陳國鋒 祁付珍 張建淮 顧殿華 趙何偉 黃東方

精準理念在腹腔鏡脾臟手術中的應用

陳國鋒 祁付珍 張建淮 顧殿華 趙何偉 黃東方

目的 探討精準理念在腹腔鏡脾臟手術中的應用。方法 本文回顧分析20例腹腔鏡脾臟手術患者的臨床資料，探討精準理念在其中的應用。結果 所有患者均順利完成手術，取得良好效果。其中行腹腔鏡二級脾蒂離斷脾切除術11例，腹腔鏡半脾切除術3例，腹腔鏡脾上極切除術2例，腹腔鏡脾下極切除術4例?；颊咝g中出血約100～550 mL，平均約200 mL，無術中大出血；患者住院天數(shù)6～9 d，平均（7.6±2.3）d；術后腹引管拔除時間3～5 d，平均(2.2±1.6)d。術后無出血、胰瘺、腹腔感染及脾熱等并發(fā)癥發(fā)生。結論 精準理念下的腹腔鏡脾臟手術是一種安全、有效的手術，有良好的應用前景。

精準；腹腔鏡；脾臟手術

隨著外科技術的發(fā)展，21世紀進入了精準外科時代，脾臟外科也從傳統(tǒng)模式進入發(fā)展中的“精準模式”。本院從2011年1月～2015年12月共對20例脾臟疾病患者進行了精準腹腔鏡脾臟手術,效果均良好，現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共20例患者，其中男14例,女6例；年齡20～65歲,平均(38.5±4.6)歲。其中有7例脾功能亢進癥，4例脾血管瘤，5例脾囊腫，3例脾錯構瘤及1例脾破裂，所有患者術前均明確診斷。擇期手術患者術前常規(guī)行上腹部增強CT或上腹部MRI檢查，術前檢查均無手術禁忌證。

1.2 方法 患者取左側斜臥位或截石位,根據(jù)患者手術的要求變動患者位置。手術者站在患者右上方或兩腿之間，先于臍部下方置入10 mm Trocar，探查脾臟病灶情況（邊界、大小及位置），于左側腋前線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔。游離胃結腸韌帶，顯露胰腺，于胰腺上緣尋及脾動脈，行脾動脈預處理（脾亢患者先夾閉離斷脾動脈）；充分游離并顯露脾門，顯露脾門處二級脾蒂，逐支結扎二級脾蒂（部分脾切除患者結扎擬切除脾段的脾動脈分支）。游離脾臟周圍韌帶，完成脾臟切除。部分脾切除患者待脾臟缺血線明顯后，沿缺血線切開脾包膜，脾實質用超聲刀離斷，用生物夾夾閉、離斷脾斷面上直徑粗的血管，斷面處小的出血點用電凝止血。最后將脾組織標本置入標本袋取出，睥窩留置引流管。

2 結果

本組患者均順利在腹腔鏡下完成手術，取得良好效果，本組患者無中轉進腹。其中11例行腹腔鏡二級脾蒂離斷脾切除，3例行腹腔鏡下半脾切除，2例行腹腔鏡下脾上極切除，4例行腹腔鏡下脾下極切除。術中時間約60～90 min,平均（70±20）min；術中出血量約100～550 mL，平均200 mL；患者住院天數(shù)為6～9 d，平均（7.6±2.3）d；術后腹引管拔除時間為3～5 d，平均（2.2±1.6）d；術后患者無出血、脾熱、腹腔感染及胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學傳統(tǒng)外科正向“精準外科”方向推進。精準外科強調充分利用最新的醫(yī)學診療方式包括術前精密的規(guī)劃，術中精細的操作及術后精良的管理，以較小的診治創(chuàng)傷獲得較大可能的康復。脾臟疾病手術學發(fā)展便是驗證了精準理念在脾臟外科的應用。文獻報道世界上首例腹腔鏡脾臟切除術由Delaitre等[1]于1991年完成，自此該術式因創(chuàng)傷小、術中出血及并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點得到大家的認可并推廣應用。目前腹腔鏡脾臟切除術已成為治療ITP脾切除的“金標準”[2]。眾所周知脾臟是人體的重要免疫器官,隨著學者對脾臟生理及免疫學功能研究的深入，發(fā)現(xiàn)脾臟已成為機體免疫-神經(jīng)-內分泌網(wǎng)絡調節(jié)環(huán)路中的一個重要組成部分[3],最大程度地保留脾臟功能已經(jīng)成為治療脾臟良性疾病的共識[4]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及精準理念的深入，目前臨床上已經(jīng)有越來越多的學者[5]高度重視保留脾臟的功能，認為對脾臟良性疾病進行治療時應選擇脾臟部分切除。腹腔鏡二級脾蒂離斷脾臟切除及脾臟部分切除均符合精準外科理念。

術前精密的規(guī)劃是精準腹腔鏡脾臟手術的基礎。脾臟有著特殊的血供特點，其血供呈節(jié)段性分布,在接近脾門時脾動靜脈分為3～5支終末支血管，稱為二級脾蒂。根據(jù)二級脾蒂分布特點，將脾臟劃分為上極段和下極段。相鄰脾段之間近乎無血管形成一個平面。除脾蒂供血外，胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管構成了脾臟第二血供系統(tǒng), 當二級脾蒂結扎離斷后,胃短血管與脾上極血管可以供應脾臟上極血供；同樣胃網(wǎng)膜左血管與脾結腸韌蒂內側支血管可以供應脾臟下極血供。這樣的血供特點為精準脾臟手術提供了理論依據(jù)，可以安全可靠地實行選擇性二級脾蒂離斷下腹腔鏡脾臟切除或部分脾臟切除手術。先進的影像學技術給術前精準規(guī)劃提供了極大的方便。術前患者均行CT或MRI檢查，依靠二維影像或3 D影像處理軟件明確脾門區(qū)血管分布情況，精確評估病灶與血管的解剖關系，預測切除范圍，判斷術中能否保留部分脾臟、最大限度保留功能性脾臟實質。我們認為只有術前精密規(guī)劃，手術方案才能得以優(yōu)化，那些因為脾蒂結構解剖不清造成的手術風險就可以得以控制。

術中精細的操作是精準脾切除的關鍵。安全處理二級脾蒂是手術成功的關鍵，術中出血是脾臟手術失敗的主要原因。由于脾臟質脆、鉗夾易出血；術中不當牽拉脾臟易致脾臟撕裂；脾門血管的不當處理等均是術中出血的主要原因[6]。脾門胰尾附著處的小血管、脾臟上極的胃短血管及脾臟下極的變異小動脈也是常見出血區(qū)域[7]。故術中在術中需精細地解剖二級脾蒂，以防術中出血導致手術失敗。術中解剖二級脾蒂時應注意要緊靠脾門，打開血管包膜，逐支解剖離斷二級脾蒂，避免大塊集束結扎，術中腹腔鏡的放大作用使術者更清晰地分辨血管分支，給手術的成功提供了保障。行部分脾臟切除時還需保護脾臟的第二血供系統(tǒng)，若要保留脾臟上極，手術時應注意保護脾胃韌帶上部，避免切斷胃短血管破壞脾臟上極血供；保留脾臟下極時，應注意保護脾胃韌帶下部，避免破壞胃網(wǎng)膜左血管和脾臟下極血供。部分脾臟切除時應根據(jù)脾蒂結扎后脾臟表面形成的缺血帶進行分離，在缺血帶內側1 cm處邊離斷邊暴露，遇到管道時予以生物夾夾閉。隨著腔鏡器械的發(fā)展，現(xiàn)在有著很多先進的脾臟離斷器械投入使用，如超聲刀，雙極電凝，能量平臺等，離斷脾臟時斷面出血較少，術野清晰，為手術成功提升了安全性。精準腹腔鏡脾臟手術有其優(yōu)點，精準處理二級脾蒂可以避免損傷胰尾，胰漏發(fā)生率減少；原位處理脾蒂可減少牽拉血管避免血管內膜損傷，術后脾靜脈血栓發(fā)生率減少；腹腔感染與出血等術后并發(fā)癥的發(fā)生率也得以減少，部分脾臟切除還可以最大限度保留功能性脾實質，保留了脾臟的免疫功能。

術后精良管理是精準脾切除的重要保障。精準腹腔鏡脾臟手術術后管理非常重要。我們將加速康復外科理念引入圍手術期管理中，腹腔引流管予以早期拔除可以減少患者的痛苦；術后囑咐患者早期進食及早期下床活動可以促進術后腸功能早期恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；同時早期停止輸液、減免各種不必要的醫(yī)療措施均促進了患者早期康復。

隨著精準脾臟外科理念的不斷發(fā)展，現(xiàn)代脾臟外科已經(jīng)進入選擇性保留脾臟功能、精準脾臟切除階段，應根據(jù)具體病情決定選擇合適的手術方式，最大限度保留脾臟功能。精準理念在腹腔鏡脾臟手術中越來越多的應用極大的推動了脾臟外科的發(fā)展。

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Objective To discuss the application of the precise concept in the laparoscopic splenectomy. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of 20 case of laparoscopic splenectomy. Results All patients had smooth course of surgery and effect desired, including 11 case of laparoscopic splenectomy with amputation of the secondary spleen pedicle, 3 case of laparoscopic semi splenectomy, 2 case of laparoscopic partial resection of the upper pole of spleen, and 4 case of laparoscopic partial resection of the lower pole of spleen. The intraoperative blood was loss 100-500 mL (mean 200 mL), no massive hemorrhage occurred during the operation. The average hospital stay was 6-9 days, mean (7.6±2.3) days. The postoperative peritoneal drainage duration was 3-5 days, mean (2.2±1.6) days. Conclusion The laparoscopic splenectomy with precise concept that a safe and effective surgery, has a good application prospect.

Precise; Laparoscope; Splenectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.004

江蘇 223300 南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科 （陳國鋒 祁付珍 張建淮 顧殿華 趙何偉 黃東方）