孫誠誼 潘耀振

二、膽道重建技術(shù)

孫誠誼 潘耀振

膽道； 重建

(接上期)

3 吻合中的不利因素及對策

3.1 膽管游離 肝外膽管的血運供應(yīng)為包繞膽管的網(wǎng)絡(luò)血管，因此術(shù)中應(yīng)避免為追求吻合方便而過度游離膽管，導(dǎo)致滋養(yǎng)血管破壞。即便術(shù)中需要分離膽管，也要盡量保留其表面的漿膜組織，避免過度裸化膽管。

3.2 使用細縫線 近年來，隨著肝移植技術(shù)的推廣，越來越多的臨床醫(yī)師開始了解精確的膽道縫合技術(shù)。已有研究證實應(yīng)用更細的縫線可以降低肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。值得注意的是，常規(guī)的膽道重建應(yīng)該謹慎應(yīng)用較細的縫線，如果沒有熟練的放大鏡或顯微鏡下操作技術(shù)，過度追求小針細線，可能適得其反，影響手術(shù)的流暢性和吻合效果。

3.3 術(shù)式的選擇及吻合口張力 膽道重建沒有適合任何情況的萬能術(shù)式，必須根據(jù)病人的具體情況，結(jié)合膽道重建原則，制定適合的手術(shù)方式。很多情況下，膽道重建面臨的是復(fù)雜膽石癥、膽道惡性腫瘤和醫(yī)源性膽道損傷等復(fù)雜的膽道外科疾病，切忌強行實施不勝任的手術(shù)。

在處理膽管醫(yī)源性損傷病人時，常遇到膽管節(jié)段性缺損。為盡量保持膽道的生理和解剖連續(xù)性，膽管的修復(fù)首選將膽管兩端行對端直接吻合，而盡量避免膽腸吻合。因此，在修復(fù)中吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難，此時可嘗試以下操作以減輕張力：肝門下移、胰頭部上移、膽管周圍游離。在此需要強調(diào)的是：進行膽管游離時切忌裸化膽管。

4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

4.1 膽漏吻合口縫合不嚴密、張力過高，吻合口端膽管血運不良或吻合口縫合太密血供不佳等均可引起膽漏。其中早期膽漏的發(fā)生主要是因為技術(shù)原因，晚期膽漏主要是由于T 管放置時間過長，壓迫局部組織所致。一旦發(fā)生膽漏，易引起吻合失敗和遠期吻合口狹窄，如合并感染，則后果更嚴重。規(guī)范的吻合技術(shù)是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵，正確放置腹腔引流管是預(yù)防膽漏后引起嚴重后果的重要手段。再次手術(shù)是治療嚴重膽漏最安全的處理方式。

4.2 狹窄吻合口局部血供不良、炎癥或感染、吻合時縫針邊距過遠和支撐管拔除過早都可能引起吻合口狹窄。術(shù)后早期狹窄主要是技術(shù)問題，包括吻合技術(shù)欠佳以及手術(shù)方式不當(dāng)。晚期的狹窄主要是吻合口膽管血運不良、膽腸反流、細菌易位和反復(fù)結(jié)石刺激有關(guān)。選擇合理的吻合方式、適合的縫合材料和正確的手術(shù)方式是避免術(shù)后狹窄的主要措施。此外，膽管內(nèi)支撐管應(yīng)支撐至少半年。狹窄的治療可以通過內(nèi)鏡直視下或介入穿刺造影下，應(yīng)用球囊擴張狹窄處。支架置入支撐是治療狹窄最有效的非手術(shù)方式。但是支架可發(fā)生膽泥淤堵或移位，再次發(fā)生支撐性狹窄。嚴重狹窄需要再次手術(shù)。

4.3 反流性膽管炎：反流性膽管炎是經(jīng)驗診斷，目前尚無公認有效的檢測和診斷方法。因此，診斷反流性膽管炎必須排除吻合口或其以上膽管狹窄、并存肝內(nèi)膽管結(jié)石等情況。膽管空腸袢式吻合術(shù)從理論上講可以降低反流性膽管炎的發(fā)生率。

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1002-6975(2016)01-0110-03