陳紫桂 綜述 鄧飛 審校

(遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000)

·綜 述·

濾泡性淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制與治療的研究進(jìn)展

陳紫桂 綜述 鄧飛△審校

(遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000)

濾泡性淋巴瘤； Bcl-2/IgH融合基因； 發(fā)病機(jī)制； 治療

濾泡性淋巴瘤(FL)是起源于濾泡生發(fā)中心B細(xì)胞的惡性淋巴瘤，在常見的淋巴瘤亞型中居第二位，且發(fā)病率有上升趨勢(shì)，在惡性淋巴瘤發(fā)病類型中僅次于彌慢性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)。組織學(xué)上，F(xiàn)L呈濾泡或結(jié)節(jié)樣生長(zhǎng)，腫瘤性濾泡主要由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞組成，同時(shí)也含有巨噬細(xì)胞、濾泡樹突狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。FL細(xì)胞構(gòu)建腫瘤細(xì)胞和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的反應(yīng)細(xì)胞之間一個(gè)動(dòng)態(tài)的、雙向的反饋過程，使其為疾病特定的微環(huán)境。在一些FL病例中，出現(xiàn)DLBCL的轉(zhuǎn)變[1]。以中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞的相對(duì)比例為基礎(chǔ)，F(xiàn)L的等級(jí)被分為1～3級(jí)，3級(jí)進(jìn)一步分為3A級(jí)和3B級(jí)。然而，F(xiàn)L 1～3A級(jí)有共同的組織學(xué)、分子特征和惰性的臨床過程，F(xiàn)L 3B級(jí)組織學(xué)上與DLBCL相似，顯示不同的分子特征，臨床進(jìn)展更迅速。莫秋榮等[2]發(fā)現(xiàn)FL 1～3A級(jí)中Bcl-2/IGH融合陽性率占86%，檢測(cè)結(jié)果與Heike Hom等2011年的報(bào)道相似。FL3B組中Bcl-2/IGH融合為27%，顯著低于FL 1～3A組(P=0.002)，而與GCB DLBCL差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

18號(hào)染色體Bcl-2基因和14號(hào)染色體免疫球蛋白重鏈(IGH)基因發(fā)生轉(zhuǎn)位t(14；18)(q32；q21)，形成特異性Bcl-2/IgH融合基因，使Bcl-2基因過表達(dá)，是濾泡性淋巴瘤(FL)發(fā)生的主要分子機(jī)制之一。FL的遺傳標(biāo)志-t(14；18)(q32；q21)易位，導(dǎo)致Bcl-2蛋白過度表達(dá)的結(jié)果，妨礙了正常的生發(fā)中心凋亡程序。幾乎所有的FL病例攜帶額外的遺傳學(xué)改變，如基因擴(kuò)增、基因丟失，或者如MLL2、EPHA7、TNFRSF14、Bcl-6、CREBBP、EZH2的基因突變。有研究[3]表明DLBCL中Bcl-2的表達(dá)可能部分與腫瘤中MACT1和CARMAI對(duì)NF-ICB的異?；罨嘘P(guān)。

1 FL的發(fā)病機(jī)制

1.1 FL的細(xì)胞起源 FL腫瘤細(xì)胞表達(dá)出生發(fā)中心表面標(biāo)志，如BCL-6 和CD10。同時(shí)還表達(dá)出中心細(xì)胞和(或)中心母細(xì)胞的特征性基因表達(dá)譜，這些證據(jù)表明FL B細(xì)胞很有可能獲得了GCB細(xì)胞的分化回憶階段。由致癌級(jí)聯(lián)的第一次打擊導(dǎo)致的FL的發(fā)病通常是由于t(14;18)高頻率的遺傳學(xué)改變和其假設(shè)的病理反應(yīng)所導(dǎo)致的。t(14;18)易位發(fā)生伴隨14號(hào)染色體上IGH位點(diǎn)雙鏈斷裂是由于缺陷的RAG介導(dǎo)的VDJ重組和由于在CpG位點(diǎn)內(nèi)在脆性導(dǎo)致的18號(hào)染色體Bcl-2基因位點(diǎn)的斷裂。由于VDJ重組發(fā)生在早期骨髓內(nèi)B細(xì)胞發(fā)展階段，所以通常認(rèn)為t (14;18)作為第一次的基因打擊是發(fā)生在骨髓腔內(nèi)。幼稚的B細(xì)胞攜帶t(14;18)離開骨髓腔而定植到第二級(jí)淋巴組織，后經(jīng)歷生發(fā)中心反應(yīng)，并且由于Bcl-2基因的表達(dá)激活，使得B細(xì)胞的存活率提升，在胞啶脫氨基活化酶(AID)的誘導(dǎo)作用下，早期FL祖細(xì)胞獲得了第二級(jí)遺傳學(xué)，在AID基因缺失的小鼠模型中，研究證實(shí)Bcl-6驅(qū)動(dòng)的GC衍生的淋巴瘤過程受到抑制。Bcl-2也可通過減弱B細(xì)胞受體的親和力使得這些細(xì)胞逃離程序性凋亡的威脅。 t(14；18)陽性的幼稚循環(huán)B細(xì)胞具有潛在的引發(fā)腫瘤的作用，有學(xué)者提出在正常人的血細(xì)胞中存在50%～70%相類似的細(xì)胞，而這些細(xì)胞不具有啟動(dòng)腫瘤的傾向，并且FL的發(fā)病與t(14；18)表達(dá)增加都與年齡相關(guān)，更重要的是這些細(xì)胞中的大部分都不是幼稚B細(xì)胞，取而代之的是生發(fā)中心的IgD+CD27+(或 IgM+CD27+)記憶細(xì)胞。類似于真正的FL腫瘤細(xì)胞，這些所謂的FL樣細(xì)胞在健康個(gè)體經(jīng)常顯示類別轉(zhuǎn)換重組IGH基因易位的證據(jù)，而功能等位基因編碼一個(gè)表面IgD(或IgM)。FL樣細(xì)胞在發(fā)病機(jī)制中的角色仍然是難以捉摸的。所以可以推斷，前體淋巴腫瘤起始細(xì)胞是一定存在的。

1.2 FL的遺傳研究 Bcl-2除了有抗凋亡的作用外還有抗增殖的作用，并在在正常個(gè)體體內(nèi)也存在t(14;18) ，因此證明Bcl-2的過表達(dá)不足以誘發(fā)淋巴瘤的生成。此外，克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常、拷貝數(shù)的改變和單親二體幾乎都在FL中發(fā)現(xiàn)，這為明確概念提供了額外的支持。除了t(14；18)，最常見的染色體畸變包括1p36和6q的非隨機(jī)丟失以及7號(hào)染色體、18號(hào)染色體和x染色體的擴(kuò)增。仔細(xì)分析這些區(qū)域的候選基因可以發(fā)現(xiàn)其潛在的關(guān)鍵作用，例如在1p36區(qū)域內(nèi)，經(jīng)常有靶向的雜合子缺失和雜合子的拷貝中性丟失，該TNFRSF14基因被證明反復(fù)突變[4]。TNFRSF14突變提供了FL的遺傳學(xué)和相關(guān)的微環(huán)境之間存在關(guān)聯(lián)的證據(jù)。然而，多樣性配體結(jié)合TNFRSF14，受體可以傳輸?shù)囊种坪痛碳ば盘?hào)對(duì)T細(xì)胞依賴于配體的相互作用，所以進(jìn)一步的功能研究以闡明這些突變?cè)贔L的發(fā)病機(jī)制中的作用是很有必要的。 E.Oricchio 等人[5]進(jìn)行6號(hào)染色體長(zhǎng)臂上共同缺失區(qū)域內(nèi)系統(tǒng)基因的篩選，由FL高頻率6q的缺失以及它們與不良預(yù)后的關(guān)聯(lián)性所刺激。這個(gè)篩選顯示TNFAIP3 / A20是NF-κB信號(hào)的負(fù)調(diào)控因子κ，也是受體酪氨酸激酶EPHA7基因作為FL中潛在的腫瘤抑制基因。作者證實(shí)沉默中EPHA7基因會(huì)使VavP-Bcl-2 轉(zhuǎn)基因小鼠縮短淋巴瘤的生成潛伏期，在異種移植模型中外源性EPHA7的治療能延緩腫瘤形成，使EPHA7的腫瘤抑制基因功能恢復(fù)。作者提出EPHA7 結(jié)合EPHA2作用于淋巴瘤細(xì)胞表面，通過ERK或者SRC激酶來阻滯信號(hào)通路的活性。EPHA7的表達(dá)缺失發(fā)生在72%的FL病例的免疫組化中，表明缺乏蛋白質(zhì)表達(dá)是通過基因缺失的發(fā)生以及啟動(dòng)子甲基化發(fā)生。組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶EZH2是淋巴瘤中最有特點(diǎn)的組蛋白修飾基因，也是多梳抑制復(fù)合物2的催化單位。EZH2的SET域內(nèi)Tyr641突變已經(jīng)在7%的FL和22% GCB樣 DLBCLs中能夠辨認(rèn)，突變將導(dǎo)致組蛋白H3 Lys27的三甲基化增加。B細(xì)胞在GC反應(yīng)期間EZH2表達(dá)上調(diào)，這表明激活鎖定于轉(zhuǎn)錄譜的 EZH2突變有利于B細(xì)胞的增殖。EZH2介導(dǎo)的沉默中抗增殖基因隨后被記錄在正常中心母細(xì)胞[6]，使得進(jìn)一步支持FL可以擾亂GCB細(xì)胞的生理基因表達(dá)程序。

1.3 FL的微環(huán)境 FL內(nèi)環(huán)境分為兩個(gè)級(jí)別，可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活，并且可以抑制抗腫瘤的免疫應(yīng)答。FL細(xì)胞表達(dá)高水平的CXCR4 和 CXCR5，并且被細(xì)胞因子，如由濾泡輔助(FTH)T細(xì)胞或者FDCs分泌的CXCL13，吸引到濾泡中。由于它們的局限化和Fc及補(bǔ)體受體的表達(dá)，F(xiàn)DCs是理想的抗原提呈細(xì)胞，從而促進(jìn)BCR信號(hào)，這也可能通過N-糖基化基序和先天免疫系統(tǒng)的凝集素相互作用發(fā)生[7]。FTH細(xì)胞通過MHCⅡ類以及CD40L/CD40的T細(xì)胞受體參與FL細(xì)胞間的相互作用。FTH細(xì)胞在FL的組織活檢中常見，并且可以分泌細(xì)胞因子IL-4，與淋巴細(xì)胞表面的IL-4受體結(jié)合，并觸發(fā)ERK和 STAT6發(fā)出磷酸化信號(hào)。間質(zhì)細(xì)胞在FL的發(fā)病機(jī)制中扮演的角色已經(jīng)初見清楚，在體外研究發(fā)現(xiàn)他們可以增加腫瘤B細(xì)胞的存活率，促進(jìn)單核細(xì)胞的補(bǔ)充分泌CCL2，并且可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的極化。

巨噬細(xì)胞的替代或者M(jìn)2極化，與腫瘤播散、免疫抑制和血管生成相關(guān)。有兩項(xiàng)研究表明微血管密集度增加和血管的生成與巨噬細(xì)胞數(shù)目的增加和FL不良的預(yù)后相關(guān)[8-9]。FL B細(xì)胞轉(zhuǎn)變了經(jīng)典的先天免疫系統(tǒng)的激活，并且破壞了適應(yīng)性免疫反應(yīng)的功能。例如，惡性B細(xì)胞與T細(xì)胞之間的免疫突觸是有缺陷的，盡管CD8+CTLs被證實(shí)位于濾泡邊緣，進(jìn)而與腫瘤細(xì)胞相接觸[10]。有研究[11]表明，IL-12可由惡性B細(xì)胞分泌，并表達(dá)TIM3，來誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡。更有甚者，F(xiàn)L細(xì)胞誘導(dǎo)效應(yīng)器T細(xì)胞的轉(zhuǎn)變到FOXP3表達(dá) Tregs，使得CD4+、CD25-和CD8+T cells的增殖和活性被壓制。

2 FLs治療現(xiàn)狀

2.1 抗體的治療

2.1.1 新型CD20抗體 FL中CD20仍然是一個(gè)有吸引力的靶點(diǎn)，且?guī)追N第二代和第三代單克隆抗體已發(fā)展到靶抗原水平。其中，奧法木單抗是一個(gè)完全人源性IgG1κ抗CD20抗體，通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)在小鼠細(xì)胞獲得。2F2顯示接合CD20抗原表位與應(yīng)用利妥昔單抗不同，CD20比用利妥昔單抗具有更慢的代謝率，并且在評(píng)估體外ADCC和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性中效果更好[12]。盡管有這些有利的特點(diǎn)，CLL2階段的一線免疫化療的回饋數(shù)據(jù)顯示它的治療表現(xiàn)不如利妥昔單抗[13]。另一方面，GA101是II型IgGκ抗CD20抗體。GA101衍生自人源化的鼠類IgG抗體B-ly1，其作用是選擇變異體以提高直接殺傷功能，而且在CHO細(xì)胞株中生長(zhǎng)，賦予了有非巖藻糖基化聚糖類的Fcγ。GA101作為預(yù)期的聚糖類的選擇，通過體外NK細(xì)胞增強(qiáng)與FcγRⅢa和ADCC性能的結(jié)合。GA101的性能超過利妥昔單抗治療淋巴瘤移植瘤模型的效果，且可以耗盡血液和組織中正常B淋巴細(xì)胞[14]。

2.1.2 其他B細(xì)胞抗原的抗體 雖然抗體靶向作用CD22和CD23，但是當(dāng)作單藥應(yīng)用時(shí)，如依帕珠單抗或魯西單抗等效果不佳，但是無論是在復(fù)發(fā)，還是在一線治療，依帕珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合誘導(dǎo)有著相當(dāng)?shù)膽?yīng)答率[15]。當(dāng)CD22抗體英妥珠單抗共軛連接奧佐米星及其與利妥昔單抗聯(lián)合時(shí)，可發(fā)現(xiàn)類似的活性。在初治的FL患者病例中，抗CD 80抗體加利昔單抗與利妥昔單抗結(jié)合應(yīng)用可獲得較好的治療效果[16]。極具吸引力的方法是雙特異性T細(xì)胞銜接的抗體blinatumomab靶向作用CD19、CD3的應(yīng)用。雖然雙特異T細(xì)胞銜接抗體的發(fā)展目前集中在前B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，并觀察到相當(dāng)大的腦神經(jīng)毒性，但是在B細(xì)胞淋巴瘤中也取得了很理想的早期結(jié)果[17]。

2.2 靶向致癌途徑的藥物 惡性淋巴瘤發(fā)病機(jī)制中的重要途徑包括PI3K/Akt/mTOR通路以及B細(xì)胞受體信號(hào)。mTOR抑制劑(如坦羅莫司和依維莫司)主要在套細(xì)胞淋巴瘤和FL體現(xiàn)出顯著的單藥活性，目前正在探索與不同的化學(xué)療法的方案聯(lián)合應(yīng)用[18]。通過如idelalisib等藥物，靶向作用PI3K也取得了比較好的臨床治療結(jié)果，在難治性FL表現(xiàn)出高度的單藥活性[19]。最近有關(guān)于B細(xì)胞受體信號(hào)通路的阻滯的研究[20]，提示通過使用藥物如福他替尼或布魯頓酪氨酸激酶抑制劑如Ibrutinib的應(yīng)用，可獲得理想的治療效果。

2.3 Bcl-2抑制劑 Bcl-2蛋白家族的藥物已出現(xiàn)并得以初步應(yīng)用。有研究報(bào)道，ABT-263(navitoclax)的I期研究有理想的應(yīng)答率。然而ABT-263(navitoclax)的應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致血小板減少。另外，BH3模擬的ABT-199(GDC-0199)顯示更好的療效-毒性概況[21]，BH3模擬的ABT-199目前正在積極開發(fā)。

2.4 免疫調(diào)節(jié)藥物 來那度胺是最有望治愈FL的新藥物之一。其作用機(jī)制還不完全清楚，但其作用可能與調(diào)節(jié)的淋巴瘤微環(huán)境和增強(qiáng)抗淋巴瘤免疫反應(yīng)相關(guān)。特別是在既往治療無效的患者得到理想的單藥活性后[22]，來那度胺與利妥昔單抗聯(lián)合并在一線治療取得了高度的應(yīng)答率[23]。目前，一個(gè)國(guó)際前瞻性隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)(RELEVANCE)比較傳統(tǒng)的R-化療與R2聯(lián)合(來那度胺和利妥昔單抗)，這個(gè)兩個(gè)治療方案在緩解期各自用以上方案維持。

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國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2012-2015，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)81160300)

R733

B

1000-744X(2016)01-0094-04

2015-08-22)

△通信作者