杜幸琴+王鴿+王亞丹+等

[摘要] 目的 調(diào)查平頂山地區(qū)產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，為孕產(chǎn)婦的健康提供保障。 方法 選取2012年1月～2013年12月我院婦產(chǎn)科病區(qū)收治的產(chǎn)后出血患者208例，回顧性分析其臨床資料，分析其發(fā)病率、相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素。結(jié)果 平頂山地區(qū)孕產(chǎn)婦術(shù)后出血的發(fā)病率為1.70%，相關(guān)因素是產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、妊娠合并癥、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及圍產(chǎn)期保健（P<0.05）；危險(xiǎn)因素是年齡、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、妊娠合并癥（P<0.05）。 結(jié)論 導(dǎo)致產(chǎn)后出血的因素眾多，應(yīng)積極識(shí)別剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，采取及時(shí)有效的綜合措施，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 平頂山地區(qū)；產(chǎn)后出血；相關(guān)因素；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R714.461 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0043-04

Analysis of related factors of 208 cases of postpartum hemorrhage in pingdingshan area

DU Xingqin WANG Ge WANG Yadan WANG Jinfen QIN Canfeng YANG Ya'nan

Department of Gynecology and Obstetrics， Pingdingshan Maternal and Child Health Center in He'nan Province， Pingdingshan 467000， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors of postpartum hemorrhage in Pingdingshan area and provide protection for maternal health. Methods A total of 208 patients with postpartum hemorrhage treated in the gynecology and obstetrics department of our hospital from January 2012 to December 2013 were selected， of which the clinical data were analyzed retrospectively and the morbidity rate， related factors and risk factors were analyzed. Results The morbidity rate of maternal postoperative hemorrhage in Pingdingshan area was 1.70%. Related factors were the puerperaes age， history of abortion， parity， cesarean section， pregnancy complications， educational level， family economic status and perinatal care （P<0.05）. Risk factors were age， history of abortion， parity， cesarean section and pregnancy complications （P<0.05）. Conclusion There exist various factors leading to postoperative hemorrhage， and therefore the risk factors for hemorrhage after cesarean section should be identified actively and timely and effective comprehensive measures should be taken in order to reduce the occurrence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Pingdingshan area； Postpartum hemorrhage； Related factors； Risk factors

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL，是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。產(chǎn)后出血常發(fā)病急、進(jìn)展快，如果搶救不及時(shí)，可隨時(shí)危及產(chǎn)婦生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血占我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，約占34%，在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)，其引起的死亡率占50%以上。在世界范圍內(nèi)，每年大約有50，0000人死于妊娠，其中有1/4為產(chǎn)后出血所引起[2]。因此，找出和分析影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，以預(yù)防和減少本病的發(fā)生具有重大的臨床意義。本研究選取我院2012年1月～2013年12月期間收治的產(chǎn)后出血患者208例，回顧性分析影響產(chǎn)后出血的相關(guān)原因及危險(xiǎn)因素，便于臨床采取相應(yīng)的防治措施，最大程度減少對(duì)孕產(chǎn)婦健康的損害?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

平頂山市婦幼保健院2012年1月～2013年12月間分娩總數(shù)12 237例。孕產(chǎn)婦分娩年齡19～46歲，平均（28.6±3.2）歲，其中≥35歲1668例，<35歲10 569例；流產(chǎn)次數(shù)0～6次，平均（1.20±0.36）次，其中有流產(chǎn)史者8598例，無(wú)流產(chǎn)史者3639例；產(chǎn)次1～5次，平均（1.30±0.13）次，其中初產(chǎn)婦4088例，經(jīng)產(chǎn)婦8149例；分娩方式：剖宮產(chǎn)3064例，非剖宮產(chǎn)9173例；有妊娠合并癥4036例，無(wú)妊娠合并癥8201例；孕產(chǎn)婦文化程度：高中及以上7068例，高中以下5169例；家庭經(jīng)濟(jì)情況：良好6012例，一般6225例。孕期保健情況：進(jìn)行圍產(chǎn)正規(guī)保健4663例，未行圍產(chǎn)正規(guī)保健7574例。其中產(chǎn)后出血患者208例，發(fā)生產(chǎn)后出血率為1.70%。

1.2 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》產(chǎn)后出血的定義為孕婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量達(dá)到或超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 mL。如經(jīng)保守治療（經(jīng)子宮按摩、鹽水濕敷、使用縮宮素、米索前列醇等）無(wú)效，出血持續(xù)存在，出血量超過1500 mL，甚至出現(xiàn)凝血功能障礙和多器官功能衰竭時(shí)，則為難治性產(chǎn)后出血[3]。產(chǎn)后出血量的計(jì)算方法：產(chǎn)后出血量（mL）=[分娩后濕重（g）-分娩前干重（g）]×1.05[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)行單因素分析，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，找出影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血單因素分析

對(duì)調(diào)查因素進(jìn)行單因素分析，經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)分析，產(chǎn)后出血與產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、妊娠合并癥、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及圍產(chǎn)期保健具有相關(guān)性（P<0.05）。見表1。

2.2 產(chǎn)后出血Logistic回歸分析

對(duì)相關(guān)條件行二分類Logistic回歸分析，因素賦值情況：年齡≥35歲賦值為0，<35歲賦值為1；流產(chǎn)病史：有=0，無(wú)=1；產(chǎn)次：初產(chǎn)婦=0，經(jīng)產(chǎn)婦=1；妊娠合并癥：有=0，無(wú)=1；文化水平：高中及以上者賦值為0，高中以下賦值為1；家庭經(jīng)濟(jì)情況：良好=0，一般=1；孕期保健情況：正規(guī)=0，不正規(guī)=1。年齡、流產(chǎn)病史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、妊娠合并癥為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

產(chǎn)后出血是一種產(chǎn)婦產(chǎn)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于產(chǎn)婦的健康影響巨大。疾病的發(fā)生主要由宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道損傷四個(gè)原因決定，發(fā)病原因可以單獨(dú)存在，也可合并存在、互為因果[5]。導(dǎo)致以上原因的危險(xiǎn)因素較多，通過本次研究，我們認(rèn)為產(chǎn)后出血的影響因素與產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)病史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、妊娠合并癥、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及圍產(chǎn)期保健具有相關(guān)性。

3.1 年齡因素

隨著經(jīng)濟(jì)及社會(huì)生活水平的發(fā)展，人們對(duì)傳統(tǒng)生育觀念的轉(zhuǎn)變、生后壓力的增大以及不孕不育等諸多因素的影響，我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生率正在不斷上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年≥35歲的妊娠婦女約占總?cè)焉锶藬?shù)的13%。但隨著產(chǎn)婦年齡的增大，其骨盆及韌帶退化、生理順應(yīng)性下降、子宮肌纖維的彈力減弱，導(dǎo)致其生殖功能降低，高齡產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)子宮收縮乏力[6]；同時(shí)妊高癥、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥的發(fā)生率也隨之增高[7]；加之高齡產(chǎn)婦往往精神高度緊張，難產(chǎn)時(shí)體力消耗大或選擇剖宮產(chǎn)為生產(chǎn)方式，以上因素均導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加。張啟菊[8]的研究也表明，產(chǎn)后出血的發(fā)生率與年齡有相關(guān)性，其發(fā)生率隨年齡的增加而增高。

3.2 流產(chǎn)史

近年來(lái)隨著環(huán)境的惡化，有害的化學(xué)物質(zhì)（如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射線、噪音及高溫等）對(duì)孕婦的傷害以及年輕女性避孕知識(shí)的缺失，造成自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)的比例不斷增高，流產(chǎn)、清宮和流產(chǎn)藥物的刺激都會(huì)造成子宮內(nèi)膜不同程度的損傷或（和）繼發(fā)感染，導(dǎo)致發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、植入的可能性增加[9]。子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，附著于此處的胎盤不能完全剝離，同時(shí)又不能有效地通過收縮壓迫血竇止血，從而導(dǎo)致前置胎盤出血機(jī)率高、出量大，出血兇險(xiǎn)難以控制。胎盤粘連易使胎盤剝離不全，并降低子宮收縮，引起血竇開放致突然發(fā)生出血，且出血量多。Yang[10]研究證明流產(chǎn)增加產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率，本次研究也表明，流產(chǎn)是導(dǎo)致術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素之一。

3.3 產(chǎn)次

經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率高于初產(chǎn)婦，產(chǎn)次越多，產(chǎn)后出血發(fā)生率越高，其致病原因?yàn)樵挟a(chǎn)次增多導(dǎo)致子宮肌纖維彈性降低，縮復(fù)能力下降，產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮乏力，進(jìn)而發(fā)生產(chǎn)后出血[11]。部分經(jīng)產(chǎn)婦受傳統(tǒng)觀念影響，當(dāng)胎兒性別與預(yù)期不符時(shí)，可產(chǎn)生抑郁焦慮的情緒，使大腦皮層處于抑制狀態(tài)，造成縮宮素分娩減少，導(dǎo)致宮縮乏力而出現(xiàn)產(chǎn)后出血[12]。

3.4 剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)式本身就是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素，原因?yàn)樽訉m肌纖維在剖宮產(chǎn)術(shù)中被切斷，破壞了子宮的完整性，影響子宮收縮[13]；而剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)使用麻醉藥物，也對(duì)子宮收縮產(chǎn)生了抑制的作用；部分剖宮產(chǎn)患者還可因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生切口延裂而形成出血[14]。雖然國(guó)家提倡降低剖宮產(chǎn)率，但部分產(chǎn)婦因?qū)μ弁吹目謶只蚓哂腥焉锖喜Y而選擇剖宮產(chǎn)分娩，均增加了術(shù)后出血的發(fā)生幾率。還有部分患者既往在私人診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或條件、技術(shù)水平較差的縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，與我院再次開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下組織、盆腹腔嚴(yán)重粘連失去正常組織結(jié)構(gòu)，盆腹腔、子宮附件無(wú)法探及，分離過程中出血較多。

3.5 妊娠合并癥

多種妊娠合并癥均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。多胎妊娠和巨大兒可導(dǎo)致子宮纖維過度拉伸，降低了子宮收縮能力，導(dǎo)致宮縮乏力而出現(xiàn)產(chǎn)后出血[15]；羊水過多患者的子宮往往增大，子宮肌細(xì)胞過度牽拉，當(dāng)羊水突然減少時(shí)平滑肌細(xì)胞不能有效收縮，胎兒娩出后可形成產(chǎn)后出血；妊娠合并高血壓可導(dǎo)致子宮小動(dòng)脈變性壞死，子宮肌纖維水腫，從而導(dǎo)致宮縮乏力，嚴(yán)重妊高癥可導(dǎo)致胎盤早剝、DIC等致死性出血的發(fā)生；妊娠合并貧血、血小板減少或凝血功能障礙發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率也明顯增高[16]。

3.6 文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況及圍生期保健

我院處于城郊結(jié)合位置，一部分產(chǎn)婦來(lái)自農(nóng)村，文化程度低，經(jīng)濟(jì)水平低下，圍產(chǎn)保健意識(shí)缺乏，致使部分孕產(chǎn)婦孕期保健知識(shí)不足，只知道和要求超聲檢查了解胎兒有無(wú)畸形的情況，而不接受抽血等其他全方面的孕期檢查。不能進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查導(dǎo)致相當(dāng)部分妊娠合并癥無(wú)法及時(shí)篩查并給予與有效干預(yù)和治療，增加出現(xiàn)產(chǎn)后出血的發(fā)病幾率。

綜上所述，產(chǎn)婦年齡、流產(chǎn)病史、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)、妊娠合并癥、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及圍產(chǎn)期保健均為產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。對(duì)存在高危因素者，要加強(qiáng)重視，積極預(yù)防、產(chǎn)后密切觀察，爭(zhēng)取最大程度減少產(chǎn)后出血的發(fā)生及對(duì)孕產(chǎn)婦的傷害，改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖兵，熊慶. 產(chǎn)后出血診療進(jìn)展[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010， 26（1）：2-4.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：224.

[3] Maternal mortality in 2015：estimates developed by WHO. UNICEEUNFPA，and the World Bank[Z]. Geneva：World Health Organisation，2015.

[4] The World health report 2012：Make every mother and child count[Z]. Geneva：World Health Organisation，2013.

[5] Combs CA，Murphy EL，Laros RK Jr. Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol，2011，77（1）： 77-82.

[6] 單鶯，戴海燕，張薇. 超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后大出血56例療效分析[J]. 中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育，2014， 20（5）：295-296.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2011，44（7）：554-557.

[8] 張啟菊. 產(chǎn)后出血的原因、治療和預(yù)防[J]. 中國(guó)婦幼保健，2013，28（3）：117.

[9] Yu LY，Luo QM，F(xiàn)u XF. Preventing postpartum hemorrhagein the central type ofplacenta previa[J]. Journal of Clinical and Medicine，2013，5（4）：335-336.

[10] Yang XZ. The clinical analysis oflate postpartum hemorrhage caused by placental retention[J]. Maternal and Child Health Care of China，2014，21（5）：627-628.

[11] 張?chǎng)? 四種止血方式治療產(chǎn)后出血的臨床效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（5）：612.

[12] 母曉萍. 髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后難治性大出血的護(hù)理體會(huì)[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，54（9）：56-58.

[13] 張鳳榮. 改良B-Lynch 縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血11例分析[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，24（6）：473-474.

[14] 金雪娥，余凌. 難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012（20）：43-45.

[15] 范萍. 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的觀察和護(hù)理[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，（24）：730-731.

[16] 李蕊. 三種干預(yù)性方式治療難治性產(chǎn)后出血的效果比較[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（10）：1271-1272.

（收稿日期：2015-03-25）