韓佳宏　周成勇(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100048)

?

鼻腔填塞材料的生物學(xué)特性與應(yīng)用

韓佳宏周成勇
(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100048)

1　可吸收性材料

1.1明膠海綿明膠是一種從動物皮膚、骨、筋膜等結(jié)締組織中提取的非晶體物質(zhì)，由近20種氨基酸構(gòu)成[1]。可吸收性明膠海綿是明膠經(jīng)打泡、固化、干燥、滅菌制成，臨床上常用于創(chuàng)面止血[2]，可促進(jìn)血小板聚集、黏附及加快止血。用于鼻腔填塞時，先將明膠海綿對折，將抗生素藥膏涂抹于其間，可起到緩釋作用，達(dá)到預(yù)防感染、延長填塞時間、減輕局部水腫并預(yù)防纖維結(jié)締組織增生的效果。其對于黏膜及創(chuàng)面的滲血止血效果好，且可以預(yù)防鼻腔粘連。采用明膠海綿聯(lián)合云南白藥鼻腔填塞治療血液病血小板減少患者鼻腔出血，效果確切，且由于其可吸收，無需取出，故明顯降低了取出時損傷鼻腔黏膜造成二次出血的可能。由于明膠海綿具有以上優(yōu)點，且價格不高，故被廣泛應(yīng)用于鼻竇術(shù)后的填塞。其缺點在于單純的明膠海綿填塞壓力不夠，對于出血量較大的患者，明膠海綿遇血后軟化，填塞不緊，難以達(dá)到止血目的；另外，明膠海綿雖可加速止血，但其止血機(jī)制是吸收超過自身重量很多倍的血液，血液進(jìn)入孔內(nèi)后，血小板迅速破裂，促進(jìn)凝血，其不含有凝血因子，需要患者自身的凝血因子參與才能達(dá)到止血目的，故患者凝血功能障礙時，其止血效果往往不理想[3]。臨床有時候會出現(xiàn)明膠海綿在鼻竇腔內(nèi)不被吸收的情況。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，一些鼻竇開放術(shù)后的患者常規(guī)用明膠填塞竇腔，術(shù)后換藥時?？捎龅矫髂z海綿與血液混合在一起形成黑色干痂，存留于術(shù)腔，需要清理。

1.2可吸收性止血綾可吸收性止血綾由再生纖維素經(jīng)化學(xué)變性精制而成，主要成分為羧甲基纖維素，最終代謝產(chǎn)物為CO2和水，具有物理、化學(xué)和生理三重止血功能[4-5]。其遇血或滲出物可迅速吸附、溶脹、緊附創(chuàng)面，逐漸溶解，并促進(jìn)凝血因子Ⅻ活化，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，達(dá)到快速、高效止血作用[5-6]，還有保護(hù)及促進(jìn)黏膜愈合和一定的抗炎作用，術(shù)后無需取出。其缺點與明膠海綿類似：彈性差、壓力小，在術(shù)腔出血量較大時難以適用。同樣，可吸收性止血綾在部分患者鼻竇腔內(nèi)不被吸收，成為一種異物，需清理[7]。

1.3透明質(zhì)酸（HA）HA又稱為玻璃酸或玻尿酸，是一種酸性黏多糖，廣泛存在于人的皮膚、軟骨、關(guān)節(jié)液等結(jié)締組織的細(xì)胞間質(zhì)中。由于其保濕性好、能夠改善關(guān)節(jié)功能、預(yù)防動脈硬化，故被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。臨床使用的用于止血的生物材料Merogel，主要成分為HA，可以吸收相當(dāng)于自身重量10倍的水分，轉(zhuǎn)化成凝膠體，一般2周左右溶解吸收，起到預(yù)防粘連和壓迫止血的作用[8]。因術(shù)后無需取出，故常用于兒童鼻腔鼻竇手術(shù)術(shù)后的填塞[9]。Miller 等[10]對止血海綿Merocel和Merogel在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的填塞效果進(jìn)行了比較，表明，二者在術(shù)后粘連、感染及水腫發(fā)生率方面差異無顯著性。許庚等[11]研究結(jié)果表明，使用Merogel后，一側(cè)術(shù)腔的上皮化時間平均為3.4周，對照側(cè)術(shù)腔上皮化的平均時間為8.3周，認(rèn)為Merogel可以縮短術(shù)腔愈合時間，是鼻內(nèi)鏡術(shù)后有效的促進(jìn)黏膜化生的填塞物。其缺點在于使用Merogel填塞后需保持術(shù)腔濕潤，否則Merogel將失去生物活性，并且Merogel價格昂貴，另外，Merogel為生物材料，使用過程中需注意可能出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、頭暈、皮疹、腹瀉等過敏反應(yīng)。

1.4纖維蛋白膠纖維蛋白膠亦稱為醫(yī)用生物蛋白膠，是從動物血液中提取的生物制品，主要由纖維蛋白原、Ⅷ因子、凝血酶和氯化鈣組成，可以很好地模擬人體凝血過程的最后階段。將纖維蛋白膠噴灑于創(chuàng)面上，可迅速形成一層薄膜，封閉創(chuàng)面，從而達(dá)到高效止血的目的。纖維蛋白膠生物相溶性很好，不會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，可封閉組織缺損、止血，并促進(jìn)傷口愈合，有效縮短創(chuàng)面愈合時間，凝血效果顯著[12]。應(yīng)用纖維蛋白膠作為填塞物，有的患者會出現(xiàn)輕微的發(fā)熱癥狀和白細(xì)胞增高[13]，這可能與纖維蛋白膠含有異種蛋白有關(guān)，一旦填塞物被完全吸出或排出，發(fā)熱癥狀即逐漸消失，白細(xì)胞也會恢復(fù)正常水平。另外使用纖維蛋白膠填塞后分泌物的量較多，可能是纖維蛋白膠代謝引起的反應(yīng)[14]。

1.5納吸棉納吸棉是新一代的可吸收膨脹海綿，其主要成分為聚亞氨酯。其優(yōu)點：①膨脹性強，止血效果好，患者不適反應(yīng)輕；②降解產(chǎn)物不粘連術(shù)腔，黏膜反應(yīng)輕，有利于創(chuàng)面修復(fù)；③生物相容性好，不損傷鼻腔黏膜，無過敏等不良反應(yīng)；④填塞24~48 h后大部分分解，易清除[15-17]。其缺點：膨脹后壓力稍差，鼻中隔術(shù)后填塞存在一定的鼻中隔血腫的風(fēng)險，另外價格較為昂貴，經(jīng)濟(jì)條件差的患者無法承受。

2　不可吸收性材料

2.1紗條類以凡士林紗條和碘仿紗條為代表。二者目前仍是臨床上最簡便、經(jīng)濟(jì)及有效的填塞材料。凡士林紗條成本低廉，填塞靈活，可塑性好，適用于各種鼻出血及鼻腔術(shù)后出血的填塞，通過機(jī)械壓迫術(shù)腔而發(fā)揮止血作用，尤其對鼻腔大出血止血效果好。其缺點：①無彈性及柔韌性，填塞后成為一個實體，不良反應(yīng)重，絕大部分患者填塞后可出現(xiàn)頭痛、鼻部紅腫、溢淚、呼吸困難，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙；②抽取紗條時鼻腔黏膜有不同程度的糜爛和出血，取出后第2、3天可觀察到鼻腔黏膜腫脹和大量偽膜堵塞，嚴(yán)重影響鼻腔通氣和黏膜化生，并增加鼻腔粘連機(jī)會；③不能長期填塞，48 h后必須取出[18]。碘仿又名三碘甲烷，防腐性很強，其本身并無殺菌作用，當(dāng)遇到脂肪和某些細(xì)菌的產(chǎn)物時，會慢慢分解產(chǎn)生游離碘，從而產(chǎn)生殺菌作用。碘仿紗條、紗布廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)中的耳部及鼻腔術(shù)后填塞。碘仿紗條質(zhì)地柔軟、可塑性好，適用于各種形狀的術(shù)腔，防腐、抗感染效果確切，留置時間可延至7 d[19]，常作為經(jīng)鼻顱底術(shù)后、鼻咽纖維血管瘤術(shù)后的長期填塞物。但是碘仿紗條具有刺激性，特別是在抽紗條時，有的患者可發(fā)生虛脫甚至休克，不符合鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)原則[20]。此外，紗條類鼻腔填塞材料中還有抗生素紗條，如紅霉素、金霉素或新霉素紗條，其抗感染效果好；石蠟油紗條，有明顯的潤滑作用。但紗條類填塞物大都有以下缺點：引起頭痛、鼻部脹痛、溢淚、呼吸困難、睡眠障礙等不良反應(yīng)，部分患者難以忍受。

2.2高分子膨脹材料高分子膨脹材料是由聚乙烯醇和醛反應(yīng)而生成的高分子材料制成，具有蜂窩狀結(jié)構(gòu)和高度膨脹性，吸水后體積迅速膨脹，向周圍施壓，通過壓迫創(chuàng)面達(dá)到止血目的。國內(nèi)外多家公司生產(chǎn)高分子膨脹材料，商品名有Merocel、Afolon、Ivalon等。其優(yōu)點：①可剪裁，能夠適應(yīng)不同術(shù)腔的需求，遇水后迅速膨脹，壓力均勻，患者不適反應(yīng)輕；②不粘連術(shù)腔，取出時不損傷術(shù)腔黏膜，不易引起創(chuàng)面二次出血；③遇水膨脹后質(zhì)地柔軟，壓力適中，不妨礙黏膜上皮化；④生物相容性好，不引起過敏反應(yīng)，不加重局部水腫和滲出；⑤可將止血藥及抗生素注射于海綿中，起到緩釋作用，保持術(shù)腔濕潤的同時，使術(shù)腔能持續(xù)接觸藥物，達(dá)到止血并減少術(shù)后感染的目的。缺點在于其表面沒有凝血因子，止血作用依賴于正常凝血機(jī)制，不適用于手術(shù)范圍較大的嚴(yán)重溶血患者，對于鼻腔大出血但出血部位不明確的患者，填塞效果差；此外，該類材料吸水前很硬，填塞時容易損傷鼻黏膜；吸水后壓力不可控，部分患者可出現(xiàn)頭痛及鼻部脹痛，臨床上也可見到因壓力不足導(dǎo)致鼻中隔血腫者。

2.3藻酸鹽材料藻酸鈣敷料主要成分是藻酸鈣，為海藻中提取的藻酸鹽與鈣離子聚合而成。其接觸創(chuàng)面后釋放出的鈣離子與血液或滲出液中的鈉離子進(jìn)行交換，使敷料局部溶解呈凝膠狀，該凝膠物對鼻黏膜具有保護(hù)作用，并可加快血小板黏附和聚集，促進(jìn)止血[21]。其優(yōu)點：吸附能力強，可大量吸收滲出液，并能保持環(huán)境濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；生物相溶性好，無過敏等不良反應(yīng)； 敷料質(zhì)地柔軟，有良好的順應(yīng)性，對鼻腔黏膜末梢神經(jīng)無明顯壓迫，填塞后局部疼痛反應(yīng)輕，取出后不易再出血，術(shù)后康復(fù)快。也可術(shù)后6～7 d在內(nèi)窺鏡下取出，不會影響?zhàn)つび蟍22]。正因為其具有上述優(yōu)點，藻酸鈣尤其適用于燒傷科創(chuàng)面的換藥。其缺點：填塞時間短，填塞24 h后必須取出，否則會部分溶解致不能完整取出。由于其填塞時間短，故增加了術(shù)后粘連及中鼻甲漂移的風(fēng)險，由于其溶解后變?yōu)槟z物，不具備壓力，故不能單獨用于鼻腔大出血或鼻中隔手術(shù)。

2.4瑞納（Rhino）凝膠快速止血氣囊 Rhino凝膠快速止血材料由兩部分組成，其內(nèi)部是由聚氯乙烯（PVC）氣囊，外部為含有凝血因子的止血纖維（羥甲纖維），是材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)的結(jié)合，同時具有壓迫止血和凝膠止血的雙重作用[23]。使用前先用無菌注射用水濕潤表面的羥甲纖維，形成水凝膠，釋放凝血因子，激活血小板并使血小板凝集，同時氣囊內(nèi)充氣可對創(chuàng)面起到壓迫止血的作用，從而起到生理止血和機(jī)械止血的雙重作用[24]。水凝膠的保濕效果極好，能夠提供創(chuàng)面愈合所需的濕潤環(huán)境，加上表面光滑，抽出時不會損傷創(chuàng)面而導(dǎo)致二次出血。抽取氣囊前應(yīng)先放出其氣囊中的氣體，觀察無再出血跡象時再決定抽出，如經(jīng)觀察術(shù)腔仍有出血，可將氣囊再次充氣，避免了二次填塞損傷鼻腔黏膜及由此導(dǎo)致的患者心理負(fù)擔(dān)加重。常用的瑞納氣囊有單腔單囊、單腔雙囊和雙腔單囊3個型號。單腔單囊適用于鼻中隔和下鼻甲創(chuàng)面的出血，對于嗅裂、下鼻道及鼻竇等隱匿部位的出血止血效果差；單腔雙囊為一個腔內(nèi)含有兩個氣囊，可同時做前后鼻孔填塞，故適用于各種類型的鼻出血，但臨床上也曾出現(xiàn)過對鼻腔大出血患者填塞無效的情況；而雙腔單囊則常用于鼻中隔術(shù)后的填塞。其缺點是可塑性差，對于鼻腔隱匿部位的出血止血效果差，另外氣囊內(nèi)充氣量掌握不好會影響效果，充氣過少達(dá)不到壓迫止血的目的，且容易滑脫；充氣過度則可引起頭痛、鼻部脹痛等類似于紗條類的不良反應(yīng)。

綜上，不同填塞材料具備不同的生物學(xué)特性，耳鼻喉科醫(yī)師在臨床選擇時除應(yīng)考慮不同出血部位、不同出血情況、不同術(shù)腔的填塞要求外，還應(yīng)兼顧哪種填塞材料不良反應(yīng)少、患者耐受性好、并具有抗炎消腫及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Peng Bixian，Chen Lijuan. From the collagen to the gelatin[J]. Sci Technol Gelatin，1994，14（1）：1.

［2］董智.吸收明膠海綿中明膠交聯(lián)度的測定[J].藥物分析雜志，2010，30（3）：511-512.

［3］何平.三種鼻腔填塞物在老年鼻出血患者中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（8）：1522-1523.

［4］王坤，李靜.S-100吸收性止血綾用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔填塞的療效觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2013，4（下）：1804-1805.

［5］羅雪梅，王建中.吸收性止血綾及藻酸鈣聯(lián)合應(yīng)用于功能性內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)術(shù)腔填塞的研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16 （6）：796-797.

［6］覃文格.吸收性止血綾在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10：97-98.

［7］何甫成，陳特銳，崔江，鐘真珍.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔鼻竇填塞材料的對比研究[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2007，21（6）：276-277.

［8］李清明，彭培宏.鼻腔填塞材料的選擇[J].臨床耳鼻喉科雜志，2004，18（8）：508-510.

［9］Jacob A, Faddis B T, Chole RA. MeroGel hyaluronic acid sinonasal implants:osteogenic implications[J].Laryngoscope, 2002,112(1):37-42.

［10］Miller RS, Steward DL, Tami TA, Sillars MJ, Seiden AM, Shete M, Paskowski C, Welqe J. The clinical effects of hyaluronic acid ester nasal dressing (merogel) on instranasal wound healing affter functional endoscopic sinus surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,128:862-869.

［11］許庚，陳公新，文衛(wèi)平，史劍波，李源.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后局部應(yīng)用Merogel對促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化的臨床效果觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(2):95-97.

［12］Zoumalan R, Rizk SS. Hematoma rates in drainless deep-plane face-lift surgery with and without the use of fibrin glue[J]. Arch Facial Plast Sury, 2008,10(2):103-104.

［13］Efthimiou E, Al-Sabah S, Sampalis JS, Christou NV. Fibrin sealant associated with increased body temperature and leukocytosis after laparoscopic gastric bypass [J]. Surg Obes Relat Dis,2010,6(1):46-48.

［14］Vaiman M, Evitar E, Segal S. Effectiveness of secondgeneration fibrin glue in endonasal operations[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2002,126:388-391.

［15］王在霞，陳偉，黃娟.鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者應(yīng)用納吸棉填塞鼻腔的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28（5A）：53-54.

［16］王曼，金海英，葛麗輝，張雅婷，鐘碧，楊學(xué)梅，倪美蘭，趙廣寧.鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用可降解納吸棉止血效果分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2011，22（9）：821-822.

［17］朱立新.鼻腔鼻竇手術(shù)后兩種填塞材料止血方法效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（25）：5218.

［18］黃選兆、汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.200-244.

［19］張巨.碘仿紗條加可膨脹海綿鼻腔術(shù)后填塞臨床效果觀察[J].工企醫(yī)刊，2006，19（6）：44-45.

［20］周兵，崔衛(wèi)新，王丹妮.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇及效果比較[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2004，11（1），59-61.

［21］耿興明.Sorbalgon藻酸鈣敷料對比Merocel膨脹海綿在鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻腔填塞中臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4 （7）：116-117.

［22］杜鵑，孫敬武.鼻內(nèi)鏡術(shù)后兩種鼻腔填塞物材料的應(yīng)用比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1090-1091.

［23］陳少華，邱前輝，陳良嗣，黃宏明.鼻腔內(nèi)窺鏡手術(shù)后填塞材料的臨床應(yīng)用研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（5）：82-83.

［24］周彬，夏祥斌.凝膠止血氣囊在鼻出血中的應(yīng)用價值探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（3）：169-170.

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 022鼻腔填塞是耳鼻喉科治療鼻出血、預(yù)防鼻腔術(shù)后出血及粘連的重要措施之一，鼻腔填塞材料的選擇除考慮出血部位不同和手術(shù)范圍外，還應(yīng)以控制出血、減輕患者痛苦、促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化為原則。本文就目前常用的幾種填塞材料其各自的生物學(xué)特性及使用后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥綜述如下。

收稿日期：（2015-12-14）