陳劍雄，許馬川，林良輝

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院外二科，廣東 陽(yáng)江 529500）

腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果觀察

陳劍雄，許馬川，林良輝

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院外二科，廣東 陽(yáng)江 529500）

目的 觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療的可行性和效果。方法 回顧性分析我院外二科2011年1月至2013年12月收治的97例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的手術(shù)治療情況，其中行腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)42例為觀察組，傳統(tǒng)開(kāi)腹肝規(guī)則切除術(shù)55例為對(duì)照組，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率等?；颊呔S訪(fǎng)19～60個(gè)月，比較兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，但手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組結(jié)石即時(shí)清除率和最終清除率分別為92.86%(39/42)和100.00% (42/42)；對(duì)照組為94.54%和100.00%(42/42)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；97例患者平均隨訪(fǎng)47.9個(gè)月，觀察組患者的優(yōu)秀率和復(fù)發(fā)率分別為76.19%(32/42)、4.76%(2/42)，對(duì)照組為76.36%(42/55)、5.45%(3/55)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有可行性，而且安全微創(chuàng)，可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果。

腹腔鏡；肝切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；可行性；效果

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療由于存在復(fù)發(fā)率高、結(jié)石殘余率高、并發(fā)癥多等問(wèn)題，治療難度較大，目前仍是肝膽外科極具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其也逐步在肝內(nèi)膽管結(jié)石中應(yīng)用并取得較好的治療效果。我院近年來(lái)對(duì)42例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院外二科2011年1月至2013年12月收治的97例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，肝功能Child分級(jí)均為A級(jí)，患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT檢查確診。其中左肝內(nèi)膽管合并右肝一、二級(jí)肝管及膽總管結(jié)石28例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石30例，左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石36例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石32例。入院時(shí)32例患者合并急性膽管炎，24例合并梗阻性黃疸，17例合并膽囊炎。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分組，行腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)42例為觀察組，其中男性19例，女性23例，年齡32～69歲，平均(46.3±11.2)歲；傳統(tǒng)開(kāi)腹肝規(guī)則切除術(shù)55例患者為對(duì)照組，其中男性25例，女性30例，年齡33～69歲，平均(47.8±12.6)歲。所有患者肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于肝段和肝葉，無(wú)法經(jīng)肝門(mén)膽管取凈結(jié)石；排除有肝門(mén)部膽管狹窄，不需要肝門(mén)膽管整形，不伴門(mén)脈高壓患者。兩組患者在年齡、性別、結(jié)成部位及合并癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 32例合并急性膽管炎患者和17例合并膽囊炎患者入院后先給予抗生素治療1周，消除急性炎癥后行手術(shù)。

1.2.1 觀察組 本組患者均行腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)，其中40例行左半肝或左肝外葉切除術(shù)，手術(shù)步驟如下：采用全身麻醉，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備和胃腸減壓，患者呈頭高腳低仰臥位。不需要肝門(mén)阻斷的37例患者采用5孔法操作：①于臍環(huán)下10 mm Trocar放置300腔鏡頭，左右鎖骨中線(xiàn)肋緣下約3 cm處分別置入10 mm、5 mm Trocar各1只為主副操作孔，左右腋肋緣下分別置入5 mm Trocar各1只為助手操作孔。5例需行肝門(mén)阻斷的患者于劍突下2 cm處置入l0 mm Trocar置入肝門(mén)阻斷器。②腹腔鏡下觀察肝臟、膽囊情況，包括有無(wú)惡變轉(zhuǎn)移、膽囊情況及是否合并膽囊結(jié)石，并決定是否切除膽囊。③超聲刀離斷肝圓韌帶、左肝三角韌帶，解剖第一肝門(mén)。40例左半肝切除患者，游離出肝左門(mén)靜脈和動(dòng)脈左支，鈦夾夾閉后切斷，游離左肝管：12例左外肝切除患者將需要切除的肝段脈于矢狀部解剖分離離清楚后，直接用鈦夾夾閉后離斷。④分離第二肝門(mén)，采用頓銳結(jié)合分離法，有27例患者在肝左靜脈于肝外分離，用Hemolock夾閉行第二肝門(mén)阻斷，13例不能分離的患者則在左肝上緣，鐮狀朝帶左側(cè)，將肝組織和左肝靜脈以針線(xiàn)縫扎，如果分離困難，可先不處理，待斷肝時(shí)在肝斷面顯露后再用Hemolock夾閉后離斷。⑤切除患肝，留置T管，病肝切除后沖洗肝創(chuàng)面，肝斷面處放置2根JP引流管，切除標(biāo)本于經(jīng)擴(kuò)大左上腹穿刺口取出，縫合切口。2例患者行右半肝切除術(shù)，主要步驟同左半肝切除術(shù)?；颊咝g(shù)后10～13 d T管造影和超聲復(fù)查,無(wú)結(jié)石殘留者拔除T管，有結(jié)石殘留的行CT檢查確認(rèn)，帶T管出院，3個(gè)月后再行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石。

1.2.2 對(duì)照組 采用右上腹“反L”切口，切口長(zhǎng)度15～25 cm。電刀常規(guī)游離肝葉、肝段，紅色導(dǎo)尿管行肝門(mén)血流阻斷，行規(guī)則性左(右)半肝切除或規(guī)則性肝左(右)外葉切除術(shù)。取石和沖洗引流的方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率等。兩組患者均隨訪(fǎng)36～60個(gè)月，評(píng)價(jià)結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 療效判定 優(yōu)：所有癥狀消失，恢復(fù)正常工作；良：偶有輕度膽管炎癥狀，但不影響工作；差：癥狀發(fā)作頻繁，有時(shí)需住院治療，對(duì)工作和生活有較多影響[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，但手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)中平均出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=42)對(duì)照組(n=55) t值P值平均手術(shù)時(shí)間(min) 206.5±23.4 157.8±20.7 5.251＜0.05術(shù)中平均出血量(mL) 92.5±17.6 85.3±14.7 0.820＞0.05術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(d) 1.5±0.3 3.7±0.8 7.281＜0.05術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間(d) 2.5±0.7 4.2±1.1 5.117＜0.05術(shù)后平均住院時(shí)間(d) 11.8±2.2 15.9±3.1 9.296＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)圍手術(shù)期死亡，觀察組發(fā)生膽漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，對(duì)照組膽漏2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.518，P＞0.05)。

2.3 兩組患者結(jié)石治療效果和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后檢查結(jié)果顯示，觀察組3例有肝內(nèi)結(jié)石殘留，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石術(shù)取凈，結(jié)石即時(shí)清除率和最終清除率分別為92.86%和100.00%；對(duì)照組結(jié)石即時(shí)清除率和最終清除率分別為94.54%(52/55)和100.00%(χ2=0.738、0.000，P＞0.05)。97例患者隨訪(fǎng)時(shí)間19～60個(gè)月，平均隨訪(fǎng)47.9個(gè)月。療效評(píng)價(jià)顯示，兩組患者的優(yōu)秀率和復(fù)發(fā)率相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療效果和復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

膽石病在我國(guó)發(fā)病率為0.9%～10.1%，其中20%～30%為肝內(nèi)膽管結(jié)石，是良性膽道疾病死亡的重要原因之一[3]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法較多，包括膽管切開(kāi)取石、膽道鏡、經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡聯(lián)合取石及肝部分切除術(shù)等[4]。以上方法均可全部或部分清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，特別是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)，具有非侵襲性的優(yōu)點(diǎn)，患者樂(lè)于接受，應(yīng)用于臨床后得以迅速推廣。但無(wú)論是膽管切開(kāi)取石還是經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡聯(lián)合取石，由于未切除引起膽道結(jié)石的病變膽管，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。黃志強(qiáng)院士提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則是取凈結(jié)石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流[5]。這16個(gè)字也是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石公認(rèn)的治療原則。肝切除是去除病灶的有效手段，不但消除了結(jié)石及引起結(jié)石的狹窄，去除慢性炎癥毀損的肝實(shí)質(zhì)，還可消除發(fā)生膽管癌隱患[6]。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開(kāi)腹肝規(guī)則性切除術(shù)，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者術(shù)后要承受著右上腹部較大的手術(shù)切口的痛苦，而且易發(fā)生膽汁污染和切口感染，過(guò)長(zhǎng)的切口還可能裂開(kāi)，讓患者忍受二期縫合之苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，可切除引起膽道結(jié)石的病灶，徹底解除梗阻，而且與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，視野清晰的優(yōu)點(diǎn)。俞海蛟等[8]對(duì)103肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡下肝規(guī)則性切除術(shù)，其中97例獲得成功，術(shù)后出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥29例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.16%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，患者平均手術(shù)時(shí)間為225.5 min，術(shù)后平均住院時(shí)間11.4 d。但俞海蛟等[8]未與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者作對(duì)比研究，缺乏說(shuō)服力。本研究對(duì)42例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡下肝規(guī)則性切除術(shù)，并與同期55例行開(kāi)腹術(shù)的患者比較，觀察組除手術(shù)時(shí)間較對(duì)外，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)中平均出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間為(206.5±23.4)min，較俞海蛟等[8]所需時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于俞海蛟等[8]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率。可能是本研究所選擇病例中無(wú)肝門(mén)部膽管狹窄，術(shù)中無(wú)需肝門(mén)膽管整形，而且患者不伴門(mén)脈高壓。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)存在諸如切口長(zhǎng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)切口疝，同時(shí)術(shù)中為了暴露，需對(duì)內(nèi)臟、組織進(jìn)行牽拉、擠壓等不足，對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾大，術(shù)后疼痛發(fā)生率高。腹腔鏡外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)已眾所周知，目前膽道外科已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，但腔鏡技術(shù)多應(yīng)用在下段膽總管、肝外膽管、壺腹部中，而在肝內(nèi)膽管等的應(yīng)用仍較少。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下肝規(guī)則性切除術(shù)安全可行，可使眾多肝內(nèi)膽管結(jié)石患者從微創(chuàng)術(shù)式中獲益。

[1]阮小蛟,蔣飛照,朱恒梁,等.完全腹腔鏡規(guī)則性左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析和手術(shù)體會(huì)(附32例分析)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(4):362-366.

[2]鄭志海,阮小蛟,蔣飛照,等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):110-113.

[3]陳雪葉.腹腔鏡下肝規(guī)則性切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,(21):3356-3357.

[4]陳武強(qiáng),何友釗,李建平,等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(8): 1034-1037.

[5]秦鳴放,趙宏志.肝內(nèi)外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].腹腔鏡外科雜志, 2012,17(3):166-168.

[6]孫強(qiáng),常曉健,胡澤民,等.腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(6):447-450.

[7]徐玉振,薛坤,高毅,等.腹腔鏡肝切除術(shù)25例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):199-201.

[8]俞海蛟,王海彪,胡元達(dá),等.腹腔鏡肝規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石103例[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(3):201-204.

Feasibility and effect of regular laparoscopic hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.

CHEN Jian-xiong,XU Ma-chuan,LIN Liang-hui.Second Department of Surgery,the People's Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

Objective To observe the feasibility and effect of regular laparoscopic hepatectomy in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stones.Methods Retrospective analysis was performed in 97 patients of intrahepatic bile duct stones treated in the Second Department of Surgery in our hospital from January 2011 to December 2013,including 42 patients undergoing regular laparoscopic hepatectomy(observation group)and 55 patients undergoing traditional laparotomy(control group).Operation time,intraoperative blood loss,postoperative off-bed time,length of postoperative hospital stay,stone clearance rate were compared between the two groups.The patients were followed up for 19～60 months,and the recurrence rate were compared.Results The postoperative off-bed time,postoperative di-et recovery time,the average length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group,but the operation time was significantly longer(P＜0.05).The incidence of complications showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The real-time calculi clearance rate,final clearance rate were 92.86%,100.00%in the observation group and 94.54%,100.00%in the control group,with no statistically significant difference(P＞0.05).The patients were followed up for 47.9 months in average,and the excellence rate and recurrence rate showed no statistically significant difference between the observation group and the control group(76.19% vs76.36%,4.76%vs 5.45%,P＞0.05).Conclusion Regular laparoscopic hepatectomy is feasible and safe for treatment of intrahepatic bile duct stones,which can obtain similar effect with traditional laparotomy.

Laparoscopic;Hepatectomy;Intrahepatic bile duct stones;Feasibility;Effect

R657.4+2

A

1003—6350（2016）15—2468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.019

2016-03-07)

陳劍雄。E-mail：cjx7530@163.com