呂繼維

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肝郁致悸的中醫(yī)藥辨治經(jīng)驗(yàn)淺析

呂繼維

心悸是臨床常見病、多發(fā)病，病位在心，與五臟相關(guān)。當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日漸激烈，生活和精神壓力空前巨大，郁怒傷肝，以肝氣郁結(jié)為主要誘因的疾病屢見不鮮。然而肝為心之母，母病及子，肝病每多先累及于心，由肝郁導(dǎo)致的心悸自然在列?，F(xiàn)主要介紹肝郁所致心悸的臨床診治心得，以饗同仁。

肝郁；中醫(yī)辨治；心悸

1　概念

心悸既是一種疾病，又是一種癥狀，是指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種癥狀。包括驚悸和怔忡，多呈陣發(fā)性，可隨情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，發(fā)作時(shí)多伴有胸悶、氣短、失眠，甚至眩暈、耳鳴等癥狀。中醫(yī)學(xué)將各種心律失常，如心動(dòng)過速或過緩、早搏、房顫、房撲、房室傳導(dǎo)阻滯都列入 “心悸”范疇。筆者認(rèn)為，五臟六腑皆可使人悸，非獨(dú)心也。心悸的病位在心，但與五臟相關(guān)，尤其與肝最為密切。現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，長(zhǎng)期惱怒、憂思、精神緊張，導(dǎo)致肝氣郁滯、氣機(jī)紊亂的發(fā)生較為多見，肝為心之母，心悸的病機(jī)發(fā)展也尤以肝病為先。故筆者在辨證治療時(shí)多從肝入手，肝心同治，每獲佳效。

2　病因病機(jī)

肝五行屬木，心五行屬火，木能生火。肝的主要生理功能是藏血和主疏泄。心的生理功能主要體現(xiàn)在主血脈與主藏神兩方面。肝為心之母，心所主之血由肝所藏，心所主之神由肝所調(diào)，故心悸的發(fā)生與肝的關(guān)系尤為密切?？梢?，心與肝的關(guān)系主要體現(xiàn)在血液運(yùn)行與情志調(diào)節(jié)兩方面[1～4]。

一方面，肝藏血，心主血脈，心肝二臟為相生關(guān)系。肝藏血充足，疏泄有度，血量調(diào)節(jié)均衡。血脈充盈，肝有所藏，心有所主，心神得養(yǎng)。反之肝失所藏，肝血不足，使心血失養(yǎng)，心神不寧，而見心悸、失眠、健忘等。陳士鐸《石室秘錄》所述:“心驚非心病也，乃肝血虛不能養(yǎng)心也?！?/p>

另一方面，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。情志壓抑，郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。疏泄失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻經(jīng)脈，心脈不暢，導(dǎo)致心悸。氣郁化熱化火，火熱上炎，擾亂心神，則心悸不安。明·薛己《薛氏醫(yī)案》：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！?/p>

李東垣：“膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备螝庹{(diào)暢，諸臟安和；反之，肝氣郁滯，可助生痰濕、火熱、血瘀等病理產(chǎn)物。這些既是肝郁致悸過程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)又構(gòu)成心悸的新的致病因素。故筆者認(rèn)為，“肝郁”已成為心悸的最重要的病機(jī)。

3　辨證論治

肝藏血、主疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)的功能失調(diào)是心悸患者發(fā)病的首要病因，最終導(dǎo)致心肝同病之證。筆者在治療心悸的同時(shí)，著重強(qiáng)調(diào)心肝同治，氣血并調(diào)。重在疏理肝氣、養(yǎng)肝血以治本；并根據(jù)痰、火、瘀之偏重兼以治標(biāo)。辨治分型如下。

3.1肝郁氣滯證癥見：心悸陣作，胸脅悶痛，善太息，情志抑郁，易怒，易呃逆，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅、苔白，脈弦。治宜疏肝理氣，寧心安神止悸。方用：柴胡疏肝散加減。藥用：柴胡、醋香附、川芎、陳皮、白芍、枳殼、炙甘草。胸脅悶痛者可加木香、烏藥,加強(qiáng)行氣止痛之功；情志抑郁、易怒者可加大香附用量，以加強(qiáng)疏肝解郁、行氣止痛、止悸之效。

3.2肝郁血虛證癥見：心悸健忘，失眠多夢(mèng)，雙目干澀，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華，少氣懶言，爪甲色淡，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治宜柔肝養(yǎng)血安神，方用：酸棗仁湯合四物湯加減。藥用：黃芪、炒酸棗仁、川芎、茯苓、知母、炙甘草、熟地黃、白芍、當(dāng)歸，可加枸杞子、五味子、柏子仁、阿膠(烊化)，加強(qiáng)養(yǎng)血安神止悸之動(dòng)。

3.3肝陽上亢證癥見：心悸，眩暈，耳鳴，失眠多夢(mèng)，惡心欲吐，眼花，腰膝酸軟，手足麻木，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治宜養(yǎng)陰柔肝，平肝潛陽、寧心定志。方用：天麻鉤藤飲加減。藥用：天麻、鉤藤、石決明(另包先煎)、杜仲、川牛膝、桑寄生、梔子、黃芩、益母草、茯神、夜交藤。配合除煩安神之淡竹葉、山梔子、淡豆豉；重用鎮(zhèn)心安神之生龍骨、生牡蠣、生龍齒、珍珠母、磁石等；養(yǎng)心安神之酸棗仁、柏子仁；寧心安神之遠(yuǎn)志、石菖蒲等。

3.4肝郁脾虛證癥見：心悸，神疲乏力，納呆腹脹，胸悶嘔惡，小腹墜脹，腸鳴泄瀉，舌淡胖，苔白膩，脈弦緩。治宜柔肝健脾，化痰寧神，方用：逍遙散加減。藥用：柴胡、白芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷(另包后下)、人參、黃芪。若見煩躁易怒，失眠，目赤腫痛，口干口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)，則提示有肝郁化火傾向，可改人參為西洋參，并加牡丹皮、梔子以加強(qiáng)清泄肝經(jīng)火熱的力度。3.5肝膽濕熱證癥見：心悸煩躁，不易入睡，易怒，自汗出黏滯，頭痛目赤，脅肋脹痛，口苦黏膩，小便黃赤，舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜疏肝解郁，清利濕熱，寧心安神，方用：龍膽瀉肝湯加減。夾痰者可合黃連溫膽湯。藥用：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、生地黃、車前子(紗布包煎)、澤瀉、通草、當(dāng)歸、炙甘草，目赤腫痛者可加菊花、夏枯草、決明子以加強(qiáng)清肝瀉火止悸之功。

3.6氣滯血瘀證“氣者，人之根本也”，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀則百病生。癥見：心悸，胸脅刺痛，痛有定處，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑, 脈弦澀或結(jié)代。治宜活血化瘀、行氣通絡(luò)，止痛、止悸。方用：血府逐瘀湯加減。藥用：桃仁(搗碎)、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、枳殼、生地黃、丹參、郁金、炙甘草，可加香附以加強(qiáng)疏肝解郁、理氣止痛、止悸之效。

4　病案舉偶

段某，女，45歲，以“心悸伴胸悶氣短、心前區(qū)悶痛，反復(fù)發(fā)作3個(gè)月，加重一周。”為主訴于2013年3月初來我門診就醫(yī)。該患平素急躁易怒，3個(gè)月前因瑣事與家人生氣后誘發(fā)?，F(xiàn)癥見：心悸頻發(fā)，伴胸悶氣短，陣發(fā)性心前區(qū)及左肩背部疼痛，兩脅脹滿，口苦，咽干，易呃逆，善太息。舌質(zhì)暗紅邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦澀結(jié)代。每遇生氣、勞累時(shí)誘發(fā)加重。心電圖示：室性早搏、ST-T改變。診斷:心悸(肝郁氣滯證兼血瘀)。治法：疏肝解郁、理氣化瘀止痛、寧心安神止悸。處方：柴胡10 g，白芍15 g，川芎20 g，枳殼15 g，陳皮20 g，香附20 g，丹參20 g，郁金15 g，木香10 g，延胡索20 g，炙甘草15 g，甘松15 g，苦參10 g，茶樹根10 g。7劑，日1劑，水煎分3服。

一周后復(fù)診：諸癥均明顯減輕。查：舌質(zhì)紅潤(rùn)、苔薄白，脈弦澀。效不更方，劑量略作調(diào)整。續(xù)服7劑，諸癥皆除，舌脈如常。心電圖正常。后囑其調(diào)節(jié)情志、忌生氣、忌過勞、勿熬夜、勿飽食、注意保暖；病情變化隨診。6個(gè)月后隨訪至今，病情無復(fù)發(fā)。

按：該患為中年女性，平素性情急躁易怒，郁怒傷肝、肝氣欠舒，在暴怒之后肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢致心悸、胸悶氣短、兩脅脹滿、口苦；氣機(jī)郁滯，津液不能上乘故見咽干；肝氣郁滯橫逆犯胃，胃氣上逆則見呃逆；氣為血之帥，氣滯則血瘀，不通則痛，故心前區(qū)及左肩背部疼痛。結(jié)合舌脈四診合參，診斷為心悸(肝郁氣滯證兼血瘀)。方中：柴胡疏肝解郁；香附助柴胡疏肝解郁兼有理氣止痛；川芎、木香、延胡索、郁金解郁清心、行氣活血止痛，助柴胡解肝經(jīng)郁滯；陳皮、枳殼理氣導(dǎo)滯；白芍、炙甘草酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，炙甘草調(diào)和諸藥；丹參涼血、活血、安神；甘松開郁醒脾、行氣止痛；苦參清熱燥濕。諸藥合用共奏疏肝解郁、理氣活血化瘀止痛、寧心安神止悸之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示：苦參[5]有明顯抑制心臟的作用，可減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心輸出量，苦參含氧化苦參堿和苦參堿等，有抗心律失常作用，延緩心房、心室的不應(yīng)期，延緩心肌細(xì)胞動(dòng)作電位,類似II類抗心律失常藥物，特別是對(duì)烏頭堿所致的心律失常作用快而持久；丹參對(duì)血管緊張素II受體有拮抗作用，可增強(qiáng)心臟功能、擴(kuò)張血管、抑制血小板的聚集，使血液黏度降低和改善血液流變性的作用[6]，還可在不增加心肌細(xì)胞耗氧量的前提下仍有強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用[7]；甘松理氣止痛，開郁醒脾，亦有抗心律失常作用[8]；茶樹根在降低血脂含量，增加心肌血流和抗氧化等方面作用尤佳[9]。

5　體會(huì)

現(xiàn)代社會(huì)隨著生活節(jié)奏日趨增快，競(jìng)爭(zhēng)亦日益激烈，社會(huì)、家庭、工作、學(xué)習(xí)等方面給人們帶來心理壓力也與日俱增，因?yàn)殚L(zhǎng)期惱怒、思慮過度、精神緊張等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、氣機(jī)錯(cuò)亂屢見不鮮，亦常演變成多種疾病。肝為心之母，母病及子又最易累及于心。故心悸病機(jī)的發(fā)生、發(fā)展也常從肝郁開始。其病性多虛實(shí)夾雜，病情亦錯(cuò)綜復(fù)雜。因此在心悸的辨證論治時(shí)要加強(qiáng)肝心同治。心悸的臨證治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，“總以疏通氣機(jī)為要”。在臨床實(shí)踐中以疏肝解郁為大法治療心悸，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究的新成果合用，事半功倍，每獲良效。

[1]焦華琛.從肝論治心悸淺探[J].河北中醫(yī)，2003，25(4)：280-281.

[2]姜瑞雪，張明麗，崔爽，等.從藏象學(xué)說探討心悸與五臟的相關(guān)性[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(1)：90-91.

[3]王清賢，李鳳娥，張穎.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的劉玉潔治療心悸臨證經(jīng)驗(yàn)研究[J].河北中醫(yī)，2012，34(1)：5-8.

[4]閆軍堂，劉曉倩，梁永宣，等.劉渡舟教授治療心悸九法探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(5)：1066-1069.

[5]倪士峰，劉惠，孫平文，等.苦參藥理學(xué)研究新進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2008，19(6)；1506.

[6]劉慧.丹參的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].甘肅中醫(yī)，2010，23(2)：70-72.

[7]Teramoto，N.Physiological roles of ATP-sensitive K + channels in smooth muscle[J].J Physiol，2006，572(3):617-624.

[8]楊濤，胡朗吉，葛郁芝.中藥甘松抗心律失常作用及其電生理機(jī)制研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2008，19(5):276-278.

[9]周榮根.茶樹根制劑對(duì)94例冠心病高脂血癥患者血脂及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[J].中醫(yī)雜志，2001，42(3):162-163，166.

吉林經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科(吉林 132115)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.057

1003-8914(2016)-14-2108-03

(本文校對(duì)：呂繼維2015-11-25)