí)踐能力、思維能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)能力等綜合能力明顯提高了，通過(guò)病例分析，筆者強(qiáng)調(diào)對(duì)事實(shí)記憶過(guò)程中的批判思考。

國(guó)內(nèi)當(dāng)前的臨床實(shí)踐教學(xué)與國(guó)外相比仍然偏重于臨床動(dòng)手能力的培養(yǎng)，在教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)學(xué)生病例的書(shū)寫(xiě)和查房、查體以及實(shí)際操作技能的鍛煉，缺少對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合能力的培養(yǎng)[12-15]。本研究通過(guò)讓學(xué)生自己制作多媒體課件，增加了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生積極參與教學(xué)過(guò)程，通過(guò)病例分析、討論、課后回顧等多種方式，學(xué)生解決問(wèn)題的能力、基本功的訓(xùn)練都得到了相應(yīng)提高。本研究圍繞兒科學(xué)臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，通過(guò)以學(xué)生病例匯報(bào)形式，調(diào)動(dòng)了醫(yī)學(xué)生、臨床教師雙方的積極性、主動(dòng)性，使學(xué)生在此過(guò)程中養(yǎng)成獨(dú)立思考、勤于探索的臨床思維習(xí)慣，使教師在指導(dǎo)學(xué)生完成病例匯報(bào)資料搜集的過(guò)程中，發(fā)揮“燈塔”樣的指導(dǎo)作用，同時(shí)更深入了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，并在實(shí)際教學(xué)中能夠“因材施教”。

本研究中病例測(cè)試成績(jī)有部分對(duì)照組學(xué)生為不合格，可能與學(xué)生未參加病例報(bào)告的訓(xùn)練過(guò)程有較大的關(guān)系，另外，也可能與部分學(xué)生對(duì)測(cè)試不重視有關(guān)。

臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展呼喚創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，任何疾病的發(fā)生都不是孤立存在的，這就要求醫(yī)學(xué)生具備綜合的臨床能力來(lái)分析、判斷疾病的發(fā)生與發(fā)展，科學(xué)運(yùn)用臨床思維對(duì)疾病做出正確、及時(shí)的診斷，提出治療方案，在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題[16]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為主體，注重知識(shí)的傳授，偏重于學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)，忽視臨床思維能力和科研能力的培養(yǎng)，缺乏人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)的融合，阻礙了臨床實(shí)踐教學(xué)的發(fā)展和人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高[17]。臨床思維能力與臨床操作能力兩者之間既有內(nèi)在聯(lián)系，又有很大區(qū)別。但是醫(yī)生職業(yè)需要用臨床思維解決問(wèn)題、對(duì)病癥做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，因此，臨床實(shí)踐教學(xué)更應(yīng)當(dāng)注重加強(qiáng)對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。病例匯報(bào)形式確實(shí)能夠大大提高學(xué)生的臨床思維能力，相信會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生以后的學(xué)習(xí)方式有很好的引導(dǎo)作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]遲寶榮.醫(yī)院管理模式的改變對(duì)醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2003，8（23）：57.

[2]劉立善.我國(guó)大學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)展分析[J].理論觀察，2015，112（10）：154-156.

[3]安力彬，王彥鵬，李楠.關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（2）：58-59.

[4]何展文，孟哲，羅向陽(yáng).等.TBL教學(xué)法在兒科教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（14）：63-64.

[5]高曉琳，楊凡，母得志，等.八年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)體會(huì)[J].中華婦幼臨床雜志（電子版），2011，7（6）：498-500.

[6]畢凌云，郭躍偉，趙得安.討論式教學(xué)法在兒科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30（6）：503-504.

[7]呂碧濤，沈宏亮，王新偉，等.脊柱外科急診臨床實(shí)習(xí)帶教中PBL和LBL教學(xué)法的對(duì)比性研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（6）：102-103.

[8]宋曉榮，姬明麗，司艷莉，等.研討式教學(xué)法在機(jī)能學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（3）：399-400.

[9]Patel KM，Moxham BJ.Attitudes of professional anatomists to curricular change[J].Clin Anat，2006，19（2）：132-134.

[10]趙玉祥，武榮，韓良榮，等.新型綜合培養(yǎng)模式在新生兒科進(jìn)修醫(yī)生臨床帶教中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（18）：149-151.

[11]張秀敏.醫(yī)學(xué)高等教育培養(yǎng)目標(biāo)的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2003，（3）：28-29.

[12]Beatty SJ，Kelley KA，Metzger AH，et al.Team-based learning in therapeutics workshop sessions[J].Am J Pharm Educ，2009，73（6）：100.

[14]孫曉樓.臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2002，6（5）：454-455.

[15]蔣小云，李易娟，蘇喆，等.恰當(dāng)運(yùn)用不同的教學(xué)方法不斷提高兒科學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究（電子版），2012，2（2）：33-36.

[16]趙會(huì)民，蔣宗濱，張小龍，等.醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)階段循證醫(yī)學(xué)教學(xué)若干問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（12）：77.

[17]韓彤妍，常艷美，補(bǔ)梅花，等.病例導(dǎo)入式教學(xué)作為一種PBL教學(xué)形式應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生兒科見(jiàn)習(xí)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（8）：8-9.

（收稿日期：2016-12-10 本文編輯：方菊花）