吳群華+黃國(guó)萍+封亞萍+等

[摘要] 目的 研究標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程在腦疝患者搶救中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年1月～ 2014年12月急診搶救的腦疝患者100例作為研究對(duì)象，按照門急診單雙號(hào)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)搶救護(hù)理，試驗(yàn)組則按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程實(shí)施搶救護(hù)理，對(duì)兩組患者干預(yù)后搶救成功率、搶救時(shí)間及搶救后GCS評(píng)分進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組患者干預(yù)后的搶救成功率、搶救時(shí)間及搶救前后GCS評(píng)分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組患者干預(yù)后的搶救成功率顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者的搶救時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程實(shí)施對(duì)腦疝患者的搶救，可以有效提高搶救成功率，縮短搶救時(shí)間，提高患方對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度和改善急救效果，具有重要臨床推廣意義。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化；流程；腦疝；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0144-03

Emergency care applied research standardization processes in hernia patients in an emergency

WU Qunhua1 HUANG Guoping2 FENG Yaping3 YAO Dan1 ZHANG Yulin1 YU Jiaai1 XIAO Yahong1

1.Emergency Department， Hangzhou Xiaoshan Third People's Hospital， Hangzhou 311251， China； 2.Department of Health Cadres， the First Affiliated Hospital to Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310000， China； 3.Nursing Department， the Affiliated Hospital to Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of standardize rescue process in hernia patients with emergency care. Methods A total of 100 cases of hernia patients treated in the hospital from January 2013 to December 2014 were chose for study， and divided into test group and control group according to hospital odd and even numbers each group had 50 cases， control group was treated with routine care， the test group was treated with standardization process in accordance with the implementation of the emergency rescue nursing care， patient satisfaction after the intervention groups success rate， rescue time and GCS score after the rescue were compared. Results The survival rate， rescue time and difference of GCS score in two groups after the intervention and before the rescue were statistically significant（P<0.05）， and the survival rate in test group after the intervention of nursing services satisfaction were significantly higher than that in the control group， the rescue time was significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion Emergency nursing process in accordance with standardized implementation of hernia patients in an emergency， can effectively improve the success rate， shorten the rescue time， increase the rate of side satisfaction with care and aid effectiveness， has important clinical significance.

[Key words] Standardization； Process； Hernia； Application

腦疝是顱腦損傷患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，是源于顱內(nèi)壓的增高導(dǎo)致腦組織通過(guò)某些間隙轉(zhuǎn)移向壓力較低部位的臨床結(jié)果，這種轉(zhuǎn)移會(huì)使患者的神經(jīng)血管受壓從而出現(xiàn)一系列的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，外傷性顱腦損傷發(fā)生腦疝并發(fā)癥的比率高達(dá)70%，且病死率極高[2]，嚴(yán)重的顱腦損傷包括硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，一般成人幕上血腫大于20 cm起，幕下血腫大于10 mL，即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀，誘發(fā)腦疝形成，幕上血腫大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙、意識(shí)障礙和瞳孔改變。幕下血腫者直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早出現(xiàn)呼吸暫停。腦內(nèi)血腫以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，當(dāng)血腫累及重要的腦功能區(qū)時(shí)，可以出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等癥狀，直接危及患者生命。如果對(duì)腦疝實(shí)施早期的合理迅速搶救，則腦疝是可逆的[3]，腦疝的搶救關(guān)鍵在于迅速采取措施降低患者的顱內(nèi)壓以及積極對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防[4]。制訂并依照合理的搶救流程，準(zhǔn)確、快速、有序地實(shí)施急救護(hù)理的各項(xiàng)步驟，盡可能地有效利用寶貴的搶救時(shí)間，在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效救治，是獲得搶救成功的基石[5]。具備手術(shù)指征時(shí)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程的實(shí)施，在最短的時(shí)間內(nèi)做好手術(shù)前準(zhǔn)備，解除腦疝部位腦組織的壓迫，減輕局部腦組織水腫，保護(hù)正常腦組織的功能，對(duì)于提高術(shù)后患者的生存率和生活質(zhì)量具有明顯的臨床價(jià)值。為對(duì)腦疝患者實(shí)施有效搶救，挽救患者的生命，自2013年1月起我們根據(jù)操作性強(qiáng)、責(zé)任明晰、高效優(yōu)質(zhì)的原則，將腦疝搶救護(hù)理常規(guī)與醫(yī)療搶救流程進(jìn)行有機(jī)融合，制訂出標(biāo)準(zhǔn)化的腦疝急救護(hù)理流程，并在護(hù)理實(shí)踐中加以落實(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～ 2014年12月收治急診搶救室的腦疝患者100例做為研究對(duì)象，所有入選患者均符合腦疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男69例，女31例；年齡11～77歲，平均（39.51±10.69）歲；外傷性顱腦損傷62例，顱內(nèi)疾病10例，腦血管意外28例。接診時(shí)一側(cè)瞳孔散大者33例，雙側(cè)瞳孔散大者67例；GCS評(píng)分為3分者49例，GCS評(píng)分為8分者37例，GCS評(píng)分為12分者14例。所有入選對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，兩組患者在性別、GCS評(píng)分、年齡、原發(fā)疾病等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)急救護(hù)理方式進(jìn)行常規(guī)搶救護(hù)理，包括為正確的體位放置、保持呼吸道通暢、迅速建立靜脈通道、影像學(xué)檢查和專科會(huì)診處置，密切監(jiān)控患者生命體征、吸氧及氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程實(shí)施搶救護(hù)理。根據(jù)醫(yī)療搶救流程，我們制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的腦疝護(hù)理急救流程，具體如下：①做好急救準(zhǔn)備 120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接診患者后，院前急救護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情對(duì)配合醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施有效的急救措施，包括開(kāi)放通氣道、建立靜脈通道、遵醫(yī)囑使用藥物等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，120院前醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將病情基本信息通知急診科，急診科護(hù)士應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，包括各類急救設(shè)備、儀器和可能用到的急救藥品，通知神經(jīng)內(nèi)、外專科醫(yī)生提前到達(dá)急診室，確?；颊咴谶M(jìn)入院內(nèi)救治的第一時(shí)間能得到緊急救治。②合理評(píng)估患者病情 接診護(hù)士迅速對(duì)患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、疾病的嚴(yán)重程度及合作程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別腦疝的先驅(qū)癥狀，配合醫(yī)生快速進(jìn)行體格檢查，尤其是多發(fā)傷患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的傷情，避免遺漏其他部位的損傷。每15分鐘進(jìn)行GCS評(píng)分，凡評(píng)分在7分以下時(shí)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備，深昏迷患者在氣管插管前應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸，保持腦組織的氧供，維護(hù)重要臟器的生理功能，減少并發(fā)癥。護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程迅速備齊搶救所需的藥品和器械，及時(shí)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。向患者家屬做好解釋，協(xié)助患者臥于正確體位，實(shí)施安全護(hù)理。見(jiàn)圖1。③根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理流程明確分工 a急救護(hù)理組組長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)急救護(hù)理工作的安排與調(diào)配，協(xié)助醫(yī)生在第一時(shí)間對(duì)患者實(shí)施急救；b靜脈、氣道管理護(hù)士：建立起2處?kù)o脈通道，遵醫(yī)囑正確及時(shí)實(shí)施給藥，如脫水、降顱壓藥物，高效優(yōu)質(zhì)地完成配血、導(dǎo)尿、皮試、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。必要時(shí)配合醫(yī)生在床邊進(jìn)行血腫穿刺急救排血[6]，及時(shí)吸凈患者的嘔吐物、分泌物，存在呼吸功能障礙者給予氣管插管或氣管切開(kāi)，確保呼吸道的通暢，正確實(shí)施給氧護(hù)理；c監(jiān)護(hù)護(hù)士：準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)設(shè)備，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)腦疝患者的生命體征、瞳孔、神志、肢體活動(dòng)等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。心跳呼吸驟停患者，立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。

圖1 術(shù)前準(zhǔn)備工作流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 搶救成功率的評(píng)價(jià)指標(biāo) 腦疝患者經(jīng)過(guò)搶救，生命體征趨于穩(wěn)定者即為成功，反之病情惡化甚至死亡即為不成功。

1.3.2搶救時(shí)間的評(píng)價(jià) 記錄搶救流程的開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間，計(jì)算搶救所用時(shí)間，具體到分鐘。

1.3.3 急救效果 采用格拉斯昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)價(jià)急救效果，包括睜眼反應(yīng)評(píng)分：自發(fā)睜眼4分，語(yǔ)言吩咐睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，無(wú)睜眼1分；語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分：言語(yǔ)錯(cuò)亂4分，只能說(shuō)出單詞3分，只能發(fā)音2分，無(wú)發(fā)音1分；肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分：按吩咐動(dòng)作6分，對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5分，對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4分，異常屈曲（去皮層狀態(tài)）3分，異常伸展（去腦狀態(tài)）2分，無(wú)反應(yīng)1分；各項(xiàng)得分項(xiàng)總和為GCS評(píng)分，本研究采用急救處理后與急救處理前GCS評(píng)分的差值（GCS后-GCS前）作為評(píng)價(jià)急救效果的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件處理，兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救時(shí)間及搶救成功率比較

試驗(yàn)組患者的搶救成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者的搶救時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者搶救時(shí)間及搶救成功率比較

注：兩組患者搶救成功率比較，χ2=15.557

2.2 兩組患者急救前后GCS評(píng)分比較

兩組患者急救前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），急救后試驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急救后與急救前GCS評(píng)分差值（GCS后-GCS前）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GCS評(píng)分比較（x±s，分）

3 討論

腦疝是顱腦外傷患者死亡的最重要病因之一，是顱內(nèi)壓增高引起的一種危急狀態(tài)和瀕危表現(xiàn)，但卻是可逆的繼發(fā)性病變，由于血腫直接壓迫腦組織，常引起局部腦功能障礙的占位性病變癥狀和體征以及顱內(nèi)壓升高的病理生理改變，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理可在很大程度上改善預(yù)后。及時(shí)、有效的急救護(hù)理措施是提高搶救成功率的關(guān)鍵[7]。根據(jù)現(xiàn)代管理理論，在醫(yī)院管理中，應(yīng)圍繞患者的具體需求來(lái)設(shè)計(jì)合理的流程，通過(guò)流程的有效運(yùn)作滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求[8]。我們認(rèn)為，本研究按照標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理急救流程對(duì)腦疝患者實(shí)施搶救，效果滿意，這主要是基于標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理流程在搶救工作中所發(fā)揮的作用。

護(hù)理流程化管理是指以患者的具體需要為導(dǎo)向、以滿足患者的各項(xiàng)要求為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程實(shí)施流程化控制的管理方式，有利于護(hù)理工作者根據(jù)患者的具體動(dòng)態(tài)病情實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[9]。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的搶救護(hù)理流程，可為臨床護(hù)理工作者的搶救工作提供專業(yè)指導(dǎo)，使參加搶救的護(hù)理人員能明確職責(zé)，保證對(duì)患者實(shí)施連貫性急救治療措施[10]，縮短患者在急診的處置時(shí)間，為患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療提早了時(shí)間，從而提高搶救成功率，減少后遺癥，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。在腦疝患者的搶救過(guò)程中，護(hù)理人員的護(hù)理任務(wù)復(fù)雜而繁瑣，制訂合理、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有序的搶救流程，避免搶救時(shí)出現(xiàn)手忙腳亂、顧此失彼的現(xiàn)象，防范醫(yī)患糾紛發(fā)生。本研究通過(guò)腦疝患者的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程對(duì)于急救的過(guò)程進(jìn)行明確的規(guī)范，利用標(biāo)準(zhǔn)化的流程使搶救過(guò)程中各項(xiàng)護(hù)理工作的各個(gè)工作環(huán)節(jié)和內(nèi)容均有具體規(guī)范可遵照?qǐng)?zhí)行，護(hù)理人員和醫(yī)師分工明確而又緊密配合，保證在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施手術(shù)或介入治療[11]。按照急救護(hù)理流程，護(hù)理人員避免操作的無(wú)序與重復(fù)狀態(tài)，減少了對(duì)細(xì)節(jié)問(wèn)題的疏漏，操作過(guò)程更加嚴(yán)謹(jǐn)合理，從而有效提高搶救成功率。

敏捷的應(yīng)急處置能力以及嫻熟的急救操作技術(shù)是提高搶救成功率的根本保證[12]。而科學(xué)合理的搶救流程的構(gòu)建以及實(shí)施使搶救護(hù)理程序化，有助于提高護(hù)理工作效率[13]，因而成為提高成功搶救率的關(guān)鍵[14]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程的實(shí)施，改變了以往護(hù)士被動(dòng)等待，機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象，護(hù)理人員以急救流程為依據(jù)，可以積極實(shí)施主動(dòng)搶救，按照最優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)，將搶救過(guò)程中所涉及的各類急救操作進(jìn)行科學(xué)排序與合理組合，分工明確的護(hù)理人員可以同時(shí)落實(shí)多種急救措施[15]，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者病情的早評(píng)估、早判斷和及時(shí)搶救，減少重復(fù)作業(yè)的時(shí)間浪費(fèi)，減少不必要的等待時(shí)間，從而有效地提高了搶救速度，縮短整個(gè)搶救時(shí)間。

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程的應(yīng)用，有利于護(hù)士更好地利用規(guī)范流程指導(dǎo)搶救工作，通過(guò)對(duì)急救流程的直觀印象，將流程從理論上升為實(shí)踐操作的指導(dǎo)手段，使搶救護(hù)理過(guò)程中的諸多細(xì)節(jié)與內(nèi)容實(shí)現(xiàn)了環(huán)環(huán)相扣。

綜上所述，按照標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理急救流程實(shí)施對(duì)腦疝患者的搶救工作，能夠提高搶救成功率，有效縮短搶救時(shí)間，改善了急救效果，具有重要臨床推廣意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃雪梅，王菊廷，彭先美. 護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷致腦疝患者康復(fù)的效果研究[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010， 26（7A）：31.

[2] 王正梅，李金芳，朱霞，等. 心理干預(yù)對(duì)腦外傷后腦疝患者家屬負(fù)性情緒的影響[J]. 中華現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志，2013，19（23）：2781-2783.

[3] 張覓. 1例顱內(nèi)腫瘤致腦疝的搶救護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2013，11（7A）：1820.

[4] 何伋. 腦科癥狀學(xué)[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社：2010：366-451.

[5] 陳敏，李小峰. 搶救流程管理在重度顱腦損傷患者搶救中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2012，26（13）：1224-1225.

[6] 王芳. 改進(jìn)性措施治療特重型顱腦損傷合并腦疝48例臨床護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2012，18（11）：4-6.

[7] 張夢(mèng). 癲癇患者顱內(nèi)電極植入術(shù)后多次腦疝的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（4）：16-17.

[8] 李小峰，趙菁，向清平，等. 標(biāo)準(zhǔn)化的危重患者搶救流程在護(hù)師及以下人員中的應(yīng)用效果研究[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（24B）：28-30.

[9] 陳磊，李小峰. 標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程在新生兒窒息中的應(yīng)用效果研究[J]. 護(hù)理管理雜志，2013，13（12）：851-852.

[10] 秦玉霞，安穎，蔡國(guó)梅. 臨床護(hù)理路徑在維持性血液透析患者護(hù)理中的應(yīng)用與效果[J]. 護(hù)理管理雜志，2012，12（1）：54-55.

[11] 陳美秀. 醫(yī)護(hù)主動(dòng)配合在急危重患者搶救中的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（3）：100-101.

[12] 王學(xué)慶，秦秀芳，董金彥. 完善急診就診護(hù)理流程與分診標(biāo)準(zhǔn)全面提升分診質(zhì)每[J]. 全科護(hù)理，2011，9（11B）：2080-2981.

[13] 陳敏，李小峰. 創(chuàng)傷性休克患者的標(biāo)準(zhǔn)化搶救護(hù)理流程[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（18）：37-38.

[14] 裔雅萍，徐宇紅，韓惠芳. 急救護(hù)理流程再造在急診搶救中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2012，26（9B）：2484-2485.

[15] 程寶珍，張小紅，牛娟. 急診全程優(yōu)化護(hù)理在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（5）：9-11.

（收稿日期：2014-08-25）